所有安全資料表格

精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔所有安全資料表格目錄：1、所有安全資料表格2、新安全資料表格（石建安表1）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè)：工程名稱：NO：被考核人性別年齡職務（職稱）職責范圍考核日期責任制考核內(nèi)容責任制考核情況項目安全管理保證體系的建立。各級安全指標完成的考核。項目管理人員安全責任制考核。定期組織安全例會，制定措施研究解決安全生產(chǎn)中的問題。執(zhí)行施工方案及安全技術交底的考核。組織安全檢查，文明施工檢查等活動。組織安全培訓教育?？己私Y果經(jīng)審核該同志，能落實責任制內(nèi)容，合格?？己巳耍耗暝氯帐焐绞薪ㄖ踩a(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制(石建安表2)石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料責任目標考核表NO:工程名稱項目經(jīng)理部施工單位項目經(jīng)理序號考核項目考核情況1傷亡事故控制指標2安全達標3文明施工目標（級別）4其它考核結果考核單位（章）蓋章年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制(石建安表4)石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改通知單NO:工程名稱施工單位檢查日期工程部位檢查部門檢查形式定期檢查參加檢查人現(xiàn)場存在的問題:落實整改負責人:年月日復查人:年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表5）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改反饋表工程名稱施工單位存在的問題項熟施工部位整改負責人完成時間整改結果:其他需要說明的問題復查人:年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表8）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目部管理人員教育登記表施工企業(yè)：NO:項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容教育日期序號姓名性別年齡職務職稱考核成績受教育者簽字1234567891011121314151617填表人：日期：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表17）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料消防安全專項檢查表NO：工程名稱工程地點施工單位檢查時間施工負責人參加檢查人消防負責人序號檢查項目檢查記錄1消防責任制2消防操作規(guī)程3消防工作檢查記錄4焊接作業(yè)5用火和電源6宿舍防火7消防管理資料檢查結果檢查負責人：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表18）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火作業(yè)申請表施工企業(yè)：工程名稱：作業(yè)班組作業(yè)人監(jiān)護人動火時間滅火器數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護措施審批意見保衛(wèi)部門負責人：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表19）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火監(jiān)護記錄施工企業(yè)：工程名稱：工程項目作業(yè)班組作業(yè)時間作業(yè)性質(zhì)滅火器材品種數(shù)量監(jiān)護人備注填表人：日期：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表23）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料腳手架驗收表NO：工程名稱施工單位架體種類架體高度驗收日期架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人參加驗收人員驗收項目驗收方案要求驗收情況腳手架有關技術資料設計搭設簡圖、專項安全技術措施、安全技術交底等。架體基礎應平整、夯實、墊通木板、裝底座、綁掃地桿、有防水措施。架體支撐系統(tǒng)立桿、大橫桿、小橫桿架設應符合設計。架體穩(wěn)定剪刀撐設置，架體與建筑結構拉結應符合設計要求。安全裝置架體防護應按標準做好施工層護欄，腳手板鋪設等。驗收意見搭設負責人項目負責人安全技術主管部門具備使用功能年月日同意使用年月日同意使用年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表29）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程驗收表NO:工程名稱施工單位模板類型驗收部位驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工方案要求驗收情況資料有模板施工方案支撐穩(wěn)定鋼管支撐施工荷載有荷載要求驗收結果項目負責人：質(zhì)量技術負責人：安全負責人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表30）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程拆除申請表NO：工程名稱施工單位模板類型拆除部位申請時間項目經(jīng)理參加驗收人員序號項目驗收內(nèi)容（量化）其它內(nèi)容1計劃拆模時間2混凝土試驗報告澆注時間送樣時間報告時間砼等強度級3混凝土試驗單編號4拆除時強度5批準意見項目負責人質(zhì)量負責人安全技術人員年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制(石建安表31)石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全網(wǎng)支掛驗收表NO：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收情況驗收結果搭設負責人：項目負責人：安全負責人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表32）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料“四口”及臨邊防護驗收表NO:工程名稱施工單位結構類型棟號層數(shù)驗收層數(shù)驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目防護標準要求驗收情況樓梯口的防護分層施工的樓梯口和梯段邊應安裝兩道護欄，高度1∽1.2米。電梯口的防護應安裝固定工具式防護門，井內(nèi)每隔兩層或不大于10米應設一道平安全網(wǎng)。預留洞口防護各洞口邊長尺寸應按規(guī)范設蓋板、鋼筋網(wǎng)、安全網(wǎng)及護欄、網(wǎng)等固定措施。通道口防護搭設防護棚，六層以上安全長度4∽6米。架體與棚頂材質(zhì)情況。樓板臨邊防護應設兩步護欄，高度小于1.2米，掛安全網(wǎng)。驗收結論搭設負責人：項目負責人：安全負責人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表33）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工用電線路系統(tǒng)驗收表NO：工程名稱施工單位敷設形式驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工組織設計要求驗收情況配電線路敷設干線埋設應采用五芯電纜，埋深0.2-0.7m磚砌纜溝，電纜上下鋪0.1m厚細砂，蓋磚保護。接地與接零保護重復接地為三角形設置三組。其阻止不大于10Ω。必須設保護接零?，F(xiàn)場照明線路明照線路分設，并穿管固定，生活區(qū)宿舍照明應采用安全電壓。驗收結果安裝負責人：項目負責人：電氣負責人：安全負責人：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表34）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料電氣設備安裝驗收表 NO:工程名稱施工單位驗收負責人驗收時間設備名稱及編號參加驗收人員電氣設備安裝標準要求驗收情況1、采用標準系列電閘箱，鐵皮厚度不小于1.5㎜，有標識及分路圖。2、閘箱門與箱體應進行電器連接。3、箱內(nèi)電器元件完好，安裝板符合標準應做保護接零。4、導線截面應符合設計，絕緣良好，接頭緊固。5、漏電保護器匹配靈敏有效。6、箱體安裝應距地高1.3－1.5m安裝電工：設備負責人：安全負責人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表35）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料接地電阻測試記錄NO:工程名稱施工單位儀表型號測試時間測試單位天氣情況檢測內(nèi)容測試人簽字工作接地重復接地防雷接地特殊接地其它石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表36）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料漏電保護器測試記錄NO:工程名稱施工單位漏電保護器編號匣箱編號安裝日期測試負責人參加測試人員型號相線級三相額定動作電流序號測試日期運行測試方式運行動作情況試驗人按鈕（周）儀表（月）漏電動作電流漏電動作時間123456789101112備注石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表38）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料進場驗收記錄機械編號：NO：工程名稱施工單位寧夏亙建生產(chǎn)單位進場時間合格證號項目經(jīng)理參加驗收人員序號項目驗收情況1有關資料2各類部件3動力系統(tǒng)4安全裝置5其它驗收結果設備負責人：安全負責人：年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表39）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料物料提升機安裝驗收記錄機械編號：NO：工程名稱施工單位安裝高度錨固形式安裝時間項目經(jīng)理參加驗收人員序號項目施工方案要求驗收情況1基礎按設計填寫基礎尺寸，底腳螺栓間距，有排水措施。2架體吊籃架體連接應緊固，垂直度不大于千分之三，吊籃應符合規(guī)范，纜風繩不小于9.3mm，地錨、導軌應符合規(guī)范要求。3安全裝置應設?？垦b置，吊籃設安全門、上料口設防護護欄、超高限位、信號聯(lián)絡系統(tǒng)等應符合規(guī)范。4其它驗收結果安裝負責人：設備負責人：安全負責人：年月日年月日年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表46）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工機具（設備）安裝驗收表機械編號：NO：工程名稱施工單位機具（設備）型號臺數(shù)驗收日期項目經(jīng)理參加驗收人員安裝標準要求驗收情況結構、傳動部位電氣系統(tǒng)安全裝置搭設與操作棚其它驗收結果安裝負責人設備負責人項目負責人安全負責人年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制（石建安表）石嘴山市建設工程施工現(xiàn)場安全保證資料檢查記錄NO:工程名稱檢查時間施工單位檢查負責人參加檢查人檢查記錄檢查負責人：年月日石嘴山市建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站監(jiān)制精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔精品文檔精心整理精品文檔可編輯的精品文檔資料目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目目錄表單備注1項目安全策劃—12技術管理—23消防、臨建管理—34費用管理—45安全技術交底—56教育培訓—67安全檢查—78安全會議記錄—89分包管理—910應急管理—1011腳手架—1112基坑工程—1213模板工程—1314高處作業(yè)—1415施工用電—1516施工升降機（物料提升機）-1617塔式起重機-17安全管理資料（項目安全策劃—1）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1項目安全策劃書及審批表1—012工程概況表1—023安全體系組織機構表4安全生產(chǎn)領導小組5安全管理人員登記表（B、C合格證）1—036安全生產(chǎn)目標7危險源（危害）辨識評價表1—048安全生產(chǎn)責任制9安全生產(chǎn)責任狀10安全管理制度匯總表1—0511施工現(xiàn)場總平面布置圖12施工現(xiàn)場安全標志平面布置圖13施工現(xiàn)場消防平面布置圖14安全標志、標語、標牌登記表1—0615重大危險源公示牌 16責任制考核記錄1—07填表人：日期：年月日安全管理資料（技術管理—2）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1施工組織設計、安全專項施工方案登記表2—012施工組織設計審批表安全專項施工方案審批表2—023專家論證記錄填表人：日期：年月日安全管理資料（消防、臨建管理—3）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1消防專項方案2現(xiàn)場臨建驗收表3—013施工現(xiàn)場消防設施驗收表3—024動火申請、審批記錄3—03填表人：日期：年月日安全管理資料（費用管理—4）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1安全生產(chǎn)資金保障制度2項目安全費用預算表4—013項目安全費用統(tǒng)計表4—02填表人：日期：年月日安全管理（安全技術交底—5）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1安全技術交底制度2安全技術交底匯總表5—013安全技術交底記錄表5—02填表人：日期：年月日安全管理（教育培訓—6）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1安全教育制度2安全培訓教育記錄6—013三級安全教育記錄卡6—02填表人：日期：年月日安全管理（安全檢查—7）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1安全檢查制度2安全檢查記錄表7—013隱患整改通知單7—024隱患整改情況反饋單7—035安全罰款通知單7—046施工現(xiàn)場安全檢查評分匯總表7—05填表人：日期：年月日安全管理（安全會議記錄—8）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1安全生產(chǎn)例會制度2安全會議簽到表8—013項目安全會議記錄表8—024領導帶班記錄8—03填表人：日期：年月日安全管理（分包管理—9）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1工程分包單位名錄9—012分包單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證3項目分包安全機構4特種作業(yè)人員登記表9—025三類人員及特種作業(yè)人員上崗證復印件6勞務分包安全管理協(xié)議7專業(yè)分包安全管理協(xié)議8供方安全管理協(xié)議9總包對分包總交底記錄填表人：日期：年月日安全管理（應急管理—10）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1應急預案2應急預案演練評價記錄表10—013傷亡事故快報表10—024傷亡事故月報表10—03填表人：日期：年月日安全管理（腳手架—11）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1腳手架安全專項施工方案及審批表2—022專家論證記錄3腳手架施工安全技術交底記錄5—024落地式腳手架驗收表11—015門式腳手架驗收表11—026碗扣式腳手架驗收表11—037承插式腳手架驗收表11—048滿堂腳手架驗收表11—059懸挑式腳手架驗收表11—0610附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表11—0711附著式升降腳手架提升下降作業(yè)前檢查驗收表11-0812高處作業(yè)吊籃11—0913懸挑式鋼平臺11—10填表人：日期：年月日安全管理（基坑工程—12）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1基坑工程施工方案（包括專家論證）2(基坑工程)施工方案審批表2—023基坑工程施工安全技術交底5—024基坑工程監(jiān)測記錄填表人：日期：年月日安全管理（模板工程—13）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1模板工程施工方案2模板支撐體系安全專項施工方案3專家論證記錄4（模板工程）施工方案審批表2—025（模板工程）施工安全技術交底5—024模板支架驗收表13—016模板工程拆除申請表填表人：日期：年月日安全管理（高處作業(yè)—14）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1現(xiàn)場安全防護專項方案2方案審批表2—023高處作業(yè)安全防護驗收記錄表14—0159-2011表B.13填表人：日期：年月日安全管理（施工用電—15）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1施工用水用電施工組織設計2（施工用水用電施工組織設計）審批表3（施工用水用電）安全技術交底5—024施工用電驗收表15—0159-2011表B.145電工巡視維修工作記錄15—026接地電阻測試記錄15—03填表人：日期：年月日安全管理（施工升降機-16）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1施工升降機安裝（拆除）施工方案2施工方案審批2-023施工升降機安裝（拆除）安全技術交底4-024施工升降機出租前檢查表16-015施工升降機安裝后自檢表16-026施工升降機聯(lián)合驗收表16-037施工升降機升節(jié)驗收表16-048施工升降機月度巡檢表16-059施工升降機交接班記錄16-0610施工升降機檢查評分表16-07JGJ59-2011表B.15或B.1611機械設備維修保養(yǎng)記錄16-0812施工現(xiàn)場設備一覽表16-09填表人：日期：年月日安全管理（塔式起重機-17）目錄施工企業(yè)：工程名稱：No：序號項目內(nèi)容表單編號備注1塔式起重機安裝（拆除）施工方案2施工方案審批2-023塔式起重機安裝（拆除）安全技術交底4-024塔式起重機出租前檢查表17-015塔式起重機安裝后自檢表17-026塔式起重機聯(lián)合驗收表17-037塔式起重機附著升節(jié)驗收表17-048塔式起重機月度巡檢表17-059塔式起重機交接班記錄17-0610塔式起重機檢查評分表17-07JGJ59-2011表B.1711機械設備維修保養(yǎng)記錄16-0812施工現(xiàn)場設備一覽表16-09填表人：日期：年月日安全策劃書審批表表1-01工程名稱編制人（項目經(jīng)理）編制日期年月日評審意見評審部門負責人企業(yè)審批部門工程部門技術部門安全部門審核企業(yè)安全總監(jiān)：審批企業(yè)主管生產(chǎn)領導：工程概況表表1-02工程概況工程名稱工程地址郵政編碼所在區(qū)縣所屬街道建設單位負責人電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級負責人設計單位資質(zhì)等級負責人總承包單位資質(zhì)等級負責人開工日期計劃竣工日期項目部概況項目經(jīng)理職稱聯(lián)系電話生產(chǎn)經(jīng)理職稱聯(lián)系電話項目技術負責人職稱聯(lián)系電話項目安全負責人職稱聯(lián)系電話安全監(jiān)督概況安全管理目標受檢安全站受檢登記日期監(jiān)督負責人聯(lián)系電話注：1、項目技術負責人為項目總工，安全負責人為安全總監(jiān)，未設安全總監(jiān)的為安全部負責人。2、本表由項目安全負責人填寫。

項目安全管理人員登記表項目名稱：填表時間：表1-03總承包單位資質(zhì)證編號安全生產(chǎn)許可證編號發(fā)證日期項目經(jīng)理資格證號安全考核合格證編號發(fā)證日期項目安全總監(jiān)（安全負責人）資格證號安全考核合格證編號發(fā)證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發(fā)證日期安全員資格證號安全考核合格證編號發(fā)證日期注：此表由項目安全負責人填寫，若有單位變動，應及時變更。項目危險源辨識評價表項目名稱：表1-04序號危險源名稱場所風險等級控制措施要點審核人：編制：安全管理制度匯總表表1-05安全管理制度匯總表編號工程名稱施工單位序號編號安全管理制度名稱保管部門備注填表人：日期：安全標志、標語、標牌登記表項目名稱：表1-06序號名稱內(nèi)容材質(zhì)規(guī)格設置地點數(shù)量進場時間備注注：此表由項目安全部門負責填寫。項目安全生產(chǎn)責任制考核記錄表1-07單位名稱項目名稱被考核人考核時間序號考核項目扣分標準應得分扣減分實得分考核結果100處理意見被考核人簽字考核人簽字施工組織設計（安全專項施工方案）登記表表2-01工程名稱編號施工單位序號編號名稱報審時間保存部門填表人：日期：安全專項施工方案審批表表2-02方案名稱施工單位編制人（簽字）項目總（主任）工程師（簽字）送審日期審批日期審核意見：技術部門（簽字）：年月日審核意見：安全部門（簽字）：年月日審核意見：工程部門（簽字）：年月日審核意見：其他相關部門（簽字）：年月日審批意見：審批單位：（蓋章）審批人：（簽字）現(xiàn)場臨時建筑驗收表表3-01單位名稱工程名稱層數(shù)及高度幢數(shù)及間數(shù)序號檢查項目檢查要求檢查結果1方案有無搭設方案及計算書，是否按方案要求搭設2產(chǎn)品合格證生產(chǎn)單位有無生產(chǎn)許可證、經(jīng)營手冊及相關資質(zhì)，有無產(chǎn)品合格證13防火等級A級防火檢查驗收意見及結論：驗收人：項目負責人:日期：年月日監(jiān)理單位意見：項目監(jiān)理機構（章）：總/專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日施工現(xiàn)場消防設施驗收表表3-02工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人序號檢查項目內(nèi)容與要求驗收結果一管理制度1.落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育

2.落實動火審批制度，嚴格執(zhí)行“十不燒”規(guī)定

3.成立義務消防隊，消防器材專人管理

4.發(fā)現(xiàn)火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄

二易燃物管理1.危險品庫房與在建工程的防火間距不應小于15m

2.臨時設施與在建工程的防火間距不應小于6m

3.可燃材料堆場及其加工場、固定動火作業(yè)場與在建工程的防火間距不應小于10m。

4.建筑構件的燃燒性能等級應為A級。當采用金屬夾芯板材時，其芯材的燃燒性能等級應為A級。

5.廢棄的易燃易爆體等不得隨便丟棄，應妥善處理

三防火器材配置1.各易燃項目的滅火器配置要符合GB50720-2011表5.2.2-1的要求

2.房屋建筑工程中，臨時消防設施的設置與在建工程主體結構施工進度的差距不超過3層

3.建筑高度大于24m或單體體積超過3萬方的在建工程，應設置臨時室內(nèi)消防給水系統(tǒng)

4.高度超過100m的在建工程，應在石方樓層增設臨時中轉(zhuǎn)水池及加壓泵，中轉(zhuǎn)水池的有效容積不少于10立方

5.在建工程結構施工完畢的每層樓梯處設置消防水槍、水帶及軟管，且每個設置點不應少于2套

6.施工現(xiàn)場的消火栓泵應采用專用的消防配電線路

四現(xiàn)場防火1.建筑物內(nèi)外道路和通道暢通

2.臨時用房和在建工程應采取可靠的防火分隔，有安全疏散的技術措施。在建工程內(nèi)不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫

3.嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W為燈泡

4.設立吸煙區(qū)，不得在非指定場所吸煙

5.施工現(xiàn)場應有可靠的防雷措施

6、可燃材料庫房單個房間的建筑面積不超過30平方，易燃易爆危險品庫房單個房間的建筑面積不應超過20平方。驗收結論年

月

日驗收人簽名總包單位分包單位

監(jiān)理單位意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日施工現(xiàn)場（）級動火證申請表3-03編號：申請單位動火人監(jiān)護人（批準單位公章）（批準單位公章）動火部位動火項目動火時間動火作業(yè)周邊易燃易爆物品情況滅火器材配備防火措施預案批準人意見施工單位申請人（簽字）：批準人：年月日施工現(xiàn)場（）級動火證表3-03編號：動火單位動火人監(jiān)護人動火部位動火項目動火時間1、動火人必須持有經(jīng)審批的動火證，嚴格按操作規(guī)程動火。2、動火前清除周圍10m內(nèi)的易燃、易爆物品，遇有無法清除的易燃物必須采取可靠的隔離防火措施。3、動火區(qū)域必須設專人看火，同時配備滅火器材?？椿鹑穗S時關注動火區(qū)及周邊防火安全，不得隨意脫崗。4、風力超過5級時不得進行高空動火作業(yè)，高空動火作業(yè)正下方必須使用接火斗。5、凡涉及到電、氣焊等操作的明火作業(yè)，操作人員必須持證上崗。6、動火完畢，必須對現(xiàn)場進行檢查，確認無可復燃火災隱患后方可離開。7、批準人勘察現(xiàn)場后才能批準申請。批準人：年月日安全生產(chǎn)、文明施工費用預算表表4-01項目名稱：項目經(jīng)理：項目名稱具體要求金額（萬元）文明施工與環(huán)境保護各類警示標志牌在易發(fā)傷亡事故（或危險處）設置明顯的、符合國家標準要求的安全警示標志牌?，F(xiàn)場圍擋（1）現(xiàn)場采用封閉圍擋，主要路段圍擋高度不低于2.4m，其他路段圍擋不低于1.8m；（2）圍擋材料可采用彩色、定型鋼板，磚、砼砌塊等墻體。五牌一圖在進門處懸掛工程概況、管理人員名單及監(jiān)督電話、安全生產(chǎn)、文明施工、消防保衛(wèi)五牌；施工現(xiàn)場總平面圖。企業(yè)標志現(xiàn)場出入的大門應設有本企業(yè)標識或企業(yè)標識場容場貌道路暢通；排水溝、排水設施通暢；工地地面硬化處理；綠化材料堆放材料、構件、料具等堆放時，懸掛有名稱、品種、規(guī)格等標牌；水泥和其他易飛揚細顆粒建筑材料應密閉存放或采取覆蓋等措施；易燃、易爆和有毒有害物品分類存放?，F(xiàn)場防火消防器材配置合理，符合消防要求。垃圾清運施工現(xiàn)場應設置密閉式垃圾站，施工垃圾、生活垃圾應分類存放。施工垃圾必須采用相應容器或管道運輸?，F(xiàn)場辦公生活設施（1）施工現(xiàn)場辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)分開設置，保持安全距離。（2）工地辦公室、現(xiàn)場宿舍、食堂、廁所、飲水、休息場所符合衛(wèi)生和安全要求。施工現(xiàn)場臨時用電配電線路按照TN-S系統(tǒng)要求配備電纜按要求架設臨時用電線路的電桿、橫擔、瓷夾、瓷瓶等，或電纜埋地的地溝。對靠近施工現(xiàn)場的外電線路，設置木質(zhì)、塑料等絕緣體的防護設施。配電箱開關箱按三級配電要求，配備總配電箱、分配電箱、開關箱三類標準電箱。開關箱應符合一機、一閘、一漏、一箱。三類電箱中的各類電器應是合格品；按逐級保護的要求，選取符合容量要求和質(zhì)量合格的總配電箱和開關箱中的漏電保護器。重復接地裝置施工現(xiàn)場保護零線的重復接地應不少于三處。安全施工臨邊洞口交叉高處作業(yè)防護樓板、屋面、陽臺等臨邊防護用密目式安全立網(wǎng)封閉，作業(yè)層另加兩邊防護欄桿和18cm高的踢腳板。通道口防護設防護棚，防護棚應為不小于5cm厚的木板或兩道相距50cm的竹芭。兩側應沿欄桿架用密目式安全網(wǎng)封閉預留洞口防護用木板全封閉；短邊超過1.5m長的洞口，除封閉外四周還應設有防護欄桿。電梯井口防護設置定型化、工具化、標準化的防護門；在電梯井內(nèi)每隔兩層（不大于10m）設置一道安全網(wǎng)。樓梯邊防護設1.2m高的定型化、工具化、標準化的防護欄桿，18cm高的踢腳板。垂直方向交叉作業(yè)防護設置防護隔離棚或其他設施。高空作業(yè)防護有懸掛安全帶的懸索或其他設施；有操作平臺；有上下的梯子或其他形式的通道其他由各地自定填報人：年月日安全生產(chǎn)、文明施工費用統(tǒng)計表單位名稱：表4-02類別名稱數(shù)量費用（元）文明施工與環(huán)境保護安全警示標志牌現(xiàn)場圍擋五牌一圖企業(yè)標志場容場貌材料堆放現(xiàn)場防火垃圾清運臨時設施現(xiàn)場辦公生活設施施工現(xiàn)場臨時用電配電線路臨時設施施工現(xiàn)場臨時用電配電箱開關箱重復接地裝置安全施工臨邊洞口交叉高處作業(yè)防護臨邊防護其他合計單位負責人：填報人：填報日期：年月安全技術交底匯總表表5-01安全技術交底匯總表編號工程名稱施工單位序號編號安全技術交底名稱交底人交底日期備注填表人：日期：安全技術交底表5-02工程名稱施工單位施工部位施工內(nèi)容一般性內(nèi)容施工現(xiàn)場針對性內(nèi)容交底人簽名責人簽名交底時間作業(yè)人員簽名本表一式兩份，交底人、被交底人各一份。安全培訓記錄表6-01項目名稱主講人時間參加對象（簽名）：培訓內(nèi)容紀要：記錄人：培訓班名稱：教師：年月日三級安全教育記錄卡項目名稱：單位：表6-02編號姓名性別身份證號班組工種簽名公司教育內(nèi)容項目教育內(nèi)容班組教育內(nèi)容安全生產(chǎn)的重要意義國家有關安全生產(chǎn)、勞動保護的法律、法規(guī)、標準；本單位的生產(chǎn)特點和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全紀律安全生產(chǎn)基本知識和消防常識等典型事故分析及其教訓教育人：日期：施工工地的特點及危險因素項目安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全技術操作規(guī)程等機械設備、電氣安全及高處作業(yè)安全基本知識防護用品發(fā)放標準及其使用的基本知識針對現(xiàn)場特點，開展“三不傷害”教育安全事故應急救援知識教育人：日期：本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；班組安全活動制度及紀律安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品的正確使用和維護保養(yǎng)本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及其防范對策教育人：日期：安全（文明施工）檢查記錄表檢查類型：表7-01工程名稱檢查時間檢查內(nèi)容或部位參加檢查人員檢查記錄：記錄人：檢查結論：檢查負責人：注：1、項目安全檢查記錄表由安全部門記錄。檢查結論中描述所發(fā)現(xiàn)隱患的嚴重程度，描述是否開具整改通知等。隱患整改通知書編號：表7-02項目名稱項目負責人施工單位檢查時間檢查人員隱患及整改要求簽發(fā)人：簽收人：復查情況：復查人：年月日隱患整改情況反饋單表7-03：201年月日，我項目接到你部（站）編號為的《隱患整改通知書》，對提出的要求整改的事項，現(xiàn)已按規(guī)定進行整改，報告情況如下，請核查。項目負責人簽字：施工單位簽章年月日監(jiān)理工程師簽字：監(jiān)理單位簽章年月日建設單位代表簽字：建設單位簽章年月日本表一式四份，下發(fā)整改方、項目部、監(jiān)理單位、建設單位各存一份。第頁共頁安全處罰通知單表7—04受罰單位\人負責人罰款事由：罰款金額（大寫）：執(zhí)行單位執(zhí)行人本單一式三份，由執(zhí)行單位\人、受罰單位\人、商務部保存。審核：日期：違章照片表A建筑施工安全檢查評分匯總表表7—05企業(yè)名稱：資質(zhì)等級： 年月日單位工程（施工現(xiàn)場）名稱建筑面積（m2）結構

類型總計得分（滿分分值100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）評語：檢查單位負責人受檢項目項目經(jīng)理簽到表表8-01會議名稱會議時間會議地點姓名部門職務姓名部門職務

項目安全會議記錄項目名稱：表8-02會議主題主持人時間地點會議內(nèi)容紀要：記錄人：領導帶班工作記錄表8-03項目名稱施工單位領導姓名領導崗位日期/天氣工作情況記錄領導簽名注：工作情況記錄當天項目有關安全生產(chǎn)管理的事項，包括：檢查情況，培訓教育情況，安全會議，交底和驗收，上級、政府的檢查情況等。工程分包單位名錄表9-01序號企業(yè)名稱承包范圍合同起止日期安全生產(chǎn)許可證資質(zhì)等級專職安全員現(xiàn)場負責人是否簽訂安全協(xié)議證號有效期姓名/C證有效期姓名/B證有效期1234567注：此表由項目安全部負責填寫。特種作業(yè)人員登記表表9-02工程名稱：序號姓名性別單位身份證號工種證件編號發(fā)證機關發(fā)證日期復審時間有效期12345678項目應急預案演練和評價記錄表表10-01組織單位演練負責人演練地點日期參加人員：演練主要內(nèi)容：效果評價：改進意見：記錄人：傷亡事故快報表表10-02事故發(fā)生的時間事故發(fā)生的工程名稱事故發(fā)生的地點事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）名稱經(jīng)濟性質(zhì)資質(zhì)等級直接主管部門業(yè)別總包：分包：事故傷亡人員其中：人，重傷人，輕傷人姓名傷亡程度用工形式工種級別性別年齡事故類別事故的簡要經(jīng)過及原因初步分析（說明：從事何工作時發(fā)生的事故，發(fā)生現(xiàn)場部位及起因）事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況報告單位報告時間傷亡事故月（年）報表年月表10—03工程名稱：全員人，其中：管理人員人，生產(chǎn)工人人，配合施工人，事故人次，事故頻率%事故記載：時間姓名工種事故類別傷害程度事故簡要經(jīng)過預防事故重復發(fā)生的措施：落實措施責任人工程項目負責人填報人年月日注：工程項目每月向企業(yè)上報報表，一式二份，一份留存。扣件式鋼管腳手架檢查驗收表11-01工程名稱結構形式總包單位項目經(jīng)理安（拆）單位安（拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案架體搭設已編制專項施工方案并按規(guī)定審核、審批。架體結構設計已進行設計計算。架體搭設在規(guī)范允許高度內(nèi)，專項施工方案已按規(guī)定組織專家論證。2立桿基礎立桿基礎平整、夯實，符合專項施工方案要求。立桿底部已安底座、墊板或墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求。按規(guī)范要求設置縱、橫向掃地桿。掃地桿的設置和固定符合規(guī)范采取排水措施。3架體與建筑結構拉結架體與建筑結構拉結方式或間距符合規(guī)范要求。架體底層第一步縱向水平桿處按規(guī)定設置連墻件或采用其他可靠措施固定。搭設高度超過24m的雙排腳手架，采用剛性連墻件與建筑結構可靠連接。4桿件間距與剪刀撐立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距滿足設計或規(guī)范要求。按規(guī)定設置縱向剪刀撐或橫向斜撐。剪刀撐沿腳手架高度連續(xù)設置且角度符合規(guī)范要求。剪刀撐斜桿的接長或剪刀撐斜桿與架體桿件固定符合規(guī)范要求。5腳手板與防護欄桿腳手板未滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合規(guī)范要求。架體外側設置密目式安全網(wǎng)封閉或網(wǎng)間連接嚴密。作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層設置高度不小于180㎜的擋腳板。6交底與驗收架體搭設前已進行交底并且交底留有文字記錄。架體分段搭設、分段使用未進行分段驗收。架體搭設完畢未且已辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認7一般項目橫向水平桿設置在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。雙排腳手架橫向水平桿完整固定。單排腳手架橫向水平桿插入墻內(nèi)不于180mm。8桿件連接縱向水平桿搭接長度不于1m且固定符合要求。立桿除頂層頂步外未采用搭接。桿件對接扣件的布置符合規(guī)范要求?？奂o固力矩不小于40N·m或不大于65N·m。9層間防護作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底并且作業(yè)層以下每隔10m用安全平網(wǎng)封閉。作業(yè)層與建筑物之間按規(guī)定進行封閉。10構配件材質(zhì)鋼管直徑、壁厚、材質(zhì)符合要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕情況。扣件已進行復試且技術性能符合標準。11通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論總包單位使用單位安（拆）單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、使用單位、安拆單位各存一份門式鋼管腳手架檢查驗收表11-02工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經(jīng)理安（拆）單位安（拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案必須編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規(guī)定審核、審批。架體搭設不超過規(guī)范允許高度，專項施工方案組織專家論證。2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設墊板且墊板的規(guī)格符合要求。架體底部按規(guī)范要求設置底座。架體底部按規(guī)范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩(wěn)定架體與建筑結構拉結方式或間距符合規(guī)范要求。按規(guī)范要求設置剪刀撐。門架立桿垂直度偏差不超過規(guī)范要求。交叉支撐的設置符合規(guī)范要求。4桿件鎖臂按規(guī)定組裝且不漏裝桿件、鎖臂。按規(guī)范要求設置縱向水平加固桿。扣件與連接的桿件參數(shù)匹配。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)。6交底與驗收架體搭設前未已進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并辦理分段驗收。架體搭設完畢并辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容已進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層設置高度不小于180㎜的擋腳板。架體外側設置密目式安全網(wǎng)封閉且網(wǎng)間嚴密。作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)雙層兜底且作業(yè)層以下每隔10m用安全平網(wǎng)封閉。8構配件材質(zhì)桿件無變形、銹蝕現(xiàn)象。門架無局部開焊現(xiàn)象。構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求。9荷載施工荷載未超過設計規(guī)定。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份碗扣式鋼管腳手架檢查驗收表11-03工程名稱結構形式總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目負責人安（拆）單位安（拆）負責人驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規(guī)定審核、審批。架體搭設未超過規(guī)范允許高度，專項施工方案組織專家論證。2架體基礎基礎平整、夯實，符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規(guī)格符合要求。架體底部按規(guī)范要求設置底座。架體底部按規(guī)范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩(wěn)定架體與建筑結構按規(guī)范要求拉結。架體底層第一步水平桿處按規(guī)范要求設置連墻件或采用其它可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按規(guī)范要求設置專用斜桿或八字形斜撐。專用斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的碗扣結點處。專用斜桿或八字形斜撐沿腳手架高度連續(xù)設置且角度符合要求。4桿件鎖件按專項施工方案設計的步距在立桿連接碗扣結點處設置縱、橫向水平桿。架體搭設高度超過24m時，頂部24m以下的連墻件層按規(guī)定設置水平斜桿。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在橫向水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)。6交底與驗收架體搭設前已進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容未已進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層外側設置高度不小于180㎜的擋腳板。作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底或作業(yè)層以下每隔10m采用安全平網(wǎng)封閉。8構配件材質(zhì)桿件無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象。鋼管、構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求。9荷載施工荷載滿足設計規(guī)定。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份承插型盤扣式鋼管支架檢查驗收表11-04工程名稱結構形式總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規(guī)定審核、審批。2架體基礎架體立桿底部設置墊板且墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求。架體立桿底部按要求設置可調(diào)底座。按規(guī)范要求設置縱、橫向掃地桿。采取排水措施。3架體穩(wěn)定架體與建筑結構按規(guī)范要求拉結。架體底層第一步水平桿處按規(guī)范要求設置連墻件且采用其它可靠措施固定。連墻件采用剛性桿件。按規(guī)范要求設置豎向斜桿或剪刀撐。豎向斜桿兩端固定在縱、橫向水平桿與立桿匯交的盤扣結點處。斜桿或剪刀撐沿腳手架高度連續(xù)設置且角度符合要求。4桿件設置按專項施工方案設計的步距在立桿連接插盤處設置縱、橫向水平桿。雙排腳手架的每步水平桿，當無掛扣鋼腳手板時按規(guī)范要求設置水平斜桿。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)。6交底與驗收架體搭設前已進行交底且有文字記錄。架體分段搭設、分段使用已進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層外側設置高度不小于180㎜的擋腳板。作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底且作業(yè)層以下每隔10m未采用安全平網(wǎng)封閉。8桿件連接立桿豎向接長位置符合要求。剪刀撐的斜桿接長符合要求。9構配件材質(zhì)鋼管、構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求。鋼管無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份滿堂式腳手架檢查驗收表11-05工程名稱結構形式總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規(guī)定審核、審批。2架體基礎架體基礎平整、夯實、符合專項施工方案要求。架體底部設置墊板且墊板的規(guī)格符合規(guī)范要求。架體底部按規(guī)范要求設置底座。架體底部按規(guī)范要求設置掃地桿。采取排水措施。3架體穩(wěn)定架體四周與中間按規(guī)范要求設置豎向剪刀撐或?qū)Ｓ眯睏U。按規(guī)范要求設置水平剪刀撐或?qū)Ｓ盟叫睏U，扣10分架體高寬比超過規(guī)范要求時采取與結構拉結或其他可靠的穩(wěn)定措施。4桿件鎖件架體立桿間距、水平桿步距不超過設計和規(guī)范要求。桿件接長符合要求。架體搭設牢固且桿件節(jié)點緊固符合要求。5腳手板腳手板滿鋪且鋪設牢固、平穩(wěn)。腳手板規(guī)格或材質(zhì)符合要求。采用掛扣式鋼腳手板時掛鉤掛扣在水平桿上且掛鉤處于鎖住狀態(tài)。6交底與驗收架體搭設前進行交底且交底有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容已進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認。7一般項目架體防護作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層外側設置高度不小于180mm擋腳板。作業(yè)層腳手板下用安全平網(wǎng)兜底且作業(yè)層以下每隔10m用安全平網(wǎng)封閉。8構配件材質(zhì)鋼管、構配件的規(guī)格、型號、材質(zhì)或產(chǎn)品質(zhì)量符合規(guī)范要求。桿件無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象。9荷載架體的施工荷載不超過設計和規(guī)范要求。荷載堆放均勻。10通道設置人員上下專用通道。通道設置符合要求。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份懸挑式腳手架檢查驗收表11-06工程名稱結構形式總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理驗收部位/高度驗收時間序號檢查項目標準驗收結果1保證項目施工方案編制專項施工方案并進行設計計算。專項施工方案按規(guī)定審核、審批。架體搭設不超過規(guī)范允許高度，專項施工方案按規(guī)定組織進行專家論證。2懸挑鋼梁鋼梁截面高度按設計確定且載面形式符合設計和規(guī)范要求。鋼梁固定段長度不小于懸挑段長度的1.25倍。鋼梁外端設置鋼絲繩且鋼拉桿未與上一層建筑結構拉結。鋼梁與建筑結構錨固處結構強度、錨固措施符合設計和規(guī)范要求。鋼梁間距按懸挑架體立桿縱距設置。3架體穩(wěn)定立桿底部與懸挑鋼梁連接處采取可靠固定措施。承插式立桿接長采取螺栓或銷釘固定?？v橫向掃地桿的設置符合規(guī)范要求。在架體外側設置連續(xù)式剪刀撐。按規(guī)定設置橫向斜撐。架體按規(guī)定與建筑結構拉結。4腳手板腳手板規(guī)格、材質(zhì)符合要求。腳手板滿鋪且鋪設嚴密、牢固、平穩(wěn)。5荷載腳手架施工荷載不超過設計規(guī)定。施工荷載堆放均勻。6交底與驗收架體搭設前已進行交底且有文字記錄。架體分段搭設、分段使用并進行分段驗收。架體搭設完畢辦理驗收手續(xù)。驗收內(nèi)容已進行量化，并經(jīng)責任人簽字確認。7一般項目桿件間距立桿間距、縱向水平桿步距不超過設計或規(guī)范要求。在立桿與縱向水平桿交點處設置橫向水平桿。按腳手板鋪設的需要增加設置橫向水平桿。8架體防護作業(yè)層防護欄桿符合規(guī)范要求。作業(yè)層架體外側設置高度不小于180mm的擋腳板。架體外側采用密目式安全網(wǎng)封閉且網(wǎng)間嚴密。9層間防護作業(yè)層腳手板下采用安全平網(wǎng)兜底且作業(yè)層以下每隔10m未采用安全平網(wǎng)封閉。作業(yè)層與建筑物之間進行封閉。架體底層沿建筑結構邊緣，懸挑鋼梁與懸挑鋼梁之間采取封閉措施且封閉嚴密。架體底層進行封閉且封閉嚴密。10構配件材質(zhì)型鋼、鋼管、構配件規(guī)格及材質(zhì)符合規(guī)范要求。型鋼、鋼管、構配件無彎曲、變形、銹蝕現(xiàn)象。驗收結論驗收人簽字總包單位使用單位安拆單位監(jiān)理單位驗收：符合要求，同意使用（）不符合驗收程序，重新組織驗收（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份附著升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表表11-07工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理序號檢查項目標準檢查結果1保證項目豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節(jié)點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不交于一點，應進行附加彎矩驗算2各接點應焊接或螺栓連接3相鄰豎向主框架的高差≤304水平支撐桁架桁架上、下弦應采用整根長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接應采用焊接或螺栓連接5桁架各桿件的軸線應匯交于節(jié)點上，并宜用節(jié)點板構造連接，節(jié)點板的厚度不得小于6mm6架體結構空間幾何不可變體系的穩(wěn)定結構7立桿支撐位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節(jié)點各軸線的交匯處8立桿間距應符合現(xiàn)行行業(yè)標準《建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規(guī)范》JGJ130中小于等于1.5m的要求9縱向水平桿的布局應符合現(xiàn)行行業(yè)標準《建筑施工扣件式鋼管式腳手架安全技術規(guī)范》JGJ130中小于等于1.8m的要求10剪刀撐的設置水平夾角應滿足45～60°11腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板鋪滿、鋪牢，孔洞小于25mm12扣件擰緊力矩40N·m～65N·m13保證項目附著支承每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座14使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座應設有防傾、導向的結構裝置16附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支座支撐在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C2018架體構造尺寸架高≤5倍層高19架寬≤1.2m20架體全高×支撐跨度≤100㎡21支撐跨度直線型≤6.5m22支撐跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離≤5.0m23水平懸挑長度不大于2m,且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角≥45°26防墜落設置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上29應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉(zhuǎn)自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規(guī)格應有計算確定，且不應小于Φ25mm31防傾覆裝置應包括軌道和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件32保證項目防傾覆設置在防傾導向件的范圍內(nèi)應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接33在升降和使用兩種工況下最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/434應具有防止豎向主框架傾斜的功能35應有螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm36同步裝置設置情況連續(xù)式水平支撐桁架，應采用限制載荷自控系統(tǒng)37簡直靜定水平支撐桁架，應采用水平高差同步自控系統(tǒng)，若設備受限時可選擇載荷自控系統(tǒng)v38一般項目防護設施密目式安全網(wǎng)規(guī)格型號≥2000目/100cm2,≥3kg/張39防護欄桿高度為1.2m40擋腳板高度180mm41架體底層教授板鋪設嚴密，與墻體無間隙檢查結論檢查人簽字總包單位使用單位安拆單位符合要求，同意使用（）不符合要求，不同意使用（）總監(jiān)理工程師（簽字）：年月日注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位、安拆單位各存一份。附著式升降腳手架提升下降作業(yè)前檢查驗收表表11-08工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經(jīng)理租賃單位項目經(jīng)理安拆單位項目經(jīng)理序號檢查項目標準檢查結果1保證項目支撐結構與工程結構連接處混凝土強度達到專項方案計算值，且≥C202附墻支座設置情況每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座3附墻支座上應設置完整的防墜、防傾、導向裝置4升降裝置設置情況單跨升降式可采用手動葫蘆；整體升降式應采用電動葫蘆或液壓設備；應啟動靈敏，運轉(zhuǎn)可靠，旋轉(zhuǎn)方向正確；控制柜工