制作黑板課件

腎功能不全患者的合理用藥2022/11/12腎疾病對藥物體內(nèi)過程的影響1腎疾病對藥物體內(nèi)過程的影響腎功能不全患者的合理用藥2肌酐與腎功能評價3腎疾病時的臨床用藥2022/11/12一、腎疾病對藥物體內(nèi)過程的影響1.腎清除率與腎消除速率常數(shù)2.腎疾病對藥物吸收的影響3.腎疾病對藥物分布的影響4.腎疾病對藥物代謝的影響5.腎疾病對藥物排泄的影響2022/11/121.腎清除率與腎消除速率常數(shù)腎清除率K=KR+KNR腎消除速率常數(shù)CL=CLR+CLNR將藥物分成三類：A類，基本上經(jīng)腎排泄而消除B類，基本上經(jīng)肝和其他非腎途徑消除的藥物C類，腎和非腎消除都很重要2022/11/123.腎疾病對藥物分布的影響2022/11/12a.影響藥物的解離狀態(tài)

酸中毒非解離性的水楊酸分子增加進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥量增大中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性b.影響藥物與血漿蛋白結(jié)合尿毒癥或腎病綜合征常伴發(fā)低蛋白血癥清蛋白組成和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常尿毒癥患者體內(nèi)的藥物代謝產(chǎn)物蓄積或內(nèi)源性物質(zhì)的變化c.影響藥物在脂肪組織中的分布

食物攝入減少、吸收障礙、分解代謝并發(fā)營養(yǎng)不良及脂肪組織分解增加腎衰代謝產(chǎn)物排泄受阻毒素潴留生物酶活性受影響（特別是肝微粒體酶）影響藥物代謝腎衰腎性貧血組織供氧減少影響藥物氧化反應(yīng)、代謝

4.腎疾病對藥物代謝的影響腎功能不全經(jīng)過腎排泄的藥物及其活性代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積半衰期延長5.腎疾病對藥物排泄的影響口服、肌注藥物可能吸收下降更改給藥方式例：強(qiáng)的松po甲基強(qiáng)的松龍ivgtt游離藥物可能增加靜脈藥物代謝可能減慢減量或延長間隔

排泄可能減慢

具體方式可以通過公式計算Ccr或GFR再進(jìn)行調(diào)整！

小結(jié)二、肌酐與腎功能評價1.腎清除率與腎消除速率常數(shù)2.腎疾病對藥物吸收的影響3.腎疾病對藥物分布的影響4.腎疾病對藥物代謝的影響5.腎疾病對藥物排泄的影響2022/11/12122022/11/12腎功能不全分期分期CCr（ml/min)BUN(mmol/L)SCr(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>707三、腎疾病時的臨床用藥1.腎清除率與腎消除速率常數(shù)2.腎疾病對藥物吸收的影響3.腎疾病對藥物分布的影響4.腎疾病對藥物代謝的影響5.腎疾病對藥物排泄的影響2022/11/12142022/11/12調(diào)整原則根據(jù)藥代動力學(xué)的特點維持足夠的療效最大限度的減低副作用調(diào)整方法減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補(bǔ)充維持量腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法152022/11/12腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測162022/11/12Step1確定藥物-1盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時將導(dǎo)致藥物蓄積172022/11/12具體藥物調(diào)整舉例藥物地高辛氨氯地平原型經(jīng)腎排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h182022/11/12相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1確定藥物-1192022/11/12檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實是必要的Step1確定藥物-

2202022/11/12Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率CCr公式計算GFR分期CCr（ml/min)正常值

80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期

50-20腎衰竭期

19-10尿毒癥期<10212022/11/12Step3確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計其負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量=vd(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd-藥物分布容積可從參考書查得Css-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-100222022/11/12Step4

確定維持劑量根據(jù)CCr估計根據(jù)SCr根據(jù)腎小球濾過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦232022/11/12腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例計算CCr：假設(shè)計算得出患者CCr

=26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能

CCr（ml/min）劑量調(diào)整正?！?01gQ8h輕度損害50-801gQ8h中度損害30-501gQ12h重度損害﹤300.5gQ24h尿毒癥﹤50.5gQ48h3.確定該患者維持劑量：0.5gQ24h藥物：頭孢他啶242022/11/12維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和每次劑量腎功能不全時給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)

2022/11/1225Kr值可通過測定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常數(shù)(查表獲得)K’—

腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)2022/11/1226藥物以原型為主由腎排泄者可用簡化公式病人給藥間隔時間（小時）

=常規(guī)間隔時間×（正常Ccr/病人Ccr）病人用藥劑量

=常規(guī)劑量×（病人Ccr/正常Ccr）272022/11/12

藥物不以原型為主經(jīng)腎排泄部分己在體內(nèi)降解者,則按下列公式計算給藥間隔時間=常規(guī)間隔時間×1F(Kf-1)+1Kf=腎功不全患者Ccr正常腎功者Ccr病人用藥劑量=常規(guī)劑量×F(Kf-1)+11F為正常排泄百分率比(可在有關(guān)藥物文獻(xiàn)中查詢)。如F無法查詢則可根據(jù)正常的藥物半衰期和腎功能終末期的藥物半衰期求算：F=1-T1/2正常/T1/2終末期2022/11/1228292022/11/12藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評價腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測重新評價和調(diào)整劑量or腎功能衰竭者透析治療時抗菌藥物劑量的調(diào)整某些抗菌藥物可通過透析從體內(nèi)清除，使血藥濃度降低而影響療效，此時需補(bǔ)給劑量，而有些藥物則不受透析影響或影響甚小，此時劑量則不需調(diào)整。氨基糖苷類、多數(shù)β—內(nèi)酰胺類可通過透析清除，需補(bǔ)給劑量。氯唑西林、頭孢克肟、紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西環(huán)素、多粘菌素和兩性霉素B等不受影響，無需補(bǔ)充劑量。2022/11/1230腎功能減退抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星