PICC置管置管前評估課件

PICC置管前教育

PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管

什么是PICC：經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）

PICC的特點(diǎn)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)病人外周靜脈成功率高，并發(fā)癥少不易脫出，液體流速不受病人體位影響化療病人避免了化療藥物的外滲保留時(shí)間長,導(dǎo)管最長可留置1年可由護(hù)士在病人床旁插管，無須局麻及縫針固定禁忌癥不能確認(rèn)外周靜脈病人的順應(yīng)性差預(yù)插管途徑有靜脈血栓形成史、感染源、外傷史、血管外科手術(shù)史、放療史有嚴(yán)重的出血性疾病上腔靜脈壓迫綜合征診斷與治療方案*確認(rèn)病人的身份*核對PICC置管醫(yī)囑*查看血常規(guī)*疾病的診斷*了解病人的現(xiàn)病史*了解治療方案了解PICC的既往史和禁忌癥1.在預(yù)定插管部位有放射治療史2.靜脈血栓形成史3.外傷史4.血管外科手術(shù)史5.乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂靜脈6.上腔靜脈壓迫綜合癥7.插管途徑有無感染源或損傷8.缺乏外周靜脈通道---不能確認(rèn)靜脈9.已知或懷疑患者對導(dǎo)管成分過敏血管的選擇首選靜脈：貴要靜脈—管徑粗，解結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈末選靜脈：頭靜脈—表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對較多PICC置管評估

治療方案的評估

病人情況的評估

穿刺部位的評估輸液目的液體和電解質(zhì)治療抗感染治療抗腫瘤治療全血和血液成分營養(yǎng)治療其他血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性·

當(dāng)兩種酸堿度不相容的化合物混合時(shí)，藥物產(chǎn)生微粒會堵塞導(dǎo)管。藥物性質(zhì)－滲透壓

滲透壓指的是溶液具有的吸引和保留水分子的能力，其大小與溶液中所含溶質(zhì)顆粒數(shù)目成正比而與溶質(zhì)的分子量半徑等特性無關(guān)。

通常以毫滲摩爾(mOsm)為單位。溶劑透過半透膜進(jìn)入溶液的自發(fā)過程成為滲透現(xiàn)象。不同濃度的兩種溶液被半透膜隔開時(shí)都有滲透現(xiàn)象生。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物

正常人血液的滲透壓:280-295mOsm/LChemicalProperties化學(xué)性質(zhì)

許多藥物由于它的滲透壓和pH值對血管內(nèi)膜具有刺激性在沒有血液充分稀釋的情況下，這些刺激性藥物損傷內(nèi)膜血管毒性藥物則對內(nèi)膜損傷巨大，并可能造成滲出壞死INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)

不適合經(jīng)外周靜脈短導(dǎo)管或中長導(dǎo)管實(shí)施的輸液治療包括：

持續(xù)腐蝕性藥物化療超過10％葡萄糖和/或5％蛋白質(zhì)的腸胃外的高營養(yǎng)液PH值低于5或大于9的液體和/或藥物滲透壓大于500mosm/L的液體和/或藥物。2.病人情況的評估

年齡性別疾病狀況活動狀況

病人的配合程度心理狀況病程病人準(zhǔn)備教育疾病狀態(tài)心臟疾病/水腫靜脈不明顯刺激性心血管藥物液體過剩糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)高危感染腫瘤化療白血球計(jì)數(shù)減少疾病狀態(tài)腎透析動靜脈瘺肥胖靜脈過深或過淺疤痕靜脈硬、滾動高凝病人過敏用藥過敏史首劑風(fēng)險(xiǎn)碘劑過敏改用酒精或洗必泰膠乳過敏局麻病人教育條件提供足夠的信息以讓患者作出決定評估病人作決定的能力無強(qiáng)迫拒絕治療知情同意*醫(yī)院應(yīng)規(guī)定誰將簽署知情同意書*有效地知情同意書

1.病人和家屬必須獲得充分的信息2.能夠簽署知情同意書3.自愿接受4.易于理解的語言/程序及特殊治療拒絕PICC治療同意書病人有權(quán)利接受或拒絕治療拒絕PICC治療同意書的內(nèi)容

拒絕治療后的不益之處病人需了解所有相關(guān)文件可以通過文字或口頭的形式穿刺部位評估皮膚解剖靜脈解剖相關(guān)組織結(jié)構(gòu)穿刺點(diǎn)選擇頸部靜脈靜脈評估皮膚功能人類第一防線細(xì)菌生長的肥沃土地溫暖潮濕每cm21萬個(gè)三層結(jié)構(gòu)表皮真皮皮下組織皮膚解剖–表皮表皮最外層平均厚度1/10Inch

最厚的部位：如手掌、腳 最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV輸液相關(guān)因素：穿刺前消毒的部位皮膚碎屑及細(xì)菌可能去實(shí)施穿刺時(shí)進(jìn)入體內(nèi)皮膚上的微生物

IV相關(guān)的細(xì)菌感染大都與之相關(guān)細(xì)菌生長的富饒基地在出生時(shí)皮膚表面為無菌狀態(tài)每平方厘米擁有一萬個(gè)細(xì)菌當(dāng)溫度升高和濕度增加時(shí)細(xì)菌更宜繁殖頸部/軀干 高溫、高濕狀態(tài)四肢 低溫、低溫狀態(tài)皮膚解剖–真皮真皮表皮下較厚的一層占皮膚的90%體積IV輸液相關(guān)因素高度敏感性神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管、毛囊及腺體大量的網(wǎng)狀分布的神經(jīng)末梢隨著年齡的增加而變厚皮膚解剖–皮下組織皮下組織第三層個(gè)體差異大組織疏松、能吸收大量水份彈性組織、血管、淋巴管、毛囊、神經(jīng)末梢、脂肪貯存熱量IV輸液相關(guān)因素滲出/壞死發(fā)生的部位，尤其與年齡相關(guān)較厚的皮下組織可導(dǎo)致較難穿刺到血管一旦感染，擴(kuò)散快、出現(xiàn)蜂窩組織狀，尤其是皮下組織較松馳的狀況下PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。穿刺部位的選擇INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)穿刺部位血管的選擇應(yīng)包括對病人身體狀況、年齡和診斷、血管條件、輸液工具使用史以及治療類型和周期的評估所選血管的粗細(xì)應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑治療要求，與穿刺針的內(nèi)徑規(guī)格及長度相匹配插入經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人身體解剖位置的測量結(jié)果決定選擇導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管的尖端防置在腔靜脈內(nèi)。放置中心靜脈導(dǎo)管不同于經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC），是一種醫(yī)療行為。穿刺部位的評估評估包括：兩側(cè)手臂靜脈狀況周邊組織狀況皮膚完整性禁忌癥排除頸內(nèi)鎖骨下穿刺的可能性整體評估**既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不作首選最佳靜脈柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及易固定無靜脈瓣穿刺限制乳癌根治術(shù)后術(shù)側(cè)手臂動靜脈瘺疤痕靜脈靜脈完整性皮膚完整性肥胖脫水INS實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)對接受了乳房切除術(shù)和/或腋窩淋巴結(jié)清掃，或帶有瘺管病人的患側(cè)上肢或?qū)哂衅渌斠航砂Y病人進(jìn)行靜脈置管前，必須咨詢醫(yī)生并依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。

相關(guān)組織結(jié)構(gòu):

右心房導(dǎo)管或?qū)Ыz不應(yīng)進(jìn)入左或右心房醫(yī)護(hù)人員評估專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序結(jié)果監(jiān)測PICC資質(zhì)與認(rèn)證在美國，PICC置入被認(rèn)為“高級從業(yè)”，即護(hù)士必須取得相應(yīng)的