最強(qiáng)紛 腹腔鏡IV膽管癌報(bào)告

ERAS在腹腔鏡下肝門膽管癌（BismuthIV型）根治性切除術(shù)的應(yīng)用111/12/2022目錄病例介紹1ERAS實(shí)施策略2ERAS術(shù)前準(zhǔn)備3ERAS術(shù)中操作4ERAS術(shù)后管理5ERAS效果評(píng)估6患者基本情況請(qǐng)列出有診斷鑒別和具有診療意義的陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查患者信息姓名：周**性別：男年齡：69歲體重：60

Kg身高：1.65cmBMI：22Kg/m2病歷號(hào)：1116380床位號(hào)：37主訴皮膚、鞏膜黃染半月余現(xiàn)病史及既往史上腹部飽脹不適半月余，既往體健體格檢查皮膚鞏膜重度黃染專科檢查腹軟，右上腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張輔助檢查上腹部平掃+增強(qiáng)及核磁共振：肝門膽管癌；TBIL771.9umol/LDBIL

473umol/LIBIL

298umol/LALT165IU/LAST119/LCA199＞1000U/ml；影像資料核磁共振三維成像膽管癌Bismuth分型術(shù)前處理入院后立即予以左右肝管分別置管引流（PTCD）減黃（術(shù)前膽紅素＞200umol/L,且有較大范圍肝切術(shù)需行膽道引流[1]）[1]膽管癌的診斷與治療-外科專家共識(shí)；臨床肝膽病雜志；2015，31（1）：12-16術(shù)前評(píng)估術(shù)前診斷、手術(shù)方案與術(shù)式術(shù)前診斷肝門部膽管癌BismuthIV；梗阻性黃疸；肝功能異常手術(shù)目的肝門膽管癌根治手術(shù)目標(biāo)腫瘤R0切除術(shù)式名稱腹腔鏡下肝門膽管癌根治術(shù)擬定手術(shù)治療方案清除8、12、13淋巴結(jié)→裸化、顯露肝固有動(dòng)脈→左、右肝動(dòng)脈、門靜脈主干→門靜脈左右支→切斷左肝動(dòng)脈、門靜脈左支及右肝管→切除左半肝及尾狀葉→膽腸吻合；ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛STEP1STEP2STEP3麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管及鼻胃管放置體液管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS應(yīng)用實(shí)施評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分3分-術(shù)前需營(yíng)養(yǎng)支持｛腹部大手術(shù)（2分）一周飲食較從前減少25%-50%（1分）｝；具體方案：按30kcal/kg·d計(jì)算，具體口服約500kcal，腸外營(yíng)養(yǎng)約1300kcal無(wú)心肺等相關(guān)疾病術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓(xùn)告知患者手術(shù)相關(guān)事宜及術(shù)前準(zhǔn)備、消除患者焦慮，告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前優(yōu)化患者身體狀況適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，減黃及護(hù)肝術(shù)前腸道準(zhǔn)備無(wú)術(shù)前禁食和碳水化合物服用口服5%葡萄糖250ml（術(shù)前2h）術(shù)前術(shù)中術(shù)后抗焦慮用藥未使用抗血栓治療無(wú)心血管病史，不必抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療術(shù)前30分鐘、術(shù)中3小時(shí)加用一次抗生素預(yù)防性鎮(zhèn)痛NSAIDS術(shù)前術(shù)中術(shù)后麻醉方式全麻（短效鎮(zhèn)痛、阿片類）體溫控制提高室內(nèi)溫度，加溫輸液(不低于36℃）引流管及鼻胃管放置腹腔引流管2根、胃管一根體液管理控制輸液速度，維持體液平衡，保持組織細(xì)胞供氧術(shù)中預(yù)防鎮(zhèn)痛羅哌卡因100mg其他低中心靜脈壓，維持血壓正常切口及術(shù)式：腹腔鏡下腹腔鏡下肝門膽管癌（BismuthIV型）根治性切除術(shù)術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)中冰凍病理診斷：“右肝管遠(yuǎn)端”及“膽總管邊緣”未見(jiàn)腫瘤侵犯；術(shù)后病理手術(shù)時(shí)長(zhǎng)420分鐘術(shù)中出血量：500ml術(shù)后病理結(jié)果：“肝門膽管癌”中分化腺癌并膽管上皮內(nèi)瘤變，標(biāo)本區(qū)域淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/15）圍術(shù)期疼痛管理方案術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛泵+NSAIDS鎮(zhèn)痛藥物用法用量及療程凱紛100mg+NaclivBID×5d其他避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)前術(shù)中術(shù)后術(shù)后盡早下床活動(dòng)12-24小時(shí)下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐胃復(fù)安、托烷司瓊術(shù)后血糖控制4.0-7.8mmol/L術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后第1天拔除胃管，第3天經(jīng)口流質(zhì)飲食防止術(shù)后腸梗阻下床活動(dòng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)術(shù)后拔管第5日拔除腹腔引流管，第9日拔除PTCD管出院第10天術(shù)后檢查出院前復(fù)查CA199:85U/LERAS實(shí)施心得及亮點(diǎn)-多學(xué)科合作ERAS醫(yī)技科室麻醉科外科營(yíng)養(yǎng)科護(hù)理ERAS實(shí)施心得及亮點(diǎn)-圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛陣痛方案01術(shù)后3-5天NSAIDS針劑02聯(lián)合PCA泵ERAS實(shí)施心得及亮點(diǎn)-微創(chuàng)外科技術(shù)手術(shù)成功、快速康復(fù)的關(guān)鍵術(shù)前多學(xué)科討論圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛及術(shù)前心理疏導(dǎo)詳細(xì)手術(shù)的規(guī)劃精細(xì)的手術(shù)操作同類病例對(duì)比

ERAS組非ERAS組術(shù)后下床時(shí)間24小時(shí)內(nèi)48小時(shí)后術(shù)后疼痛程度無(wú)明顯術(shù)后