糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用第1頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五目錄糖皮質(zhì)激素的來源和分類糖皮質(zhì)激素的生理和藥理作用圍術(shù)期應(yīng)用原則藥物介紹第2頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五腎上腺結(jié)構(gòu)與功能示意圖髄質(zhì)球狀帯束狀帯網(wǎng)狀帯

球狀帯鹽皮質(zhì)激素

束狀帯

糖皮質(zhì)激素

網(wǎng)狀帶性激素皮

質(zhì)腎上腺第3頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的分類按作用持續(xù)時(shí)間分類短效藥物（8-12h）氫化可的松和可的松中效藥物（12-36h）潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效藥物（36-54h）地塞米松、倍他米松第4頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)ABCOOH20co21CH2OHR345171118腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)-----甾核必需基團(tuán)：C3的酮基、C20的羰基及C4-5的雙鍵第5頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性第6頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五外源性糖皮質(zhì)激素C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素活性鹽皮質(zhì)激素活性第7頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五常用GCs藥理學(xué)和藥動學(xué)比較第8頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的特征特殊的生物學(xué)活性作用釋放到血液中24小時(shí)的生理分泌節(jié)律

早8點(diǎn)最高,午夜12點(diǎn)最低第9頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律正常隔天用甲潑尼龍生物?18-36h用地塞米松生物?36-54h8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM4PM12Mid8AM糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)第10頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)下丘腦腺垂體腎上腺皮質(zhì)CRHACTH短反饋長反饋(-)(-)(-)腎上腺皮質(zhì)激素第11頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的生理作用第12頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五核酸代謝影響敏感組織中核酸代謝來實(shí)現(xiàn)對各種代謝的影響誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞合成特殊mRNA增強(qiáng)分解代謝，抑制合成代謝各種生理效應(yīng)的基礎(chǔ)第13頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖代謝升高血糖------機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一機(jī)制為：增加肝臟葡萄糖異生作用，提供糖異生所需底物

抑制外周組織對葡萄糖的利用減慢葡萄糖氧化分解過程

第14頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五蛋白質(zhì)代謝負(fù)氮平衡促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成

長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩。肌肉、皮膚、骨、胸腺、淋巴腺等第15頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五脂肪代謝促進(jìn)脂肪分解，游離脂肪酸濃度升高大劑量可抑制脂肪合成短期使用對脂肪代謝無影響久用：血膽固醇增高激活四肢皮下酯酶脂肪重新分布第16頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五水、電解質(zhì)代謝鹽皮質(zhì)激素樣作用促進(jìn)鈉再吸收促進(jìn)鉀、鈣、磷排泌利尿作用增加GFR，拮抗ADH，減少腎小管對水的重吸收較弱第17頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五

允許作用

糖皮質(zhì)激素對有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件.

如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用

增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用第18頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五對抗應(yīng)激環(huán)境和惡性刺激的適應(yīng)作用缺乏---代謝失調(diào)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)----自身調(diào)節(jié)，適應(yīng)環(huán)境，保護(hù)機(jī)體免受損害抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)第19頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五

生理劑量糖皮質(zhì)激素可改變糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝，維持水和電解質(zhì)平衡，維護(hù)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎，骨和骨骼肌的正常功能。第20頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的藥理作用第21頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五抗炎作用

抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第22頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理目前研究認(rèn)為:糖皮質(zhì)激素抗炎作用的分子機(jī)理有兩條途徑:基因組信號傳遞(細(xì)胞核內(nèi)DNA調(diào)節(jié))非基因組激活(細(xì)胞漿內(nèi)NO合成酶活化)

最終誘導(dǎo)產(chǎn)生抗炎蛋白第23頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對抗原的吞噬和處理，減弱對抗原的反應(yīng)抑制細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力抑制白介素的合成與釋放，降低T淋巴細(xì)胞向淋巴母細(xì)胞轉(zhuǎn)化，抑制原發(fā)免疫反應(yīng)的擴(kuò)展第24頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第25頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五其他作用1.退熱作用

嚴(yán)重的中毒性感染降低體溫調(diào)節(jié)中樞對體內(nèi)致熱原的敏感性穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放2.血液與造血系統(tǒng)①紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞②淋巴細(xì)胞第26頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五其他作用3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

提高中樞的興奮性，致欣快、激動、失眠，偶致精神失常和癲癇發(fā)作4.骨骼

骨質(zhì)疏松

抑制成骨細(xì)胞活力，減少骨膠原蛋白合成第27頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.第28頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第29頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第30頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第31頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五抑制氣道高反應(yīng)性機(jī)制：抑制炎性因子的釋放和炎性細(xì)胞的遷移活化減輕黏膜水腫和毛細(xì)血管滲漏抑制β2腎上腺素能受體下調(diào)。誘因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、反復(fù)氣管插管或拔管、氣道手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、淺麻醉下氣管插管等。處理：甲強(qiáng)龍20~40mg或氫化可的松琥珀酸鹽100~200mg第32頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第33頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第34頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五輔助鎮(zhèn)痛治療糖皮質(zhì)激素的減輕水腫和消炎作用，對術(shù)后水腫壓迫神經(jīng)或在四肢關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)揮延長局麻藥的作用時(shí)間降低運(yùn)動痛VAS評分、減輕炎性反應(yīng)，有輔助鎮(zhèn)痛作用不同制劑的糖皮質(zhì)激素可應(yīng)用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍或硬膜外腔注射第35頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第36頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五第37頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五常用糖皮質(zhì)激素劑量換算5mg地塞米松=30mg氫化潑尼松40mg甲強(qiáng)龍=50mg氫化潑尼松第38頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五圍術(shù)期激素的合理應(yīng)用誤區(qū)：濫用不用第39頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五謝謝！第40頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的生理及藥理作用：：生理作用糖代謝:升高血糖蛋白代謝:負(fù)氮平衡脂肪代謝:脂肪重新分布水,電解質(zhì)代謝:儲Na排Ca藥理作用抗炎免疫抑制和抗過敏抗毒素抗休克提高應(yīng)激能力第41頁，共43頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)26分，星期五糖皮質(zhì)激素的圍術(shù)期應(yīng)用術(shù)后惡心嘔吐的防治抑制高氣道反應(yīng)過敏反應(yīng)的治療氫化潑尼松預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察周玉數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志格拉斯瓊與地塞米松預(yù)防婦科手術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效觀察孫昆玲麻醉與鎮(zhèn)痛對中度危險(xiǎn)以上患者均應(yīng)預(yù)防用藥地塞米松發(fā)揮作用需一段時(shí)間，應(yīng)在麻醉前或麻醉誘導(dǎo)時(shí)

靜注地塞米松5~10mg

甲強(qiáng)龍起效較快可在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)畢時(shí)給予20~40mg氟比洛芬酯配合氫化潑尼松預(yù)防氣管插管全麻術(shù)后咽喉痛