強生山東課件

解讀2009年中國院內(nèi)低血糖調(diào)查結(jié)果天津醫(yī)科大學代謝病醫(yī)院劉德敏2009年低血糖調(diào)查的全國數(shù)據(jù)概況2009年低血糖項目覆蓋全國27個省市自治區(qū)，其中21個省級單位的血糖數(shù)據(jù)量過萬68個城市的149家醫(yī)院參與調(diào)查共有8類以上科室參加調(diào)查，其中包括115家醫(yī)院的內(nèi)分泌科項目正式實施期9個月，從2009年3月1日至11月30日血糖數(shù)據(jù)總量1381790人次總體血糖監(jiān)測與控制狀況達標標準：餐前理想范圍：4.4－6.1mmol/L;餐后理想范圍：4.4－8.0mmol/L;在理想范圍以上：餐前>6.1mmol/L，餐后>8.0mmol/L;在理想范圍以下：>3.9mmol/L且<4.4mmol/L;低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L時點全部數(shù)據(jù)低血糖數(shù)據(jù)n%n%夜間649064.7019779.37空腹26173618.94327815.53早餐后21461915.53216810.27午餐前16868612.21415019.67午餐后19667414.23247611.73晚餐前15023410.8720349.64晚餐后19321913.98255512.11睡前1317169.53246311.67合計1381790100.0021101100.00總體血糖控制狀況（%）各時點血糖監(jiān)測頻率及低血糖構(gòu)成比床旁血糖監(jiān)測習慣：空腹和三餐后最多、睡前和夜間監(jiān)測較少從各時點低血糖構(gòu)成比看，午餐前和空腹低血糖發(fā)生的絕對次數(shù)較多各時點低血糖發(fā)生密度住院患者低血糖發(fā)生密度1.53%

嚴重低血糖發(fā)生密度0.29%，占低血糖總量的18.9%低血糖的高發(fā)時點：夜間、午餐前和睡前夜間低血糖發(fā)生密度是空腹時的2.4倍，是平均水平的2.0倍午餐前低血糖，無論絕對發(fā)生頻次或發(fā)生密度均較高注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L急診科各時點低血糖發(fā)生密度急診科的低血糖狀況最為嚴重：發(fā)病率高、嚴重比例高急診科各時點低血糖發(fā)生密度均高于總體的平均水平絕大部分時點的低血糖發(fā)生密度超出平均水平80%以上高危點同樣是夜間、睡前、午餐前和晚餐前注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L2508388829812561367427903587255524544N（急診科）＋40.0＋91.2＋115.8＋17.5＋98.4＋99.3＋85.6＋109.1＋85.0%低血糖發(fā)生密度高出總體水平（％）醫(yī)生關(guān)注度對各時點低血糖的影響項目初始與結(jié)束前比較，各時點低血糖發(fā)生密度均有所下降午餐前低血糖發(fā)生密度降低50.3%夜間低血糖發(fā)生密度降低31.3%注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L內(nèi)分泌科各月份低血糖發(fā)生密度調(diào)查期間，內(nèi)分泌科各月份低血糖發(fā)生密度呈下降趨勢3個月內(nèi)低血糖發(fā)生密度降低51.0%9個月后低血糖發(fā)生密度降低63.2%注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴重低血糖BG≤2.8mmol/L低血糖調(diào)查總結(jié)覆蓋全國27個省市自治區(qū)的低血糖項目調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病住院患者的低血糖發(fā)生密度約為1.53%調(diào)查顯示目前我國院內(nèi)血糖監(jiān)測習慣為：空腹和三餐后監(jiān)測較多、睡前和夜間較少，然而低血糖的高發(fā)時點集中在夜間、午餐前和睡前低血糖的高發(fā)科室為急診科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科，急診科的低血糖程度最重低血糖調(diào)查建議內(nèi)分泌科應加強對糖尿病住院患者低血糖高危時點的血糖監(jiān)測，如夜間、午餐前、睡前和晚餐前相關(guān)科室應加強院內(nèi)血糖管理，如急診科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、外科等項目實施后低血糖發(fā)生密度下降，這提示加強血糖監(jiān)測和醫(yī)護人員對低血糖管理的重視度，有助于提高院內(nèi)血糖管理的安全性夜間低血糖的監(jiān)測夜間低血糖發(fā)生率的高低，與夜間血糖監(jiān)測頻率有關(guān)，監(jiān)測不足往往造成夜間低血糖的漏診近來隨著胰島素強化治療廣泛應用，夜間低血糖的發(fā)生更加頻繁，一項研究顯示多次胰島素注射治療的1型糖尿病兒童，夜間低血糖發(fā)生密度超過50%在胰島素強化治療的患者中，夜間低血糖可能持續(xù)3小時以上由于技術(shù)局限性，持續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測可能會高估夜間低血糖的頻率BrianFrierandMilesFisher.Hypoglycemiainclinicaldiabetes.Secondedition.Wiley.2007.Woodwardetal.Nocturnalhypoglycaemiaintype1diabetes—frequencyandpredictivefactorsQJM.2009;102:603-607.NiskanenL,Virkam?kiA,HansenJB.Fastingplasmaglucosevariabilityasamarkerofnocturnalhypoglycemiaindiabetes:evidencefromthePREDICTIVEstudy.DiabetesResClinPract.2009;86(2):e15-8.夜間低血糖的發(fā)生原因睡眠前后兩次進食的間隔時間較長基礎(chǔ)胰島素的應用，導致夜間高胰島素血癥睡眠時，低血糖的早期癥狀不易察覺由于仰臥位和睡眠的作用，造成反調(diào)節(jié)激素釋放和癥狀反應減弱BrianFrierandMilesFisher.Hypoglycemiainclinicaldiabetes.Secondedition.Wiley.2007.如何預測夜間低血糖？夜間3點監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)1次3a.m.血糖≤4mmol/L，預示未來3天內(nèi)發(fā)生夜間低血糖的風險增加（OR4.60）22-24p.m.低血糖3a.m.低血糖敏感性37%43%特異性89%100%陽性預測值62%100%陰性預測值74%78%OR值2.374.6P值<0.01<0.01GuillodL,Comte-PerretS.MonbarronD,etal.Nocturnalhypoglycemiaintype1daibetes:whatcanwelearnfromCGM.Diabetes&Metabolism.2007,33:360-365.22-24p.m.或3a.m.低血糖對未來3天內(nèi)低血糖發(fā)生風險的預測總結(jié)目前中國醫(yī)院糖尿病住院患者的床旁血糖監(jiān)測仍不規(guī)范調(diào)查顯示夜間、午餐前、睡前和晚餐前是低血糖的高危時點，但往往由于監(jiān)測不足而漏診院內(nèi)胰島素強化治療的患者應推薦進行每日7-8個時點的血糖監(jiān)測對睡前和空腹血糖的監(jiān)測，有利于預測或糾正夜間低血糖追蹤高危點嚴控低血糖糖尿病患者血糖監(jiān)測的一些建議糖尿病患者血糖監(jiān)測空腹血糖餐后血糖HbA1c尿糖

6.5%評價糖尿病病情控制的好與壞微血管并發(fā)癥與HbA1c直接相關(guān)

任何時候均為陰性適用于無法檢測血糖的情況

基礎(chǔ)血糖3.9-6.1mmol/L

間接反映無應激情況下，機體自身的基礎(chǔ)胰島素分泌水平

餐后高血糖是大血管并發(fā)癥的獨立危險因素

2hPBG≤7.8mmol/L影響因素較多

1.餐前血糖水平

2.進食的種類和時間

血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者血糖監(jiān)測時間餐前血糖監(jiān)測血糖水平很高者有低血糖風險者餐后2小時血糖監(jiān)測空腹血糖控制良好,但HbA1c仍未達標者睡前血糖監(jiān)測注射胰島素，特別是中長效胰島素者血糖監(jiān)測時間夜間血糖監(jiān)測胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者出現(xiàn)低血糖癥狀時劇烈運動前后糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評估指標治療之初至少每三個月檢測一次治療達標后每六個月檢查一次糖化血紅蛋白HbA1c的形成與降解

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ContentsThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.--------50%的HbA1c值過去30天內(nèi)的平均血糖水平過去31-90天平均血糖水平過去91-120天平均血糖水平葡萄糖進入紅細胞并與血紅蛋白結(jié)合HbA1c的糖基化--------40%的HbA1c值--------10%HbA1c值

空腹和餐后血糖對HbA1c的相對貢獻貢獻%30%40%45%50%70%70%60%55%50%30%020406080100>10.210.2-9.39.2-8.58.4-7.3<7.3空腹血糖（FPG）餐后血糖（PPG）A1C范圍(%)MonnierL,etal,DiabetesCare.2003Mar;26(3):881-5

FPG和PPG的作用HbA1c每下降1%，相應并發(fā)癥下降的百分比14%21%37%43%心臟病與糖尿病相關(guān)的死亡

微血管并發(fā)癥截肢或致命性外周血管疾病ABCD降低HbA1C與降低并發(fā)癥的風險密切相關(guān)中國血糖持久控制現(xiàn)狀不佳

HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C

＞7.5%(2003年)潘長玉中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊2005;25(3):174-8.僅11.5%的患者HbA1C達標糖化血紅蛋白監(jiān)測的意義評價血糖的總體控制情況反映過去2-3個月血糖控制的平均水平不受偶爾一次血糖升高或降低的影響發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題經(jīng)常監(jiān)測血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面：如忽略了餐后血糖

指

標目標值血糖（mmol/L）

空腹4.4～6.1非空腹4.4～8.0HbA1c（%）<6.5血壓（mmHg）<130/80TC（mmol/L）<4.