2023年年第二季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析

201*年第二季度醫(yī)療安全(不良)事件總結(jié)分析201*年其次季度醫(yī)療安全(不良)大事總結(jié)分析

201*年其次季度醫(yī)療安全（不良)大事總結(jié)分析

醫(yī)療安全（不良）大事與隱患缺陷報告是發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)進展和愛護患者利益的重要措施。其次季度醫(yī)務(wù)科連續(xù)推行鼓舞不良大事呈報，無責(zé)呈報機制，通過對醫(yī)療安全（不良）大事相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對相關(guān)表格的修訂等措施鼓舞醫(yī)師主動上報。削減或者杜絕瞞報不良大事現(xiàn)象發(fā)覺。

一、其次季度醫(yī)療安全（不良）大事上報狀況統(tǒng)計如下：科室不良大事大事發(fā)生對病人事后實行科室持續(xù)改良例數(shù)類別/級別家的影響措施措施婦產(chǎn)科非預(yù)期事剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀馬上會診，復(fù)查B嚴密觀看產(chǎn)程，避開宮2件、醫(yī)療處胱后血腫致血超，輸血，抗感染，口開全后進展剖宮產(chǎn)大事尿、貧血，延長動態(tài)觀看血腫變手術(shù)。Ⅱ級患者住院時間，化，血球計數(shù)，血增加患者病痛及壓，尿量等變化經(jīng)濟負擔(dān)非預(yù)期事腰椎椎管內(nèi)感進展相關(guān)檢查，請麻醉操作過程中嚴格件、醫(yī)療處染，增加患者病會診，轉(zhuǎn)外二科局執(zhí)行無菌操作，完畢后大事痛，延長住院時部減壓引流治療準時拔出麻醉管，交代Ⅱ級間。患者局部保持通風(fēng)，留意個人衛(wèi)生。外一科醫(yī)療處靜脈切開取出血馬上實行對癥治拔出留針后應(yīng)認真2大事、Ⅲ級栓，給患者造成療，靜脈切開去除檢查，留針是否完輕度損害。靜脈血栓，治愈出整，并讓患者及家屬確院認。管路大事、導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)馬上更換導(dǎo)尿管后加強對留導(dǎo)尿管等Ⅲ級致患者膀胱區(qū)疼導(dǎo)尿管通暢，膀胱特別病人的巡察次數(shù)，痛區(qū)脹痛緩解準時發(fā)覺并處理病情變化。手麻科麻醉大事、未造成損害，但馬上預(yù)備氣管插管加強科室人員對麻醉2Ⅳ級存在潛在的危急的相關(guān)器械。術(shù)前、術(shù)中患者的評估麻醉大事、未造成損害，但馬上預(yù)備吸痰管及監(jiān)測學(xué)問的培訓(xùn)。Ⅳ級存在潛在的風(fēng)險急診科醫(yī)療處目前未造成損害馬上停頓X線檢查加強科室工作人員責(zé)3大事、Ⅳ級任心，應(yīng)具體詢問患者病史，以防造成無法挽回的錯誤。醫(yī)療設(shè)備因停電未能準時馬上報告醫(yī)院后仔細貫徹落實醫(yī)院“停大事、Ⅳ級檢查，耽擱患者勤，啟動停電應(yīng)急電”等突發(fā)大事的應(yīng)急診治時間預(yù)案，向患者及家方案，做好應(yīng)對措施。屬解釋，盡早安排檢查醫(yī)療處漏診，延誤患者賜予免費復(fù)查X加強對病人嚴格查體，大事、Ⅲ級診治片。防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療損害

內(nèi)二科知情同意大事、Ⅳ級隨時向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和理解知情同意無損害，但侵害準時向患者交代病大事、Ⅳ級了患者對病情的情，取的患者理解知情權(quán)和同意，重新簽知情同意書醫(yī)療處未造成損害由上級醫(yī)師指導(dǎo)，大事、Ⅳ級重新進展查體，重新書寫病歷外二科醫(yī)療處患者消失并發(fā)癥賜予全力搶救，并大事、患者搶救無效死亡。向患者及家屬交代不滿大事、病情變化的緣由。醫(yī)療溝通大事Ⅰ級非預(yù)期大事Ⅳ級手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)未造成損害無損害仔細學(xué)習(xí)并落實知情告知制度3仔細學(xué)習(xí)落實知情告知制度加強專業(yè)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平加強科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，仔細做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)中嚴格仔細操作，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥。總結(jié)閱歷教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的消失。完善術(shù)前預(yù)備，選擇適宜手術(shù)時機，合理選擇抗菌藥物，加強植入物、手術(shù)環(huán)境消毒加強科室人員責(zé)任心，改善效勞態(tài)度，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的嫻熟性。2兒科患者不滿大事、Ⅳ級檢驗科標(biāo)本喪失大事、Ⅲ級耽擱患者檢查馬上為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院有護士長及科主任親自向患者交代病情，病因，請外科會診，請醫(yī)院主管醫(yī)患溝通副院進步行調(diào)整，處理，為患者更換主管醫(yī)生。退還病人檢驗費用仔細落實查對制度，加強責(zé)任心，杜絕此類大事發(fā)生。馬上整改提高每一位職工的責(zé)任心。11放射科公共設(shè)施CT室大門未關(guān)嚴大事、Ⅲ級致使候診區(qū)病人受到輻射患者不滿未造成損害大事、Ⅳ級感染科患者不滿有加重病情的潛大事、Ⅳ級在損害2安撫患者心情，做加強科室人員治理，改好解釋工作善效勞態(tài)度給患者賠禮，急事加強責(zé)任心，改善效勞處理病情變化態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平

其他大事Ⅳ級未造成損害馬上整改科室人員仔細學(xué)習(xí)并落實病歷書寫及醫(yī)療文件治理制度加強責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)技術(shù)水平3醫(yī)療處未造成明顯損害大事、Ⅳ級功能科醫(yī)療處未造成損害大事、Ⅳ級醫(yī)療處漏診，耽擱患者大事、Ⅲ級病情醫(yī)療處未造成明顯傷大事、Ⅳ級害，但是供應(yīng)了錯誤數(shù)據(jù)，影響了診斷?？谇豢浦橥馇趾颊咧榇笫隆ⅱ艏墮?quán)，未造成損害馬上整改馬上重新審核，重加強科室人員的責(zé)任新發(fā)放正確報告單心，仔細執(zhí)行核心制度請高年資醫(yī)師復(fù)查加強年輕醫(yī)生專業(yè)培該患者，出具正確訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平報告單馬上復(fù)查，重新出加強科室人員責(zé)任心，具正確報告單杜絕此類大事的發(fā)生加強知情告知制度的落實，加強醫(yī)療技術(shù)及安全的治理。其他大事、喪失患者病歷，給患者賠禮，自己加強醫(yī)生責(zé)任心教育，Ⅳ級無法了解既往診給患者買病歷本，治狀況記錄當(dāng)前治療狀況其他大事、未造成明顯損害馬上重新書寫病歷加強科室人員責(zé)任心Ⅳ級補簽知情同意書

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）大事緣由分析：

其次季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良大事27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會爭論后認為存在以下問題:

一未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知大事是，是典型的違反知情告知制度；2，感染科的其他大事是未落實好病歷書寫及醫(yī)療文件治理制度造成的。

二效勞態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿足大事，均能發(fā)覺局部醫(yī)務(wù)工效勞態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者效勞思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三醫(yī)護人員責(zé)任心不強。特殊是檢驗科的標(biāo)本喪失大事，放射科的公共設(shè)施大事、急診科的醫(yī)療處大事等從中發(fā)覺醫(yī)護人員責(zé)任心不強，工作不仔細負責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避開的不良大事。

四醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。功能科的醫(yī)療處大事，內(nèi)二科的醫(yī)療處大事局部是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期大事、外二科非預(yù)期大事、醫(yī)療處大事再次提現(xiàn)了對術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估缺乏，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的閱歷缺乏。上述大事說明醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平需進一步提高，特殊是加強危險重癥的學(xué)習(xí)。

針對上述問題，實行以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實行科主任負責(zé)制：如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準與治理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、掌握醫(yī)療風(fēng)險，準時發(fā)覺醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。對年齡較大的，特殊是重病人，術(shù)前評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、精確，

準時和患者及其家屬溝通，對可能消失的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對預(yù)備。

二、對一些疑難病例，應(yīng)準時組織爭論、會診，避開造成診療過程的被動對并發(fā)癥較多的病人，入院評估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、精確，準時和患者及其家屬溝通，準時發(fā)覺可能的隱患，對此要做到心中有數(shù)，并想好對策，不至于等到意外消失時而手足無措。一些必要的幫助檢查應(yīng)盡快落實，以免造成診療過程的被動。

三、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氣氛，為上二級醫(yī)院奠定扎實的根底。

四、加強醫(yī)患溝通，使病人對疾病的診斷、治療、預(yù)后有也許的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦消失效果不好，就會導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，誠懇守信?！叭娜鉃椴∪诵凇辈皇且痪淇赵挘獞{良心做事。

五、實行手術(shù)分級治理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前爭論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參與。圍手術(shù)期治理措施到位

201*年7月6日

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201*年其次季度醫(yī)療安全（不良)大事總結(jié)分析

醫(yī)療安全（不良）大事與隱患缺陷報告是發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)進展和愛護患者利益的重要措施。其次季度醫(yī)務(wù)科連續(xù)推行鼓舞不良大事呈報，無責(zé)呈報機制，通過對醫(yī)療安全（不良）大事相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對相關(guān)表格的修訂等措施鼓舞醫(yī)師主動上報。削減或者杜絕瞞報不良大事現(xiàn)象發(fā)覺。

一、其次季度醫(yī)療安全（不良）大事上報狀況統(tǒng)計如下：科室不良大事大事發(fā)生對病人事后實行科室持續(xù)改良例數(shù)類別/級別家的影響措施措施婦產(chǎn)科非預(yù)期事剖宮產(chǎn)術(shù)后，膀馬上會診，復(fù)查B嚴密觀看產(chǎn)程，避開宮2件、醫(yī)療處胱后血腫致血超，輸血，抗感染，口開全后進展剖宮產(chǎn)大事尿、貧血，延長動態(tài)觀看血腫變手術(shù)。Ⅱ級患者住院時間，化，血球計數(shù)，血增加患者病痛及壓，尿量等變化經(jīng)濟負擔(dān)非預(yù)期事腰椎椎管內(nèi)感進展相關(guān)檢查，請麻醉操作過程中嚴格件、醫(yī)療處染，增加患者病會診，轉(zhuǎn)外二科局執(zhí)行無菌操作，完畢后大事痛，延長住院時部減壓引流治療準時拔出麻醉管，交代Ⅱ級間。患者局部保持通風(fēng)，留意個人衛(wèi)生。外一科醫(yī)療處靜脈切開取出血馬上實行對癥治拔出留針后應(yīng)認真2大事、Ⅲ級栓，給患者造成療，靜脈切開去除檢查，留針是否完輕度損害。靜脈血栓，治愈出整，并讓患者及家屬確院認。管路大事、導(dǎo)尿管堵塞，導(dǎo)馬上更換導(dǎo)尿管后加強對留導(dǎo)尿管等Ⅲ級致患者膀胱區(qū)疼導(dǎo)尿管通暢，膀胱特別病人的巡察次數(shù)，痛區(qū)脹痛緩解準時發(fā)覺并處理病情變化。手麻科麻醉大事、未造成損害，但馬上預(yù)備氣管插管加強科室人員對麻醉2Ⅳ級存在潛在的危急的相關(guān)器械。術(shù)前、術(shù)中患者的評估麻醉大事、未造成損害，但馬上預(yù)備吸痰管及監(jiān)測學(xué)問的培訓(xùn)。Ⅳ級存在潛在的風(fēng)險急診科醫(yī)療處目前未造成損害馬上停頓X線檢查加強科室工作人員責(zé)3大事、Ⅳ級任心，應(yīng)具體詢問患者病史，以防造成無法挽回的錯誤。醫(yī)療設(shè)備因停電未能準時馬上報告醫(yī)院后仔細貫徹落實醫(yī)院“停大事、Ⅳ級檢查，耽擱患者勤，啟動停電應(yīng)急電”等突發(fā)大事的應(yīng)急診治時間預(yù)案，向患者及家方案，做好應(yīng)對措施。屬解釋，盡早安排檢查醫(yī)療處漏診，延誤患者賜予免費復(fù)查X加強對病人嚴格查體，大事、Ⅲ級診治片。防止漏診，給患者造成不必要的醫(yī)療損害

內(nèi)二科知情同意大事、Ⅳ級隨時向患者及家屬交代病情，取得患者及家屬的信任和理解知情同意無損害，但侵害準時向患者交代病大事、Ⅳ級了患者對病情的情，取的患者理解知情權(quán)和同意，重新簽知情同意書醫(yī)療處未造成損害由上級醫(yī)師指導(dǎo)，大事、Ⅳ級重新進展查體，重新書寫病歷外二科醫(yī)療處患者消失并發(fā)癥賜予全力搶救，并大事、患者搶救無效死亡。向患者及家屬交代不滿大事、病情變化的緣由。醫(yī)療溝通大事Ⅰ級非預(yù)期大事Ⅳ級手術(shù)切口清創(chuàng)、二期縫合，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)未造成損害無損害仔細學(xué)習(xí)并落實知情告知制度3仔細學(xué)習(xí)落實知情告知制度加強專業(yè)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技術(shù)水平加強科室人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，仔細做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估，術(shù)中嚴格仔細操作，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥。總結(jié)閱歷教訓(xùn)，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的消失。完善術(shù)前預(yù)備，選擇適宜手術(shù)時機，合理選擇抗菌藥物，加強植入物、手術(shù)環(huán)境消毒加強科室人員責(zé)任心，改善效勞態(tài)度，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及技術(shù)操作的嫻熟性。2兒科患者不滿大事、Ⅳ級檢驗科標(biāo)本喪失大事、Ⅲ級耽擱患者檢查馬上為患者做了相應(yīng)了處理，切口清創(chuàng)，換藥，二期縫合，治愈出院有護士長及科主任親自向患者交代病情，病因，請外科會診，請醫(yī)院主管醫(yī)患溝通副院進步行調(diào)整，處理，為患者更換主管醫(yī)生。退還病人檢驗費用仔細落實查對制度，加強責(zé)任心，杜絕此類大事發(fā)生。馬上整改提高每一位職工的責(zé)任心。11放射科公共設(shè)施CT室大門未關(guān)嚴大事、Ⅲ級致使候診區(qū)病人受到輻射患者不滿未造成損害大事、Ⅳ級感染科患者不滿有加重病情的潛大事、Ⅳ級在損害2安撫患者心情，做加強科室人員治理，改好解釋工作善效勞態(tài)度給患者賠禮，急事加強責(zé)任心，改善效勞處理病情變化態(tài)度，提高業(yè)務(wù)水平

其他大事Ⅳ級未造成損害馬上整改科室人員仔細學(xué)習(xí)并落實病歷書寫及醫(yī)療文件治理制度加強責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)技術(shù)水平3醫(yī)療處未造成明顯損害大事、Ⅳ級功能科醫(yī)療處未造成損害大事、Ⅳ級醫(yī)療處漏診，耽擱患者大事、Ⅲ級病情醫(yī)療處未造成明顯傷大事、Ⅳ級害，但是供應(yīng)了錯誤數(shù)據(jù)，影響了診斷。口腔科知情同意侵害患者知情大事、Ⅳ級權(quán)，未造成損害馬上整改馬上重新審核，重加強科室人員的責(zé)任新發(fā)放正確報告單心，仔細執(zhí)行核心制度請高年資醫(yī)師復(fù)查加強年輕醫(yī)生專業(yè)培該患者，出具正確訓(xùn)，逐步提高業(yè)務(wù)水平報告單馬上復(fù)查，重新出加強科室人員責(zé)任心，具正確報告單杜絕此類大事的發(fā)生加強知情告知制度的落實，加強醫(yī)療技術(shù)及安全的治理。其他大事、喪失患者病歷，給患者賠禮，自己加強醫(yī)生責(zé)任心教育，Ⅳ級無法了解既往診給患者買病歷本，治狀況記錄當(dāng)前治療狀況其他大事、未造成明顯損害馬上重新書寫病歷加強科室人員責(zé)任心Ⅳ級補簽知情同意書

二、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）大事緣由分析：

其次季度我院醫(yī)醫(yī)務(wù)科共接到醫(yī)療不良大事27起，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量治理委員會爭論后認為存在以下問題:

一未能嚴格執(zhí)行十四項核心制度。例如：1.內(nèi)二科、口腔科的知情告知大事是，是典型的違反知情告知制度；2，感染科的其他大事是未落實好病歷書寫及醫(yī)療文件治理制度造成的。

二效勞態(tài)度不好。例如放射科、感染科、兒科的患者不滿足大事，均能發(fā)覺局部醫(yī)務(wù)工效勞態(tài)度差，醫(yī)生沒有樹立良好的為患者效勞思想，未能做到病人隨叫隨到，未能急病人所急、想病人所想。

三醫(yī)護人員責(zé)任心不強。特殊是檢驗科的標(biāo)本喪失大事，放射科的公共設(shè)施大事、急診科的醫(yī)療處大事等從中發(fā)覺醫(yī)護人員責(zé)任心不強，工作不仔細負責(zé)，導(dǎo)致了一些原可避開的不良大事。

四醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平有待進一步提高。功能科的醫(yī)療處大事，內(nèi)二科的醫(yī)療處大事局部是由于年輕醫(yī)師技術(shù)不過硬導(dǎo)致。婦產(chǎn)科的非預(yù)期大事、外二科非預(yù)期大事、醫(yī)療處大事再次提現(xiàn)了對術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估缺乏，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的閱歷缺乏。上述大事說明醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平需進一步提高，特殊是加強危險重癥的學(xué)習(xí)。

針對上述問題，實行以下整改措施：

一、嚴格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，實行科主任負責(zé)制：如首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例爭論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前爭論制度、死亡病例爭論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫根本標(biāo)準與治理制度