呼吸機(jī)通氣模式

機(jī)械通氣的模式1第一頁，共三十一頁。機(jī)械通氣的目的維持適宜的肺泡通氣量維持有效氣體交換減少呼吸肌做功霧化吸入治療呼吸衰竭的預(yù)防性治療2第二頁，共三十一頁。機(jī)械通氣的分類控制通氣模式對通氣的三個(gè)環(huán)節(jié)〔觸發(fā)、送氣、切換〕進(jìn)行機(jī)械控制的呼吸模式自主通氣模式病人對三個(gè)環(huán)節(jié)〔觸發(fā)、送氣、切換〕進(jìn)行自主控制的呼吸模式其他通氣模式3第三頁，共三十一頁。呼吸模式Modesofmechanicalventilation控制通氣模式1.完全控制機(jī)械通氣〔Completemechanicalventilation，CMV〕2.同步控制機(jī)械通氣〔Assistcontrolventilation，A/C〕3.同步間歇控制〔指令〕通氣〔Synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV〕4第四頁，共三十一頁。呼吸模式Modesofmechanicalventilation自主呼吸模式1.完全自主呼吸2.輔助自主呼吸①持續(xù)氣道正壓通氣〔Continuouspositiveairwaypressure，CPAP〕②壓力支持通氣〔Pressuresupportventilation，PSV〕③容量支持通氣〔Volumesupportventilation，VSV〕④成比例輔助通氣〔Proportionalassistventilation，PAV〕⑤氣道壓力釋放通氣〔Airwaypressurereleaseventilation，APRV〕⑥雙相氣道正壓通氣〔Bi-phasicpositiveairwaypressure，BIPAP〕5第五頁，共三十一頁。呼吸模式Modesofmechanicalventilation其他通氣模式容量保障壓力支持通氣〔Volumeassuredpressuresupport，VAPS〕壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔Pressureregulatedvolumecontrol，PRVC〕神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣〔Neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA〕6第六頁，共三十一頁。完全控制機(jī)械通氣〔CMV〕觸發(fā)：時(shí)間、強(qiáng)制觸發(fā)；送氣：壓力/時(shí)間控制或者容量控制；切換：時(shí)間切換或者容量切換。7第七頁，共三十一頁。8一般應(yīng)用于自主呼吸很弱或者消失的病人。如果病人出現(xiàn)自主呼吸，很容易發(fā)生人機(jī)對抗。第八頁，共三十一頁。同步控制機(jī)械通氣〔A/C〕切換：定容型〔VCV〕、定壓型〔PCV〕、壓力調(diào)節(jié)容量控制〔PRVC〕。特點(diǎn)：所有呼吸參數(shù)與形式完全由機(jī)器決定，患者僅決定是否觸發(fā)。9第九頁，共三十一頁。A/C-PCV壓力控制通氣時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零。保證壓力，不保證容量。10第十頁，共三十一頁。同步間歇指令通氣〔SIMV〕切換：定容型〔VC〕、定壓型〔PC〕、PRVC。保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸。合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)。人機(jī)不協(xié)調(diào)的問題仍然存在。適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過渡脫機(jī)的患者。11第十一頁，共三十一頁。12特點(diǎn)：同步性、為病人提供局部的通氣輔助，允許患者同時(shí)擁有自主呼吸，常用做撤機(jī)技術(shù)。第十二頁，共三十一頁。A/C與SIMV的區(qū)別A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人呼吸頻率超過設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣PIMB〔Patient-initiatedmandatorybreath〕，在SIMV就都是PIMB+SPONT。13SIMV還是A/C？臨床應(yīng)用時(shí)，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭論話題機(jī)械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會(huì)合并通氣功能衰竭〔呼吸肌無力〕，機(jī)械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息機(jī)械通氣早期患兒選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同步完全沒有問題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗〞的說法。要是參數(shù)設(shè)置不對，SIMV模式下也會(huì)發(fā)生人機(jī)對抗。第十三頁，共三十一頁。持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP〕呼吸機(jī)提供恒定壓力PEEP，病人在這一恒定壓力下進(jìn)行自主呼吸14第十四頁，共三十一頁。持續(xù)氣道正壓通氣〔CPAP〕一種非指令通氣的呼吸支持有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無創(chuàng)〔經(jīng)鼻，面罩〕兩種方法對循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼吸衰竭患兒15第十五頁，共三十一頁。壓力支持通氣〔PSV〕患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。16第十六頁，共三十一頁。壓力支持通氣〔PSV〕特點(diǎn)：患者完全自主呼吸，由所設(shè)定的壓力、病人的努力程度、肺順應(yīng)性以及阻力來決定通氣量，人機(jī)同步性好，更接近于自然狀態(tài)第十七頁，共三十一頁。成比例輔助通氣〔ProportionalAssistVentilation，PAV〕所謂PAV，是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式〔如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方式〕?；颊咄ㄟ^改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變。18第十八頁，共三十一頁。成比例輔助通氣〔PAV〕優(yōu)點(diǎn)：1.患者舒適，人-機(jī)協(xié)調(diào)最好；2.患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；3.不會(huì)通氣過度；4.可減少或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；5.氣道壓較低；6.除了PEEP和FiO2，僅需設(shè)置容量輔助和流量輔助2個(gè)參數(shù)。19缺點(diǎn)：1.PAV時(shí)患者必須有自主呼吸；2.沒有每分通氣量的根本保證；3.設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測定阻力和順應(yīng)性較困難，且會(huì)隨分泌物、流量和病情而改變；4.如果參數(shù)設(shè)置不恰當(dāng)，可能發(fā)生“脫逸〞現(xiàn)象；5.導(dǎo)管漏氣可損害PAV的功能。第十九頁，共三十一頁。氣道壓力釋放通氣〔airwaypressurereleaseventilation，APRV〕患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建20第二十頁，共三十一頁。氣道壓力釋放通氣〔APRV〕優(yōu)點(diǎn)：允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注〔V/Q〕比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。21缺點(diǎn)：對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi。第二十一頁，共三十一頁。PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個(gè)水平上；隨時(shí)可以進(jìn)行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開放通氣系統(tǒng)雙相氣道正壓通氣〔Bi-phasicpositiveairwaypressure，BIPAP〕第二十二頁，共三十一頁?！叭f能通氣模式〞機(jī)械通氣自主呼吸無自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定第二十三頁，共三十一頁。容量保障壓力支持通氣〔Volumeassuredpressuresupport，VAPS〕VAPS是將PSV和容積輔助通氣〔VAV〕結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。VAPS時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPS可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。24第二十四頁，共三十一頁。容量保障壓力支持通氣過程主要以PSV來實(shí)施，VT缺乏時(shí)以定容型通氣來補(bǔ)充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實(shí)際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長。但假設(shè)吸氣時(shí)間超過3秒，呼吸時(shí)機(jī)自動(dòng)切換為呼氣。25第二十五頁，共三十一頁。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PressureRegulatedVolumeControl，PRVC〕PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式來實(shí)施，通過不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)定潮氣量。26第二十六頁，共三十一頁。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣〔PRVC〕人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣平安，防止應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否那么可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以到達(dá)預(yù)設(shè)潮氣量27第二十七頁，共三十一頁。神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣〔Neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA〕神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣〔Neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA〕是一種新的通?模式，通過特殊的鼻胃管感知患者呼吸中樞的沖動(dòng)，即膈肌電信號〔diaphragmelectricalactivity，EAdi〕，以此觸發(fā)和切換呼吸機(jī)，并據(jù)其強(qiáng)度，按一定比例〔NAVA水平〕為患者提供適宜的通氣支持，從?實(shí)現(xiàn)了由患者的神經(jīng)沖動(dòng)直接控制和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)工作的目標(biāo)。28第二十八頁，共三十一頁。NAVA工作原理29NAVA的工作原理是在存在自主呼吸的情況下，通過監(jiān)測EAdi的信號來感知患者的實(shí)際通氣需要，提供適宜的通氣支持。

NAVA的工作流程可以描述為對EAdi信號感知、傳輸和反響的過程。第二十九頁，共三十一頁。30第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)機(jī)械通氣的模式。特點(diǎn)：所有呼吸參數(shù)與形式完全由機(jī)器決定，患者僅決定是否觸發(fā)。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零。保證壓力，不保證容量?；颊呶鼩庥|發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺。主要以PSV來實(shí)施，VT缺乏時(shí)以定容型通氣來補(bǔ)充和保障。PRVC兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或防止應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑。30第三十一頁，共三十一頁。ICU病人發(fā)熱原因的識別、處理思路提要定義啟動(dòng)發(fā)熱的評估發(fā)熱的病因分析熱度、熱型與疾病體溫變化與疾病ICU不典型感染病例的診斷ICU內(nèi)新出現(xiàn)發(fā)熱的處理指南發(fā)熱的定義一些文獻(xiàn)把發(fā)熱定義為核心溫度>38℃（100.4°F）。另外一種定義則是兩次連續(xù)的體溫>38.3℃（101°F），對于粒細(xì)胞減少的病人，發(fā)熱則指不受外界環(huán)境影響時(shí)單次口腔溫度>38.3℃，或者>38.0℃并且時(shí)間超過1小時(shí)。通常認(rèn)為正常體溫為37℃（98.6°F）。在健康人群中，這個(gè)體溫受晝夜變化和月經(jīng)周期的影響有0.5-1.0℃的波動(dòng)，干重體力活時(shí)，溫度可以上升2-3℃。許多ICU將體溫>38.3℃看作是發(fā)熱,在ICU病房中各種環(huán)境因素也可以改變體溫（專門的床墊、散熱的燈、空調(diào)、體外循環(huán)、腹腔灌洗、透析、持續(xù)血液濾過）。體溫調(diào)節(jié)機(jī)制同樣可受藥物、中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)損害的影響。

啟動(dòng)發(fā)熱的評估測量體溫

不同體溫測量方法的準(zhǔn)確性

最準(zhǔn)確的方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管、膀胱內(nèi)導(dǎo)管、食道探頭、直腸探頭可選的方法（依準(zhǔn)確性排序）口腔探頭、紅外線耳內(nèi)測量其他不可靠的方法顳動(dòng)脈測溫、腋下測溫、化學(xué)指示劑測溫建議：在ICU內(nèi)不應(yīng)使用腋下、顳動(dòng)脈估算、化學(xué)指示劑等測溫方法(Ⅱ級)。對于中性粒細(xì)胞減少的患者，應(yīng)避免使用直腸體溫測量法(Ⅱ級)。確定發(fā)熱閾值

1.重癥監(jiān)護(hù)病人體溫>38.3℃就當(dāng)考慮是發(fā)熱，并給予足夠的關(guān)注來判斷是否存在感染。然而，對于免疫力低下病人，機(jī)體不能像免疫力正常病人那樣顯示一些感染的跡象，就需要一個(gè)比較低的發(fā)熱閾值。

2.新出現(xiàn)≥38．3℃的體溫或<36℃的低體溫而無明確的原因，均應(yīng)進(jìn)行臨床檢查，但不一定需要實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)或影像學(xué)檢查尋找感染證據(jù)（Ⅲ級）。發(fā)熱的病因分析

構(gòu)成發(fā)熱的最常見的“三大類”疾病分別是感染56.5﹪，結(jié)締組織病約占20﹪，腫瘤占10﹪。

在ICU，Bota等在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱的最常見原因是感染，術(shù)后和腦出血。有其它的研究顯示住院的病人發(fā)熱的最常見原因是感染。感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱

吸收熱體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常

藥物熱

非感染性炎癥狀態(tài)等．羅百靈朱錦棋胡成平發(fā)熱原因待查102例臨床分析[J].中國抗感染化療雜志，2004，4（4），231－233

．DPeresBota,L.LopesFerreira,etal.Bodytemperaturealterationsinthecriticallyill.〔J〕IntensiveCareMed,2004,30:811-816

．McGowanJE,Jr.,RoseRC,JacobsNF,SchabergDR,HaleyRW(1987)Feverinhospitalizedpatients.Withspecialreferencetothemedicalservice.AmJMed82:580–586

熱度、熱型與疾病重癥監(jiān)護(hù)病房病人的發(fā)熱可表現(xiàn)有：低熱（又稱微熱，<38℃）中等發(fā)熱（38℃～39℃）高熱（39～41℃）超高熱（>41℃）常見熱型有:馳張熱、稽留熱、間歇熱、再發(fā)熱、不規(guī)則熱等

低熱疾病處于恢復(fù)狀態(tài)中

危重病人由于受到疾病的打擊機(jī)體長時(shí)間的處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成嚴(yán)重不足，當(dāng)機(jī)體從低反應(yīng)狀態(tài)逐步恢復(fù)的過程中可以出現(xiàn)低熱中、重度貧血

創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染所致的中重度貧血長期住院而缺乏營養(yǎng)支持的病人出現(xiàn)的營養(yǎng)不良性貧血術(shù)后一周內(nèi)出血的吸收合并結(jié)核感染近幾年，在重癥監(jiān)護(hù)病房合并結(jié)核感染的病例時(shí)有報(bào)道，因此在由合并結(jié)核發(fā)生的高危因素的患者如長期從事采煤采礦等粉塵下作業(yè)、以前曾有過結(jié)核病史者或慢性肺疾患長期應(yīng)用抗生素治療者一旦出現(xiàn)低熱就要考慮到其合并結(jié)核感染的可能性病人體質(zhì)衰弱而感染較重一種是患者本身因慢性疾病使得機(jī)體長期處于消耗狀態(tài)而伴有不同程度的營養(yǎng)不良，機(jī)體的免疫力極差，機(jī)體一旦并發(fā)感染后，其自身的免疫系統(tǒng)無法被感染所激活，表現(xiàn)為機(jī)體的低反應(yīng)狀態(tài)而出現(xiàn)低熱；另一種情況是患者的機(jī)體在發(fā)生感染后一直表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，在未更改治療方案的情況下，出現(xiàn)高熱驟降至低熱水平，在對患者機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)作出評估后，高度懷疑其免疫系統(tǒng)已處于衰竭狀態(tài)。

中等度熱或高熱各種微生物感染（一種或二種以上）

基礎(chǔ)疾病多且嚴(yán)重住院時(shí)間長反復(fù)應(yīng)用多種抗生素有創(chuàng)性的操作多且頻繁據(jù)歐洲17個(gè)國家ICU危重病患者（10038名）進(jìn)行的醫(yī)院感染調(diào)查（EPIC）中發(fā)現(xiàn)，45％的危重病患者有不同程度的感染，其中21％為在ICU中獲得。輸液或輸血反應(yīng)惡性腫瘤

惡性腫瘤壞死吸收所致，但也不能排除腫瘤因子釋放導(dǎo)致機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙引起的發(fā)熱藥物熱臨床上主要表現(xiàn)為用藥后立即或用藥后7～14天出現(xiàn)的無法用當(dāng)前病癥解釋的低熱至中等熱,可伴有皮疹、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、全身不適等。超高熱

·體溫中樞受累

如重癥顱腦疾病（包括急性腦梗塞、腦出血、顱腦外傷、腦膜腦炎等）。常伴有明顯的意識障礙和其它神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，是預(yù)后較差的征兆。對該類患者引起的發(fā)熱，要求在最短的時(shí)間內(nèi)將體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，否則患者會(huì)很快因高熱衰竭而死亡。

·膿毒癥

膿毒癥（sepsis）是嚴(yán)重創(chuàng)（燒、戰(zhàn)）傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥，進(jìn)一步可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征，是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。

·散熱障礙

多見于中暑、燒傷、脫水及阿托品中毒等

·產(chǎn)熱過多

該種情況多見于內(nèi)分泌危象（如甲亢危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退危象及垂體前葉功能減退危象等）、惡性高熱等。

馳張熱

（高熱在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)2℃以上）。在ICU最常見于敗血癥或膿毒血癥，亦可見于局灶性化膿性感染、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病毒感染及結(jié)締組織病等?；魺?/p>

（高熱持續(xù)于39～40℃上下，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)在1℃以內(nèi)）。在ICU最常見于大葉性肺炎和一些傳染病的極期，如傷寒、副傷寒、斑疹傷寒（早期）、恙蟲病等

再發(fā)熱

高熱期與無熱期各持續(xù)若干天，周期的互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。間歇熱

體溫突然上升至39℃以上，常常伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷時(shí)數(shù)小時(shí)后降至正常，大汗淋漓，過一至數(shù)天后體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，此熱型最常見于化膿性局灶性感染。不規(guī)則熱

發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無規(guī)律，該類發(fā)熱在ICU較常見于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱等。

體溫變化與疾病病人體溫平穩(wěn)后，近期突然上升需考慮？有效抗生素停用過早

感染處出現(xiàn)局部膿腫形成如肺炎合并肺膿腫、膽囊炎合并膽道膿腫等。

合并二重感染由于應(yīng)用抗生素或病人免疫力受抑發(fā)生霉菌感染。

新發(fā)菌株感染常見于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。

藥物熱常表現(xiàn)為體溫平穩(wěn)數(shù)日后，再次上升。

發(fā)熱持續(xù)不退時(shí)需考慮？

由菌血癥轉(zhuǎn)為膿毒癥感染微生物對藥物不敏感或抗生素應(yīng)用單一或抗生素劑量不足

感染基礎(chǔ)上合并藥物熱，或合并二重感染

系中樞性高熱系非感染性疾病

體溫在近日內(nèi)突然驟降或體溫不升？

疾病本身在接受治療過程中的應(yīng)有表現(xiàn)如大葉性肺炎經(jīng)抗感染治療后，大多數(shù)病人體溫有驟降現(xiàn)象

膿腫切開徹底引流后

應(yīng)用非甾體類藥物或腎上腺皮質(zhì)激素

疾病突然加重，機(jī)體缺乏應(yīng)有的防御反應(yīng)

合并休克的存在

測量體溫處置冰袋感染部位與致病菌的評估

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2008美國重癥學(xué)會(huì)和感染協(xié)會(huì)成年重癥患者新發(fā)熱的評估指南血培養(yǎng)—菌血癥/真菌血癥血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱肺部感染和ICU獲得性肺炎大便檢查泌尿道感染鼻竇炎手術(shù)部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染其他感染血培養(yǎng)(1)在發(fā)熱開始的24h內(nèi)留取3—4份血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。盡力保證在抗感染治療前獲得首份血培養(yǎng)標(biāo)本。血標(biāo)本可以連續(xù)或同時(shí)抽取，但對懷疑血管內(nèi)的感染，則應(yīng)該間隔一段時(shí)間取不同部位的靜脈穿刺抽血，有助于診斷連續(xù)的菌血癥(Ⅱ級)。(2)如果臨床懷疑有持續(xù)的或復(fù)發(fā)的細(xì)菌／真菌血癥，或者在進(jìn)行適當(dāng)?shù)目辜?xì)菌／真菌治療48—96h后為評估治療效果，才考慮再次進(jìn)行血培養(yǎng)。再次血培養(yǎng)不能單取1份標(biāo)本，必須同時(shí)抽取2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者沒有留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則需要至少從2處獨(dú)立的外周靜脈穿刺抽血。每次操作必須先進(jìn)行皮膚消毒，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)來操作(Ⅱ級)。(4)進(jìn)行皮膚消毒，首選2％葡萄糖酸氯已定和70％異丙醇配置的溶液，使用碘酊也有同樣效果。兩者都需要在穿刺取樣前干燥30s以上。也可以使用聚維酮碘，但必須干燥2min以上(I級)。血培養(yǎng)(5)將血標(biāo)本注入培養(yǎng)瓶前，要用70％～90％的酒精擦拭培養(yǎng)瓶的瓶塞，以減少污染的可能(Ⅲ級)。(6)若患者留置血管內(nèi)導(dǎo)管，則其中1份血培養(yǎng)標(biāo)本必須由外周靜脈穿刺獲得，并且至少從血管導(dǎo)管內(nèi)抽取l份血標(biāo)本。單純從血管導(dǎo)管抽出標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果，不如經(jīng)外周靜脈穿刺取得的培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義(Ⅱ級)。(7)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本要標(biāo)明獲取的確切時(shí)間、日期和具體的部位(Ⅱ級)。(8)每個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本需要抽取20～30mL的血液(Ⅱ級)。(9)同時(shí)經(jīng)2個(gè)部位抽取血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，所得結(jié)果要比單一部位的血培養(yǎng)結(jié)果更有臨床意義。除外新生兒．不建議只進(jìn)行單個(gè)血標(biāo)本的培養(yǎng)(II級)。(10)一旦患者新出現(xiàn)發(fā)熱并已送檢血培養(yǎng)，如果臨床懷疑有持續(xù)的或再發(fā)的細(xì)菌／真菌感染，應(yīng)該再次進(jìn)行血培養(yǎng)(Ⅱ級)。血管內(nèi)導(dǎo)管與發(fā)熱由血管內(nèi)留置物引起的血行感染的相對危險(xiǎn)因素眾多，風(fēng)險(xiǎn)最大的是短期無套囊的中心靜脈導(dǎo)管，每天每千個(gè)導(dǎo)管中有2-5個(gè)發(fā)生感染。相對而言，外周靜脈導(dǎo)管引起的感染的風(fēng)險(xiǎn)較小，每天發(fā)生率不到千分之0.1。一直以來，拔除導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)已成為導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于留置時(shí)間短的導(dǎo)管更是如此。研究表明，導(dǎo)管尖部的半定量或定量培養(yǎng)對于導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的診斷是可靠的。至少每日一次檢查病人的導(dǎo)管口處或皮下隧道是否出現(xiàn)炎癥或化膿，并且評估病人是否出現(xiàn)靜脈血栓形成或栓子脫落等征象（Ⅱ級）。插管部位的任何膿液都應(yīng)行革蘭染色和培養(yǎng)（Ⅱ級）。如果考慮到病人可能出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性的膿毒癥，此時(shí)應(yīng)拔去導(dǎo)管并行導(dǎo)管培養(yǎng)。同時(shí)應(yīng)行血培養(yǎng)（I級）。至少應(yīng)同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)血培養(yǎng)。這兩個(gè)標(biāo)本分別來自外周和導(dǎo)管（I級）。沒有必要對ICU患者拔除的所有血管導(dǎo)管都常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)，僅需對可疑是感染源的導(dǎo)管進(jìn)行培養(yǎng)（Ⅱ級）。肺部感染和ICU獲得性肺炎肺炎是ICU內(nèi)病人獲得性感染的第二種常見病因，也是發(fā)熱的普遍原因，大多數(shù)病人都是在機(jī)械通氣的情況下發(fā)生。如果ICU內(nèi)發(fā)熱患者通過臨床或影像學(xué)檢查懷疑有下呼吸道感染，要遵循下列原則：(1)需進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。大多數(shù)情況下，床邊直立的前后位胸片是最方便的檢查。如果臨床需要，尤其是對免疫缺陷的患者需要排除機(jī)會(huì)性感染時(shí)，則要進(jìn)行胸部正側(cè)位攝片或CT檢查(I級)。(2)在應(yīng)用或更換抗生素之前，需取得l份下呼吸道分泌物的標(biāo)本進(jìn)行直接涂片檢查并送培養(yǎng)。若體格檢查和影像學(xué)檢查提示肺炎，則需根據(jù)患者情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件決定是否進(jìn)行氣管鏡或其他有創(chuàng)的檢查(Ⅱ級)。

(3)進(jìn)行微生物檢查的氣道分泌物必須在2h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室并及時(shí)處理(Ⅱ級)。(4)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)合格的氣道分泌物標(biāo)本，需進(jìn)行革蘭氏染色、常規(guī)需氧及兼性厭氧菌培養(yǎng)。根據(jù)流行病學(xué)需要，決定是否進(jìn)行其他染色、快速檢測、培養(yǎng)等襝查(Ⅱ級)。(5)呼吸道標(biāo)本定量培養(yǎng)這項(xiàng)技術(shù)還沒有被列為常規(guī)的檢查項(xiàng)目(Ⅱ級)。(6)如果患者存在胸腔積液，并且臨近肺組織有浸潤或者有其他依據(jù)懷疑胸腔感染，而且也能安全的抽取，則應(yīng)該在超聲引導(dǎo)下抽取胸水進(jìn)行革蘭氏染色和常規(guī)培養(yǎng)(Ⅱ級)。ICU發(fā)熱患者的大便檢查許多ICU病人會(huì)有由腸內(nèi)營養(yǎng)或藥物引起的腹瀉，絕大多數(shù)腸源性發(fā)熱是由梭菌屬引起，對腹瀉開始前的60天內(nèi)接受抗生素治療或化療的病人出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞增多時(shí)都要懷疑腸源性發(fā)熱。胃腸道感染評估的推薦意見：(1)送1份糞便標(biāo)本進(jìn)行艱難梭菌共同抗原的檢查，EIA法檢測艱難梭菌毒素A和B，或進(jìn)行組織培養(yǎng)法檢查(Ⅱ級)。(2)如果第1份糞便標(biāo)本經(jīng)EIA法檢測艱難梭菌的結(jié)果是陰性，則需再送一次進(jìn)行EIA法檢測。若第1份標(biāo)本的共同抗原檢測結(jié)果陰性，則不需要送第2份標(biāo)本(Ⅱ級)。(3)如果患者病情危重，不能進(jìn)行艱難梭菌的快速檢測或檢測結(jié)果陰性，需要考慮進(jìn)行纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查(Ⅲ級)。4)如果患者病情危重，在獲得檢查結(jié)果之前可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用萬古霉素治療。若兩次較可靠的糞便檢查結(jié)果均為陰性，則不建議經(jīng)驗(yàn)性治療(Ⅱ級)。(5)對予來院時(shí)沒有腹瀉以及非HIV感染的患者，很少需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)。只有在流行病學(xué)需要或者針對免疫缺陷的患者時(shí)，才需要進(jìn)行其他腸道病原菌的糞便培養(yǎng)和蟲卵、寄生蟲的檢查級(Ⅱ級)

。泌尿道感染(1)對于發(fā)生尿路感染高危因素的患者(腎移植、粒細(xì)胞減少或近期有尿路手術(shù)／尿路梗阻的患者)，如果有尿路感染的臨床征象，有必要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查。取尿液進(jìn)行鏡檢、革蘭氏染色和培養(yǎng)(Ⅱ級)。(2)對于留置導(dǎo)尿管的患者，不能從引流袋中取尿液，而應(yīng)該由導(dǎo)尿管口留取(Ⅱ級)

。(3)為防止細(xì)菌的繁殖，尿樣須在1h內(nèi)送楚至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。如果送檢時(shí)間大于1h，尿樣需要冷藏處理。也可以使用防腐劑，但更推薦冷藏處理(Ⅱ級)。(4)對于留置導(dǎo)尿的患者，如果尿液培養(yǎng)的菌量大于103cfu／mL，就可確診為菌尿或念珠菌尿。但即使培養(yǎng)出更多的菌量或者存在膿尿，也不能肯定導(dǎo)管相關(guān)性菌尿或念珠菌尿是引起患者發(fā)熱的原因。通常情況下這不會(huì)引起發(fā)熱(I級)。(5)如果懷疑患者存在尿管相關(guān)的尿路源性的膿毒癥，將尿樣進(jìn)行離心和革蘭氏染色，有助于識別病原菌和選擇相應(yīng)的抗感染治療(I級)。(6)對于留置導(dǎo)尿者，不推薦使用快速試紙法來評估可能的導(dǎo)尿管相關(guān)的感染(I級)。鼻竇炎病因：解剖結(jié)構(gòu)異常致引流不暢（最常見）、經(jīng)鼻插管至胃或氣管（經(jīng)鼻氣管插管7天后鼻竇炎的發(fā)生率約33%）、上頜面部的創(chuàng)傷等。細(xì)菌性竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽，膿性鼻腔分泌物持續(xù)7天以上；或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：頭痛或耳痛，面部痛或牙齒痛，發(fā)熱，咽喉痛，呼吸氣味臭或呼吸困難持續(xù)7天以上。推薦意見：

(1)如果臨床征象提示患者發(fā)熱可能由鼻竇炎所致，需要行鼻竇CT檢查(Ⅱ級)。

(2)如果經(jīng)驗(yàn)性治療無效，則需要在無菌條件下進(jìn)行相應(yīng)鼻竇的穿刺抽液檢查(Ⅱ級)。

(3)抽出的鼻竇積液應(yīng)做革蘭氏染色，進(jìn)行需氧、厭氧菌和真菌的培養(yǎng)以明確致病菌，并作相應(yīng)的藥敏試驗(yàn)(I級)。手術(shù)部位感染(1)至少每日一次檢查發(fā)熱患者的手術(shù)切口，注意有無紅腫、化膿、壓痛等癥狀(Ⅱ級)。(2)如果懷疑有切口感染，需要敞開切口，并送標(biāo)本培養(yǎng)(Ⅱ級)。(3)如果存在手術(shù)部位的感染，需要從切口最深處或手術(shù)器官處取得分泌物進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)。組織活檢或抽吸法取標(biāo)本優(yōu)于拭子法(Ⅲ級)。(4)淺表手術(shù)切口感染的分泌物并不需要進(jìn)行革蘭氏染色和培養(yǎng)，因?yàn)槌ㄩ_后引流以及局部切口的處理就已足夠，并不一定需要抗生素治療。不推薦進(jìn)行淺表分泌物的拭子檢查，因?yàn)榻?jīng)常會(huì)被皮膚表面的細(xì)菌所污染(Ⅱ級)。(5)燒傷創(chuàng)面的感染需要按照相應(yīng)的指南來確定(Ⅲ級)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(1)對于新出現(xiàn)發(fā)熱的患者，如果出現(xiàn)難以解釋的意識改變或局部神經(jīng)體征，在沒有禁忌證的情況下，需要考慮進(jìn)行腰穿檢查(Ⅲ級)。(2)如果新近發(fā)熱的患者出現(xiàn)新的局部神經(jīng)體征。并提示有枕骨大孔以上水平的病變，在腰穿檢查前常需要進(jìn)行影像學(xué)檢查。如果發(fā)現(xiàn)有腫塊存在，需要請神經(jīng)內(nèi)科／神經(jīng)外科會(huì)診以確定最佳的診斷方法(Ⅱ級)。(3)對于有顱內(nèi)植入物的發(fā)熱患者，需要從腦脊液池中抽取腦脊液檢查。如果腦脊液流向蛛網(wǎng)膜下腔被阻斷，此時(shí)仍然從腰大池抽取腦脊液要謹(jǐn)慎考慮(Ⅲ級)。(4)如果腦室置管的患者出現(xiàn)昏迷或腦膜炎體征，應(yīng)拔除引流管并進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)(Ⅲ級)。(5)腦脊液需進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，檢測葡萄糖、蛋白質(zhì)以及進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類。根據(jù)患者病情決定是否進(jìn)行結(jié)核、病毒、真菌和腦瘤等相關(guān)的檢查(Ⅱ級)。其他感染輸血后單核細(xì)胞增多癥輸注含有白細(xì)胞的血產(chǎn)品可能導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒的傳播而引起感染或由輸血引起的抗原刺激導(dǎo)致巨細(xì)胞病毒CMV活化。癥狀通常出現(xiàn)于輸血后一個(gè)月。盡管體溫可高達(dá)40℃，但一般無臨床中毒癥狀.當(dāng)病人出現(xiàn)峰型熱且對抗生素治療不敏感，或當(dāng)病人的病原微生物培養(yǎng)為陰性時(shí)，應(yīng)想到病人可能為單核細(xì)胞增多癥。非典型性淋巴細(xì)胞增多而全血象降低和輕微的肝功能測試升高時(shí)，也是此綜合癥的一個(gè)表征。潛在的感染源包括非局限性的中耳炎，骶尾部或背部或頭部的褥瘡，會(huì)陰或肛周膿腫，以及不易察覺的但需要仔細(xì)排除的衛(wèi)生綿塞。

DrewWLMinerRC:Transfusion-relatedcyto-megalovirusinfectionfollowingnoncardiacsur-gery.JW11982:247:2389-2391LernerPI,SamplinerJE:Transfusion-associatedcytomegalovirusmononucleosis.AnnSurg1977;185:406-410不典型感染病例的診斷相當(dāng)一部分感染病人是不發(fā)熱的：如老年人，腹部開放傷的病人，大面積燒傷的病人，接受體外模式人工氧合的病人和持續(xù)性腎臟替代治療的病人，充血性心力衰竭的病人，終末期肝病病人，或慢性腎衰竭病人，服用抗炎藥和退燒藥的病人。體溫過低或過高的病人可能有危及生命的感染提示感染的癥狀和體征：比如用其它方法無法解釋的血壓過低，心動(dòng)過速，呼吸急促，精神錯(cuò)亂，寒戰(zhàn)，皮膚損傷，呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，少尿，乳酸酸中毒，白細(xì)胞增多，白細(xì)胞減少，未成熟中性粒細(xì)胞（如帶狀細(xì)胞）大于10%，或血小板減少等。血清降鈣素原和內(nèi)毒素活性檢測：可用作鑒別發(fā)熱是否由感染引起的輔助手段(Ⅱ級)。病毒感染、近期手術(shù)和慢性炎癥狀態(tài)不會(huì)引起降鈣素原濃度升高；內(nèi)毒素陰性結(jié)果可較特異性的排除革蘭陰性菌感染（98.6%）。腫瘤壞死因子a，白介素6，c反應(yīng)蛋白，髓系觸發(fā)受體：已經(jīng)通過測試可以用來鑒定感染和其他炎性反應(yīng)。

UgarteH.SilvaE.MercanD,etal:Procal-citoninusedasamarkerofinfectionintheintensivecareunit.CrifCareMed1999;27:498-504SuprinE.CamusC,GacouinA.etal:Pro-calcitonin:Avaluableindicatorofinfectioninamedical1CU?IntensiveCareMed2000;26:1232-1238.

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