2022年醫(yī)學(xué)專題-第二章-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

第二章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第一頁，共五十三頁。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性

炎癥性的自身免疫病。其特征性的癥狀為對(duì)稱性、多個(gè)周圍

關(guān)節(jié)的慢性炎癥病變，臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、

功能下降，病變呈持續(xù)反復(fù)發(fā)作的過程。其病理為慢性滑膜

炎，侵及下層(xiàcéng)的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，60％－70％的患

者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）

我國(guó)的患病率為0.32％－0.36％，歐美白人為1％，是造成

我國(guó)人群?jiǎn)适趧?dòng)力和致殘的主要病因之一。第二頁，共五十三頁。病因

1.感染因子：一些病毒、支原體、細(xì)菌可能通過某些途徑影響

RA的發(fā)展和病情進(jìn)展

改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)而改變其性能

活化B細(xì)胞

活化T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子，尤其(yóuqí)是具有超抗

原性能的細(xì)菌

感染因子的某些成分和人體的自身抗原通過分子模擬而導(dǎo)

致自身免疫性的發(fā)生第三頁，共五十三頁。2.遺傳傾向：

RA的家族及同卵雙胞胎中RA的發(fā)病率約15％

RA易感基因(jīyīn)

共同表位的量與病情嚴(yán)重性成正比第四頁，共五十三頁。第五頁，共五十三頁。

TNF-α，IL-1促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)

TNF-α進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形

IL－1引起全身癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白(dànbái)合成增

多，從而造成C反應(yīng)蛋白(dànbái)和血沉增高第六頁，共五十三頁。病理

基本病理改變是滑膜炎。

急性期：表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)性，滑膜下層有小血管

擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒

細(xì)胞浸潤(rùn)。

慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛(róngmáo)樣突起，突向關(guān)節(jié)

腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的基質(zhì)。第七頁，共五十三頁。

絨毛具有很強(qiáng)的破壞(pòhuài)性，又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞(pòhuài)、

關(guān)節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎(chǔ)。

血管炎可發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部

位的皮下組織，但也見于肺。

第八頁，共五十三頁。第九頁，共五十三頁。臨床表現(xiàn)

成人任何年齡都可發(fā)病，80％發(fā)病于35－50歲，60歲以上

者的發(fā)病率明顯高于30歲以下者。女性患者約3倍于男性。

最常以緩慢而隱匿的方式起病(qǐbìnɡ)，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有

數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等，以后出現(xiàn)典型

關(guān)節(jié)癥狀第十頁，共五十三頁。一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

（一）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動(dòng)后出

現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間（至少1小時(shí)）的僵硬，如膠粘著樣的感

覺。晨僵持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比。

（二）痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀，最常見

的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次(qícì)是足

趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)。多呈持續(xù)性、對(duì)稱性。

疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。

第十一頁，共五十三頁。（三）關(guān)節(jié)腫：凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹，常見的部位(bùwèi)為

腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝等關(guān)節(jié)，亦多呈對(duì)

稱性。

（四）關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)

的半脫位如尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸樣畸形等。第十二頁，共五十三頁。近端指間關(guān)節(jié)腫脹第十三頁，共五十三頁。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎手天鵝(tiāné)頸畸形第十四頁，共五十三頁。右手尺側(cè)偏斜畸形第十五頁，共五十三頁。（五）特殊關(guān)節(jié)

頸椎：頸痛、活動(dòng)受限。甚至因頸椎半脫位而出現(xiàn)脊髓受

壓。

肩、髖關(guān)節(jié)：局部痛和活動(dòng)受限。髖關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為臀部

及下腰部疼痛。

顳頜關(guān)節(jié)：出現(xiàn)于1/4的RA患者(huànzhě)。早期表現(xiàn)為講話或咀嚼

時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重者有張口受限。第十六頁，共五十三頁。（六）關(guān)節(jié)功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)(jiégòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活

動(dòng)障礙。

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能障礙的分級(jí)：

I級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作。

II級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但參與其他

項(xiàng)目活動(dòng)受限。

III級(jí)：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或其他

項(xiàng)目活動(dòng)受限。

IV級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。第十七頁，共五十三頁?？傊?，本病的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為：主要累及小關(guān)節(jié)尤其是手關(guān)節(jié)

的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。病情多呈慢性且反復(fù)發(fā)作，個(gè)體(gètǐ)與個(gè)體(gètǐ)

間病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸差異甚大，如不給予恰當(dāng)?shù)闹委焺t逐漸加

重，加重的速度和程度在個(gè)體(gètǐ)之間差異很大。第十八頁，共五十三頁。二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：

（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見于20％－30％患者，多位于關(guān)節(jié)隆突

部及受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘鷹嘴突附近、枕、跟

腱等處。大小不一，結(jié)節(jié)直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米、質(zhì)硬、無

壓痛、對(duì)稱性分布。它的存在表示本病的活動(dòng)。

（二）類風(fēng)濕血管炎：可出現(xiàn)(chūxiàn)于患者的任一系統(tǒng)。第十九頁，共五十三頁。手背上的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(jiéjié)第二十頁，共五十三頁。肘關(guān)節(jié)鷹嘴(yīnɡzuǐ)附近的皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第二十一頁，共五十三頁。（三）肺

1.肺間質(zhì)病變：是最常見的肺病變。見于30％患者。早期(zǎoqī)診斷

有賴于高分辨CT。少數(shù)出現(xiàn)慢性纖維性肺泡炎則預(yù)后較差。

2.結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時(shí)可液

化，咳出后形成空洞

3.胸膜炎：見于10％患者。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸水，偶為大量

胸水，為滲出性，糖含量低第二十二頁，共五十三頁。（四）心包炎：是最常見心臟受累的表現(xiàn)

（五）胃腸道：可出現(xiàn)上腹部不適、胃痛、惡心、納

差、甚至黑糞，多與服用抗風(fēng)濕藥物尤其是非甾體類

抗炎藥有關(guān)

（六）腎：多為抗風(fēng)濕藥物引起(yǐnqǐ)的腎損害第二十三頁，共五十三頁。（七）神經(jīng)系統(tǒng)：

1.脊髓受壓：漸起的雙手感覺(gǎnjué)異常和力量的減弱，腱反射多亢

進(jìn)，病理反射陽性。

2.周圍神經(jīng)因滑膜炎而受壓：如正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓而

出現(xiàn)腕管綜合征。多發(fā)性單神經(jīng)炎則因小血管炎的缺血性病

變引起。

第二十四頁，共五十三頁。（八）血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血(pínxuè)。Felty綜合征

是指類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少，

有的甚至有貧血(pínxuè)和血小板減少。

（九）干燥綜合征：30％－40％出現(xiàn)?？诟伞⒀鄹啥嗖?/p>

明顯，有賴于各項(xiàng)檢查證實(shí)。第二十五頁，共五十三頁。實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

一、血象有輕至中度貧血?；顒?dòng)期患者血小板增高。白細(xì)胞

及分類多正常。

二、血沉是觀察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。

三、C反應(yīng)蛋白(dànbái)是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白(dànbái)之一，它的

增高說明本病的活動(dòng)性。第二十六頁，共五十三頁。四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體。常規(guī)臨床上測(cè)的

為IgM型RF，見于70％患者的血清，其數(shù)量(shùliàng)與本病的活動(dòng)性

和嚴(yán)重性成比例。但特異性較差，亦見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜

炎、慢性肺結(jié)核、寄生蟲病、惡性腫瘤等。

第二十七頁，共五十三頁。（二）抗角蛋白抗體（AKA）譜包括AFP抗體、AKA、

AFA、抗CCP。這組抗體的靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微

絲蛋白。有助于RA的早期診斷，尤其是RF陰性、臨床(línchuánɡ)癥狀不

典型者。其敏感性不如RF，但特異性高，達(dá)90％。第二十八頁，共五十三頁。

AKA主要見于RA，陽性率36%~59%，特異性95%~99%，其出現(xiàn)(chūxiàn)可以先于臨床表現(xiàn)；高滴度可預(yù)示較嚴(yán)重的RA類型?？菇堑鞍卓贵w(kàngtǐ)（AKA）第二十九頁，共五十三頁。五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體

70％患者血清中出現(xiàn)各種免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期

和RF陽性者。在急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體均有

升高，只有少數(shù)有血管炎患者出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥。

六、關(guān)節(jié)滑液

關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多(zēnɡduō)，滑液中白細(xì)胞明顯增多(zēnɡduō)，達(dá)

2000－75000×106，中性粒細(xì)胞占優(yōu)，含葡萄糖量低。第三十頁，共五十三頁。七、關(guān)節(jié)X線檢查

對(duì)本病的診斷、關(guān)節(jié)病變分期、監(jiān)測(cè)病變的演變均

很重要。臨床應(yīng)用最多的是手指及腕關(guān)節(jié)的X線片。

I期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞(pòhuài)而狹窄

III期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞(pòhuài)性改變

IV期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞(pòhuài)后的纖維性和骨性強(qiáng)直。第三十一頁，共五十三頁。第三十二頁，共五十三頁。第三十三頁，共五十三頁。八、CT和MRI

九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(jiéjié)的活檢

第三十四頁，共五十三頁。診斷

美國(guó)1987年分類標(biāo)準(zhǔn)（具備下述4項(xiàng)即可診斷）：

1.每天晨僵持續(xù)(chíxù)至少1小時(shí)（≥6周）

2.有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹（≥6周）

3.腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫（≥6周）

4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫（≥6周）

5.有皮下結(jié)節(jié)

6.手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）

7.血清類風(fēng)濕因子含量升高

第三十五頁，共五十三頁。鑒別診斷

1.強(qiáng)直性脊柱炎

多見于青壯年男性，以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為

主，極少累及手關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)具有典型的X線改

變。有家族史，90％以上(yǐshàng)患者HLA-B27陽性。血清

RF陰性。

第三十六頁，共五十三頁。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎

多見于皮膚銀屑病變后數(shù)年，其中30％~50%患者表

現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA相似(xiānɡsì)。不同點(diǎn)為本病累

及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的附著端炎

和手指炎。同時(shí)可有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF

陰性。第三十七頁，共五十三頁。3.骨性關(guān)節(jié)炎

多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明

顯，且以運(yùn)動(dòng)(yùndòng)后痛、休息后緩解為特點(diǎn)。累及負(fù)重

關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性

增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。血沉增快多不明顯。血清RF陰

性。

第三十八頁，共五十三頁。4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

部分(bùfen)患者會(huì)出現(xiàn)明顯手指關(guān)節(jié)腫痛，類似類風(fēng)濕關(guān)

節(jié)炎。但本病的關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為輕且關(guān)

節(jié)外的系統(tǒng)癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突

出。血清ANA、抗dsDNA抗體多陽性，補(bǔ)體低下在

早期即出現(xiàn)。

第三十九頁，共五十三頁。5.風(fēng)濕熱

多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)為四肢(sìzhī)大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很

少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形；關(guān)節(jié)外癥狀包括有明確鏈球菌感染史、發(fā)

熱、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等；血清ASO滴度升高。第四十頁，共五十三頁。治療

治療目的：

（1）減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀，如發(fā)熱(fārè)等

（2）控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，保持受累

關(guān)節(jié)的功能

（3）促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)第四十一頁，共五十三頁。一、一般性治療：

休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)(zhìdònɡ)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物

理療法等。臥床休息只適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的

患者。第四十二頁，共五十三頁。二、藥物治療：

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

機(jī)制：抑制環(huán)氧酶（COX）的作用(zuòyòng)，減少前列腺素的產(chǎn)生。

分類：

（1）非選擇性COX抑制劑

（2）選擇性COX2抑制劑

第四十三頁，共五十三頁。非選擇性COX抑制劑

（1）布洛芬：每日劑量(jìliàng)1.2～3.2g，分3～4次口服，20%～30

％有胃腸道不良反應(yīng)

（2）萘普生：每日劑量(jìliàng)0.5～1.0g，分2次口服

（3）雙氯芬酸：每日劑量(jìliàng)75～150mg，分3次口服

（4）吲哚美辛：每日劑量(jìliàng)75～100mg，分3次口服。胃腸道不

良反應(yīng)更多。第四十四頁，共五十三頁。選擇性COX2抑制劑

（1）美洛昔康：每日劑量7.5～15mg，分1～2次口服；胃腸

反應(yīng)(fǎnyìng)低于布洛芬及萘普生

（2）塞來昔布：每日劑量100～200mg，分1～2次口服；有磺

胺過敏者禁用

（3）羅非昔布：每日劑量12.5～25mg，1次口服第四十五頁，共五十三頁。（二）改變病情抗風(fēng)濕藥：

（1）甲氨蝶呤（MTX）：首選的改變病情抗風(fēng)濕藥。每周

7.5～20mg，口服為主（1日之內(nèi)服完），亦可肌注或靜注。

4～6周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反

應(yīng)、骨髓受抑制(yìzhì)等，停藥后多能恢復(fù)。

（2）柳氮磺吡啶：每日2g，分2次服用，由小劑量開始。對(duì)

磺胺過敏者禁用。

（3）來氟米特：前三天每日50mg，1次口服，；3天后每日

10～20mg，1次口服。第四十六頁，共五十三頁。（4）羥氯喹和氯喹：前者(qiánzhě)每日400mg分2次口服，后者每日

250mg1次口服。每6～12個(gè)月做眼底檢查。少數(shù)服用氯喹后出

現(xiàn)心肌損害

（5）金制劑：注射劑，硫代蘋果金酸鈉，每周肌注一次，由

最小劑量開始，逐漸增至50mg，待有效后注射間隔可延長(zhǎng)。

口服制劑，金諾芬，每日6mg，分2次口服，3個(gè)月后起效。

適于早期或輕型患者。

第四十七頁，共五十三頁。（6）青霉胺：開始劑量125mg，每日2～3次，無不良反應(yīng)者

則每2～4周后加倍劑量，至每日達(dá)500～750mg。癥狀改善(gǎishàn)后

減量維持。不良反應(yīng)多，包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、皮

疹、口異味、肝腎