2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-第二節(jié)-侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌分析

第二節(jié)侵蝕性葡萄胎及絨毛(róngmáo)膜癌

婦產(chǎn)科二病區(qū)王麗紅第一頁(yè)，共十七頁(yè)。一、定義(dìngyì)

侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)(shǎoshù)轉(zhuǎn)移至子宮外（主要部位肺、陰道），因具惡性腫瘤行為而命名。來(lái)自于良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清除后6月內(nèi)發(fā)生。

絨毛膜癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可以通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移依次為肺、陰道、腦及肝。二十世紀(jì)六十年代絨癌是最致使的腫瘤之一，此后由于化療的發(fā)展使預(yù)后有所改觀。

第二頁(yè)，共十七頁(yè)。二、病理(bìnglǐ)

1、侵蝕性葡萄胎大體：可見(jiàn)水泡狀物或血塊。鏡檢：有絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細(xì)胞過(guò)度增生及不典型增生程度不等，具有過(guò)度侵蝕能力。

2、絨毛膜癌多數(shù)發(fā)生(fāshēng)在子宮，但也有未發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶者。鏡檢：不能找到絨毛結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)增生的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，無(wú)一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞及血管。子宮底部有一病灶，部分地區(qū)有壞死，病灶已侵入子宮肌層

滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并侵入肌層第三頁(yè)，共十七頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)

1、無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多為侵蝕性葡萄胎或

葡萄胎后絨癌，少數(shù)為流產(chǎn)后或足月產(chǎn)后絨癌（1）陰道不規(guī)則流血

（2）子宮復(fù)舊延遲(yánchí)，黃素化囊腫持續(xù)存在；

（3）腹痛一般無(wú)腹痛，癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉(zhuǎn)移灶破潰可發(fā)生急性腹痛。

（4）假孕癥狀表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，外陰陰道著色，生殖道質(zhì)地極軟。

第四頁(yè)，共十七頁(yè)。2、轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多為絨癌

（1）肺轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)(chánɡjiàn)。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）。

（2）陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血。

（3）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時(shí)有肺及陰道轉(zhuǎn)移。

（4）腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。分三期：a.瘤栓期：表現(xiàn)為一過(guò)性癥狀如猝然跌倒，失明、失語(yǔ)b.腦瘤期：患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱以至昏迷c.腦疝期：顱內(nèi)壓進(jìn)一步增加，易致死。

（5）其他轉(zhuǎn)移

第五頁(yè)，共十七頁(yè)。四、診斷(zhěnduàn)

（一）臨床診斷

葡萄胎清除后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)或轉(zhuǎn)移灶癥狀，結(jié)合HCG、B超、病檢臨床診斷確立。臨床常見(jiàn)的輔助檢查方法有：1、HCG連續(xù)測(cè)定2、B超3、X線、CT、MRI

（二）組織學(xué)診斷在子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移灶中發(fā)現(xiàn)絨毛(róngmáo)或退化的絨毛(róngmáo)陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎。若只見(jiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、出血、壞死，未見(jiàn)絨毛(róngmáo)即可診斷絨癌。

第六頁(yè)，共十七頁(yè)。五、鑒別(jiànbié)診斷

先行妊娠潛伏期絨毛浸潤(rùn)(jìnrùn)轉(zhuǎn)移腦葡萄胎無(wú)無(wú)有蛻膜無(wú)無(wú)

侵蝕性葡萄胎多在6月內(nèi)有肌層有少

葡萄胎絨毛膜癌各種妊娠＞6月無(wú)肌層有較易

第七頁(yè)，共十七頁(yè)。六、臨床(línchuánɡ)分期

國(guó)際(guójì)婦產(chǎn)科聯(lián)盟分期（2000年FIGO）

Ⅰ：病變局限于子宮

Ⅱ：病變局限于生殖系統(tǒng)

Ⅲ：累及肺、伴或不伴生殖系統(tǒng)受累

Ⅳ：所有其他部位轉(zhuǎn)移

第八頁(yè)，共十七頁(yè)。七、治療原則(yuánzé)以化療為主，

手術(shù)為輔

侵蝕性葡萄胎化療幾乎已代替了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除(qiēchú)殘存或耐藥病灶方面占有重要地位。

第九頁(yè)，共十七頁(yè)。1、化療(huàliáo)：

Ⅰ期→通常用單一藥物；

Ⅱ、Ⅲ期→宜用聯(lián)合化療(huàliáo)；

Ⅳ期病例則用EmA－Co方案。

常用藥物：5－Fu、Act－D、MTX、CTX、VcR、Vp－16、DDP

停藥指征：癥狀體征消失，HCG每周測(cè)定一次連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2－3療程，隨診5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。

第十頁(yè)，共十七頁(yè)。2、手術(shù)：病變?cè)谧訉m，化療無(wú)效者

手術(shù)范圍：次廣泛子宮切除＋卵巢動(dòng)脈、靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕(niánqīng)未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能；必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。第十一頁(yè)，共十七頁(yè)。名詞解釋

1.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(jíbìng)

2.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

3.卵巢黃素化囊腫

4.持續(xù)性葡萄胎

5.侵蝕性葡萄胎

第十二頁(yè)，共十七頁(yè)。1．是一組來(lái)源于胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病,一般(yībān)分為葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

2．侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌及胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱(chēng)為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

3．由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分泌大量的HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫.囊腫表面光滑,活動(dòng)度好,切面為多房,囊腫壁薄,囊液清亮或琥珀色.光鏡下囊壁為內(nèi)襯2-3層黃素化卵泡膜細(xì)胞,一般(yībān)無(wú)癥狀,多由B超診斷

4．葡萄胎完全排空后3個(gè)月,HCG持續(xù)陽(yáng)性

5．指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞,或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者,侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后,具有惡性腫瘤的行為,但惡性程度不高,多數(shù)僅造成局部侵犯,預(yù)后較好

第十三頁(yè)，共十七頁(yè)。問(wèn)答題

1．葡萄胎的高危因素有那些?

2．癌化療的停藥指征

1．HCG>100000U/L;子宮體積明顯大于相應(yīng)孕周;卵巢黃素化囊腫直徑>6CM;年齡>40歲;重復(fù)性葡萄胎

2．化療應(yīng)持續(xù)到癥狀體征消失,原發(fā)和轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)灶消失,HCG每周測(cè)定一次,連續(xù)3次正常,再鞏固2-3個(gè)療程方可停藥

第十四頁(yè)，共十七頁(yè)。病案(bìngàn)分析

某婦,23歲,孕1產(chǎn)0,因葡萄胎清宮術(shù)后5個(gè)月,不規(guī)則陰道流血2個(gè)月,時(shí)多時(shí)少,近10天來(lái)咳嗽,痰中帶血,感食欲不振,仍有早孕反應(yīng),于2003年11月23日入院.體查:體溫37.0C血壓112/67MMHG脈搏90次/分面色蒼白,心肺(-),腹平軟,肝脾未觸及(chùjí).婦查:外陰陰道正常,宮頸光滑,宮體前位,孕60天大小,質(zhì)軟,活動(dòng),右側(cè)附件可以捫及一直徑約5CM大小的包塊,表面光滑,活動(dòng),無(wú)壓痛,左側(cè)穹(-).血HCG15000U/L

1．該患者目前最可能的診斷是什么?需要與何種病鑒別?

2．還需要作那一些檢查?

3．治療本病的最佳方案?何時(shí)可以停止治療?如何隨訪?

第十五頁(yè)，共十七頁(yè)。1．侵蝕性葡萄胎;卵巢黃素化囊腫,失血性貧血;最需要與絨毛膜癌鑒別.侵蝕性葡萄胎多發(fā)生在葡萄胎排空后6個(gè)月內(nèi),而繼發(fā)于葡萄胎的絨癌大多數(shù)在一年以后發(fā)病

2．三大常規(guī),胸片,心電圖,肝腎功能,頭部CT,子宮+雙附件+腹部B超

3．化療,通常選用二聯(lián)或三聯(lián)用藥

化療應(yīng)持續(xù)到癥狀體征消失,原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失,HCG每周測(cè)定(cèdìng)一次,連續(xù)3次正常,再鞏固2-3個(gè)療程方可停藥

治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪,第一年每月隨訪一次,一年后每3月隨訪一次至3年,以后每年一次共5年,隨訪內(nèi)容為血HCG的定量測(cè)定(cèdìng),月經(jīng)是否規(guī)則,有無(wú)異常陰道流血,咳嗽,咯血及轉(zhuǎn)移灶癥狀,并行婦科檢查,B超,胸片檢查

第十六頁(yè)，共十七頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第二節(jié)侵蝕性葡萄胎及絨毛(róngmáo