糖尿病酮癥的診斷和治療

關(guān)于糖尿病酮癥的診斷和治療第1頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。常可見于各型糖尿病，但多見于1型糖尿病。第2頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五病因糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是：胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素第3頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五

激素與代謝LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulin↓↓↑↓Glucagon↑↑→→Epinephrine↑↑↓↑Cortisol↑↑↓↑Grownthhormone→↑↓↑第4頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進:

一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；

另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五酮體的生成脂肪分解肌肉細胞（肝外組織）氧化血FFA糖異生+甘油肝細胞線粒體酮體第6頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五CH3CCH3CH3CCH2COOHCH3CHCH2COOHOOOHAcetoneAcetoacetate?-hydroxybutyrate丙酮乙酰乙酸?-羥丁酸酮體的結(jié)構(gòu)和相互轉(zhuǎn)化關(guān)系第7頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五胰島素缺乏絕對或相對蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理第9頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少第10頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合形式存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AnionGap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：

AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])

AG正常值為122mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和?-羥丁酸取代，HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L

以上。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常。第13頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五低血鉀糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少病人在入院時血鉀是低的，一般為正?；蚱?，偶爾可見極高的血鉀。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復即應積極補鉀。第15頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因

誘因大約百分比感染30-40

中斷胰島素治療15-20

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20-25

心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15

中風其他疾病無誘因20-25第16頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查，以化驗檢查為主第17頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五高血糖高血漿滲透壓代謝性酸中毒細胞內(nèi)外水分丟失低血鉀第18頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五臨床表現(xiàn)（1）酮癥酸中毒開始時，糖尿病的癥狀加重，明顯地多尿、多飲、疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌緊張，無反跳痛，酷似急腹癥。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五（2）病情繼續(xù)發(fā)展，血漿pH降低至7.2或更低，出現(xiàn)深而快的Kussmal呼吸，呼氣中帶有丙酮味。病人的神智狀態(tài)由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五(3)明顯的脫水體征，皮膚失去彈性，眼眶凹陷，舌面干紅，尿量減少，這時失水約為體重的5%。繼續(xù)脫水，如達到體重的10%以上，則血容量減少，心率增快，四肢厥冷，血壓下降，呈休克狀態(tài)。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五(4)部分少年兒童發(fā)病的1型糖尿病人，無糖尿病史，酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀。病人出現(xiàn)多尿、多飲，未能引起家長的注意：表現(xiàn)惡心、嘔吐，精神萎靡，易被誤診為胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診為感染性休克。第22頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五化驗檢查(1)血糖血糖升高，一般均超過17mmol/L

（300mg/dl）；若脫水嚴重，腎功能減退，血糖可高達

56mmol/L(1000mg/dl)。第23頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五(2）尿酮多采用亞硝基鐵氰化物做酮體定性實驗，根據(jù)紫色出現(xiàn)的快慢及深淺判定陽性程度，本法檢查的是尿中的乙酰乙酸，反映的是尿中乙酰乙酸含量，與?-羥丁酸無反應。酮癥酸中毒病人，尿糖陽性，尿酮體強陽性。第24頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五（3）血液氣體分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于

7.35，嚴重者血PH值在7.0以下；堿剩余（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。陰離子間隙（AG）增寬，高于17mEq/L第25頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五(4)低血鉀酮癥酸中毒時，尿糖與尿酮體從尿中排出，滲透性利尿，帶走大量鉀離子，因而總體鉀丟失很多。脫水，血容量不足，細胞外液量減少的情況下，測定血清中的鉀離子可能正?；蛟龈摺ｂ涬x子從尿中丟失，而酮癥酸中毒時由于惡心嘔吐等胃腸癥狀使鉀的攝入不足，血鉀常偏低或正常。第26頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五(5)血漿滲透壓直接測定滲透壓或計算獲得滲透壓值，均顯示血漿滲透壓升高。計算公式：血漿滲透壓=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L

(如血糖mg/dl18=mmol/L,BUNmg/dl2.8=mmol/L)

血漿滲透壓正常值280-310mOsm/L(毫滲壓/升）第27頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五治療糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。第28頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為0.1U/kg

體重/h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五靜脈滴注胰島素直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠的，只要酮體存在就說明肝臟促進游離脂肪酸生成乙酰乙酸和?-羥丁酸的酶類活性還沒有降低，仍需要胰島素治療。一般來說血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮體的消失大約需要12-24h。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五補液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五通常成人的失液量為3-5L，補液量和補液速度應視臨床情況而定。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量還應該增加。第32頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五第2-4小時輸液500ml/h，然后將輸液速度減為250ml/h。當血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。第33頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五糾正低血鉀

開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷模委熼_始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L,補充kcl0.5-1.0g/h3-4mmol/L,補充kcl1.0-1.5g/h

低于3mmol/L,補充kcl1.5-2.0g/h