擴張型心肌病病例討論課件

1例擴張型心肌病患者的病例討論報告人單位報告人報告時間：2014年12月30日患者基本信息周某，男，32歲身高170cm，體重75kg，BMI25.95kg/m2

住院時間：2014.11.19-2014.11.27病史介紹主訴：咳嗽、咳痰半月余，胸悶、氣短一周余現(xiàn)病史：患者半月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有時痰中帶黃，自覺無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無胸痛、心悸，稍有氣短，后至外院就診，考慮“上呼吸道感染”，予抗炎對癥（具體不詳），咳痰較前好轉(zhuǎn)，仍偶有咳嗽。一周余前患者活動后感胸悶、氣短，休息后可緩解，夜間尚能平臥。自發(fā)病以來，患者食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。病史介紹輔助檢查：血常規(guī)（2014-11-16，本院）：WBC10.3×109/L，RBC5.51×109/L，CRP9mg/l。腎功能（2014-11-16，本院）：BUN7.7mmol/L，IgE19.2IU/ml。肺炎支原體培養(yǎng)（2014-11-16，本院）：陰性。栓溶二聚體（2014-11-16，本院）：正常。心電圖（2014-11-16，本院）：竇性心動過速，左胸導(dǎo)聯(lián)高電壓，ST-T改變。心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整體收縮活動減弱（EF36%），二尖瓣輕度返流，右房增大、三尖瓣輕中度返流，肺動脈壓力輕中度增高，心包積液（少量）。病史介紹既往病史：既往體檢發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1年余，最高達160/110mmHg，未服用降壓藥，平時不監(jiān)測血壓。煙酒嗜好：吸煙7余年，平均10支/日，飲酒7余年，平均一天半瓶啤酒。家族史：無特殊。過敏史：否認藥物、食物過敏史。病史介紹入院診斷：

擴張性心肌病

心功能Ⅲ-Ⅳ級

高血壓病III級

呼吸道感染主要治療藥物初始治療方案開始時間治療藥物結(jié)束時間2014-11-19阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈）0.1gpoqd2014-11-272014-11-19培哚普利片（雅施達）4mgpoqd2014-11-272014-11-19呋塞米片20mgpoqd2014-11-272014-11-19螺內(nèi)酯片20mgpoqd2014-11-272014-11-19益心舒膠囊0.8gpotid2014-11-272014-11-19地高辛0.125mgpoqd2014-11-272014-11-19參芪扶正注射液250mlivgttqd2014-11-262014-11-19美托洛爾片（倍他樂克）6.25mgpobid2014-11-202014-11-19二丁酰環(huán)磷腺苷鈣粉針（力素）20mg+NS250mlivgttqd2014-11-262014-11-19米力農(nóng)注射液（護坦）10mg微泵注射q12h2014-11-242014-11-19頭孢西丁粉針（海西?。?g+NS100mlivgttq12h2014-11-262014-11-19呋塞米注射液20mgivst2014-11-19Q1診療日志2014-11-21（D3）

氣促較前緩解，查體：BP120/80mmHg，HR95次/分，神清，呼吸稍促，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺未及濕羅音，心律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢稍浮腫。

肝功能（2014-11-21）：ALT32U/L，AST27U/L，ALB35.5g/LTBIL21.5μmol/L，DBIL10.4μmol/L腎功能（2014-11-21）：BUN4.8mmol/L，CREA85.7μmol/L，URIC524μmol/L血脂分析（2014-11-21）：TC5.96mmol/L，TG1.62mmol/L，HDLC1.06mmol/L，LDLC3.96mmol/L甲狀腺三項（2014-11-20）：TSH1.2uIU/mL，F(xiàn)T34.45pmol/L，F(xiàn)T414.65ng/mL治療藥物加用：瑞舒伐他汀鈣（可定）10mgpoqn診療日志2014-11-26（D7）

患者今無不適主訴，查體：BP114/76mmHg，神志清，呼吸平，兩肺呼吸音粗，兩肺未及啰音，HR80次/分，律齊，心尖部聞及2/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢不腫。血常規(guī)（2014-11-25）：WBC9.5×109/L，NE%53.2%，LY%36.2%，HGB160g/L，RBC5.74×1012/L，PLT229×109/LCRP（2014-11-25）：6mg/L腎功能（2014-11-25）：BUN6.2mmol/L，CREA82.1μmol/L，URIC444.7μmol/L電解質(zhì)（2014-11-25）：K4.73mmol/Lpro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml心超：左室除側(cè)后壁外，余室壁收縮活動減弱左房、左室增大，EF=45%。