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2020年上半年不良事件分析總結(jié)2020年上半年不良事件分析總結(jié)2020年上半年不良事件分析總結(jié)2020年上半年不良事件分析總結(jié)編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:神經(jīng)內(nèi)分泌科2020年上半年護(hù)理不良事件分析總結(jié)基礎(chǔ)情況：2020年上半年本科室發(fā)生護(hù)理不良事件共2例。分別為跌倒事件1例，管道滑脫事件1例。發(fā)生責(zé)任護(hù)士級(jí)別分別為三級(jí)護(hù)士1例，一級(jí)護(hù)士1例。事件類型例數(shù)跌倒事件1管道滑脫事件1護(hù)士級(jí)別例數(shù)三級(jí)護(hù)士1一級(jí)護(hù)士1發(fā)生時(shí)間例數(shù)09：00-11:00122:00-24:001事件圖表分析原因分析尿管滑脫分析環(huán)境尿管滑脫分析環(huán)境材料法薄弱時(shí)段病房分級(jí)護(hù)理執(zhí)行不到位監(jiān)管不到位操作不規(guī)范病人家屬不重視知識(shí)缺乏護(hù)理人員安全意識(shí)薄弱評(píng)估不到位固定不妥善氣囊漏水煩躁人整改措施：1.加強(qiáng)跌倒/墜床高危患者防范措施及注意事項(xiàng)的告知及落實(shí)；2.老年患者，做好入院時(shí)評(píng)估，情況較差的，無家屬陪護(hù)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科申報(bào)；3.通過案例警示，發(fā)生跌倒的后果，提高患者及家屬的依從性，提高安全意識(shí)，降低或減少此類事件的發(fā)生；4.科室組織討論分析，警示全科護(hù)理人員提高管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。5.對(duì)于煩躁的患者，征得患者家屬同意的情況下給予適當(dāng)?shù)募s束。6.責(zé)任護(hù)士置管后相關(guān)注意事項(xiàng)宣教落實(shí)不定時(shí)抽查。

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