2022年醫(yī)學專題-第34節(jié)抗菌藥各論-毛理納

抗菌藥物各論河南(hénán)職工醫(yī)學院藥理學教研室毛理納第一頁，共四十五頁。一、青霉素類

‐內(nèi)酰胺環(huán)是抗菌活性的重要(zhòngyào)部分。（一）、天然青霉素青霉菌(méjūn)培養(yǎng)液中提得：X、F、G、K

青霉素G（penicillinG）

〔性狀〕干燥粉末，水溶液中極不穩(wěn)定。劑量用U表示。第二頁，共四十五頁?！搀w內(nèi)過程〕不宜口服，im吸收快而完全。c.s.f中濃度低，炎癥時可達有效濃度，幾乎全部以原型經(jīng)尿排泄。延長作用時間可制成混懸液制劑。〔抗菌作用〕窄譜

G+球菌(qiújūn)、G+桿菌、G－球菌、螺旋體。〔臨床應用〕敏感菌感染的首選：1.溶血性鏈球菌所致蜂窩織炎、丹毒、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎……；第三頁，共四十五頁。

2.肺炎鏈球菌引起的大葉肺炎、膿胸、支氣管肺炎……；3.草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎；4.腦膜炎；5.淋病(lìnbìng)、梅毒6.白喉、破傷風、氣性壞疽……，需同時應用相應的抗毒素以中和外毒素。第四頁，共四十五頁?！膊涣挤磻?/p>

1.過敏反應：皮膚過敏、血清病樣反應較多見；

過敏性休克：最嚴重，表現(xiàn)有循環(huán)衰竭、呼吸衰竭和中樞抑制。預防措施：2.局部刺激癥狀：紅腫、疼痛、硬結(jié)；3.大劑量iv可引起(yǐnqǐ)精神錯亂、抽搐；高血鉀癥或高鈉血癥。4.赫氏反應第五頁，共四十五頁。二、頭孢菌素(tóubāojūnsù)類

頭孢菌素類是半合成抗生素。其活性基團也是‐內(nèi)酰胺環(huán)，與青霉素類有相似的理化特性、生物活性、作用機制和臨床應用。根據(jù)其抗菌譜、抗菌強度(qiángdù)、對‐內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、對腎臟的毒性分為四代。第六頁，共四十五頁。分類(fēnlèi)第一代抗菌譜對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性(dúxìnɡ)代表(dàibiǎo)藥窄，與PG相似G+>2、3代G-差第二代比一代廣G+<=1代G->1代，<2代部分對厭氧菌有效對綠膿桿菌無效第三代更廣G+<1、2代G->1、2代對綠膿桿菌、厭氧菌有效第四代G+作用增強

G->3代對綠膿桿菌、厭氧菌有效不穩(wěn)定（但對金葡菌所產(chǎn)的酶穩(wěn)定)較穩(wěn)定高度穩(wěn)定對多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定有較一代輕基本無基本無頭孢噻吩，頭孢唑林頭孢氨芐，頭孢拉定頭孢羥氨芐，頭孢孟多頭孢呋辛頭孢西丁頭孢噻肟頭孢哌酮頭孢曲松頭孢他定頭孢吡肟頭孢匹羅頭孢利定第七頁，共四十五頁?！才R床應用〕

第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮膚和軟組織感染；

第二代可用于敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染和其他組織器官感染；

第三代用于危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的嚴重感染，有效控制(kòngzhì)嚴重的銅綠假單胞菌感染；

第四代用于對第三代耐藥的細菌感染。第八頁，共四十五頁。大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類

及多肽(duōtài)類抗生素

一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

按化學結(jié)構分為(fēnwéi)：

1.14元大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素……，

2.15元大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素

3.16元大環(huán)內(nèi)酯類麥迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，羅他霉素……第九頁，共四十五頁。（一）抗菌作用及機制

抗菌譜相對較寬：對G+菌和部分G-菌有抗菌作用；對某些螺旋體、衣原體、支原體及立克次體有良好效果；對產(chǎn)生‐內(nèi)酰胺酶的葡萄球菌和耐藥金葡菌有一定(yīdìng)的抗菌活性。通常為抑菌藥，高濃度時殺菌。

第十頁，共四十五頁。紅霉素（erythromycin）〔臨床應用〕主要用于治療耐青霉素的金葡菌感染和青霉素過敏患者。效力不及青霉素，且易產(chǎn)生耐藥性，可用于白喉帶菌者、衣原體所致嬰兒肺炎及結(jié)膜炎。首選治療彎曲(wānqū)桿菌所致敗血癥或腸炎、支原體肺炎和軍團病。第十一頁，共四十五頁。

〔不良反應〕胃腸道反應，靜注可發(fā)生(fāshēng)靜脈炎。少數(shù)有肝損害，停藥后恢復。個別患者有過敏反應：藥疹、藥熱、耳鳴等。第十二頁，共四十五頁。氨基(ānjī)糖苷類抗生素氨基(ānjī)糖苷類（aminoglycosides）天然來源鏈霉素streptomycin，慶大霉素gentamicin妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin……

半合成品阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin，……

第十三頁，共四十五頁?？咕饔?zuòyòng)

對各種需氧G-菌具有強大的抗菌活性。對耐藥金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有較好療效(liáoxiào)。綠膿桿菌只對慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、西索米星敏感，其中以妥布霉素抗綠膿桿菌作用最強。結(jié)核桿菌對鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星均敏感。對厭氧菌感染治療無效.第十四頁，共四十五頁。不良反應1.耳毒性前庭功能損害：眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、平衡障礙等。耳蝸神經(jīng)損害：聽力減退、耳鳴或耳聾。慶大霉素、妥布霉素二方面均有損壞。應避免與高效利尿藥或其他有耳毒性的藥物(yàowù)合用。第十五頁，共四十五頁。2.腎毒性

損害腎小管，尤其近曲小管上皮細胞溶酶體破裂，線粒體受損傷等。出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿，嚴重時引起無尿、氮質(zhì)血癥和腎衰。年老、劑量過高以及與其他具有腎毒性藥物合用(héyòng)時容易發(fā)生腎功能損害。

第十六頁，共四十五頁。3.神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用與用藥劑量和途徑有關，多見于大劑量腹腔內(nèi)給藥或靜滴速度過快。重癥肌無力者尤易發(fā)生，可致呼吸停止。其機制可能是藥物(yàowù)與突觸前膜上“鈣結(jié)合部位”結(jié)合，抑制ACh釋放所致。嚴重時用鈣劑或新斯的明靜注搶救。避免合用肌松藥、全麻藥;血鈣過低或重癥肌無力者禁用或慎用第十七頁，共四十五頁。4.過敏反應常見皮疹、藥熱、血管神經(jīng)性水腫等。也可引起過敏性休克(xiūkè)，尤其鏈霉素引起的過敏性休克(xiūkè)發(fā)生率僅次于青霉素G。近年來慶大霉素引起的過敏性休克(xiūkè)發(fā)生率高,應用時應注意.第十八頁，共四十五頁。慶大霉素（gentamicin）治療多種需氧G-桿菌感染，尤其對沙門菌屬作用更強，是氨基糖苷類中的首選?？膳c青霉素等抗生素合用，協(xié)同治療嚴重的肺炎球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、葡萄球菌、草綠色鏈球菌感染?？诜糜谀c道感染或腸道術前準備；亦可治療幽門螺桿菌感染（消化性潰瘍）不良反應有前庭和耳蝸(ěrwō)神經(jīng)功能損害，腎毒性，神經(jīng)肌肉阻滯，過敏性休克。第十九頁，共四十五頁。四環(huán)素類及氯霉素類抗生素

一、四環(huán)素類四環(huán)素類可分為(fēnwéi)天然品與半合成品兩類。天然品有土霉素、四環(huán)素等。半合成品有美諾環(huán)素（甲烯土霉素）、多西環(huán)素（強力霉素）和米諾環(huán)素（美滿霉素）。第二十頁，共四十五頁。四環(huán)素（tetracycline）

土霉素（terramycin）〔抗菌特點〕抗菌譜廣，曾對多種G+、G-細菌(xìjūn)有效；現(xiàn)主要對肺炎支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、霍亂弧菌有抑制作用，還能間接抑制阿米巴原蟲的生長。第二十一頁，共四十五頁?！膊涣挤磻?.胃腸道反應

與食物同服可以減輕。

2.二重(èrzhònɡ)感染常見的二重感染有：①真菌感染，致病菌以白色念珠菌最多見。表現(xiàn)為口腔鵝口瘡、腸炎、可用抗真菌藥治療。②葡萄球菌、難辨梭菌引起的假膜性腸炎，有死亡危險。必須停藥并口服萬古霉素或甲硝唑治療。第二十二頁，共四十五頁。3.影響骨、牙生長四環(huán)素類能與新形成的骨、牙中所沉積(chénjī)的鈣相結(jié)合。妊娠五個月以上的婦女服用這類抗生素，可使出生后的幼兒乳牙牙釉質(zhì)發(fā)育不全并出現(xiàn)黃色沉積，且可引起畸形或生長抑制。4.其他肝臟損害，加劇原有的腎功能不全，影響氨基酸代謝而增加氮質(zhì)血癥，還可引起藥熱和皮疹等過敏反應。第二十三頁，共四十五頁。

多西環(huán)素

抗菌譜同四環(huán)素，抗菌活性比四環(huán)素強2～10倍，具有強效、速效、長效的特點。對耐土霉素或四環(huán)素的金葡菌、鏈球菌、大腸埃希菌等仍有效。是四環(huán)素類適應癥中的首選(shǒuxuǎn)，尤其適于腎外感染伴腎衰者，也是膽道系統(tǒng)感染的首選.

不良反應常見消化道癥狀，皮疹等。第二十四頁，共四十五頁。人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)抗菌藥

一、喹諾酮類quinolones

人工合成的含4-喹諾酮基本結(jié)構，對細菌DNA螺旋酶（DNAgyrase）具有(jùyǒu)選擇性抑制作用的抗菌藥物。第二十五頁，共四十五頁。氟喹諾酮類藥理學共同(gòngtóng)特性

抗菌譜廣，尤其(yóuqí)對革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌在內(nèi)有強大的殺菌作用，對金葡菌及產(chǎn)酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品種對結(jié)核桿菌，支原體，衣原體及厭氧菌也有作用；細菌對本類藥與其他抗菌藥物間無交叉耐藥性；第二十六頁，共四十五頁?？诜樟己?，部分藥物可靜脈給藥；體內(nèi)分布廣，組織(zǔzhī)、體液中藥物濃度高，可達有效抑菌或殺菌水平；血漿半衰期相對較長，血漿蛋白結(jié)合率低（14%～30%），多數(shù)經(jīng)尿排泄，尿中濃度高；適用于敏感病原菌所致的尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及G-桿菌所致各種感染，骨、關節(jié)、皮膚軟組織感染等。第二十七頁，共四十五頁?！才R床應用〕1.泌尿生殖道感染

環(huán)丙沙星、加替沙星、氧氟沙星為首選；環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌性尿道炎首選。2.呼吸道感染左氧氟沙星與萬古霉素合用首選治療(zhìliáo)青霉素高度耐藥的肺炎鏈球菌感染。3.腸道感染與傷寒（首選）4.急、慢性骨髓炎、化膿性關節(jié)炎（首選）第二十八頁，共四十五頁。〔不良反應及應用注意〕

1.胃腸道反應

2.CNS毒性不宜用于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病史者，尤其是有癲癇病史的患者(huànzhě)。

3.皮膚反應及光敏性皮炎

4.動物實驗有潛在致畸作用；對幼年動物可引起軟骨組織損害，故不宜用于妊娠期婦女和骨骼系統(tǒng)未發(fā)育完善的小兒。第二十九頁，共四十五頁。二、磺胺類藥sulfonamides

〔分類(fēnlèi)〕

1.全身感染用藥腸道易吸收，短效類：不良反應較多，不用中效類：磺胺(huánɡàn)嘧啶（SD）長效類：不單獨應用主要與乙胺嘧啶合用(héyòng)治療對氯喹耐藥的惡性瘧疾第三十頁，共四十五頁。

2.腸道用藥腸道不吸收(xīshōu)較少應用

3.外用藥甲磺滅膿（SML）、SD-Ag〔抗菌譜〕較廣，對多種G+和G-菌均有抑制作用。最敏感的有A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫桿菌；對沙眼衣原體、瘧原蟲及放線菌等也有抑制作用。

第三十一頁，共四十五頁?！沧饔?zuòyòng)機制〕

抑菌藥，磺胺藥的結(jié)構和PABA相似，因而可與PABA競爭(jìngzhēng)二氫葉酸合成酶，阻礙二氫葉酸的合成，從而影響核酸的生成，抑制細菌生長繁殖。第三十二頁，共四十五頁。第三十三頁，共四十五頁?！膊涣挤磻敖勺C〕

1.泌尿系統(tǒng)損害2.過敏反應藥熱和皮疹，偶見多形性紅斑和剝脫性皮炎，可致死亡；3.血液系統(tǒng)反應長期用藥可致骨髓抑制、白細胞減少癥、血小板減少癥，再障；4.神經(jīng)系統(tǒng)反應頭暈、乏力(fálì)、失眠等；5.消化道癥狀

第三十四頁，共四十五頁?！渤Ｓ没前奉愃幬铩郴前粪奏ぃ╯ulfadiazine，SD）口服易吸收(xīshōu)，血漿蛋白結(jié)合率45%，易透過血腦屏障，腦脊液濃度可達血漿濃度的80%。是治療流行性腦脊髓膜炎的首選藥物，SD與鏈霉素合用治療鼠疫效果好。但在酸性尿中易析出結(jié)晶，需注意對腎的損害。第三十五頁，共四十五頁?；前芳讎f唑（SMZ）又名新諾明，半衰期與甲氧芐啶(TMP)相近，約10～12h，兩藥合用血濃度的時程一致，且發(fā)揮協(xié)同作用。腦脊液中濃度低于SD，仍可用于預防(yùfáng)流腦，也可用于大腸埃希菌等所致的泌尿道感染。2.腸道感染用藥

柳氮磺吡啶（SASP）口服吸收少，本身無抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和5-氨基水楊酸而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。適于治療潰瘍性結(jié)腸炎，長期服用易發(fā)生惡心，嘔吐皮疹及藥熱等反應。

第三十六頁，共四十五頁。甲硝唑（metronidazole）又稱滅滴靈?？箙捬蹙?、破傷風桿菌、抗滴蟲、抗阿米巴原蟲?？诜蘸茫蛇M入感染灶和腦脊液。用于厭氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和關節(jié)(guānjié)等部位的感染。對幽門螺桿菌感染形成的潰瘍及四環(huán)素耐藥艱難梭菌所致的假膜性腸炎治療有特效。第三十七頁，共四十五頁。下列(xiàliè)對綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）作用最強的氨基苷類抗生素是A.卡那霉素B.慶大霉素C.阿米卡星D.妥布霉素E