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八類特殊人群使用胰島素要注意!北京時(shí)珍堂醫(yī)院分享對(duì)于某些特殊的群體,如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等等,由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性,在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。與口服降糖藥相比,胰島素具有更加廣泛的適應(yīng)證,幾乎各類人群、各種類型的糖尿病患者都可以應(yīng)用,但并不代表治療方案千篇一律。對(duì)于某些特殊的群體,如兒童、老人、孕婦、肝腎功能不全者、手術(shù)患者等等,由于其自身特點(diǎn)以及病情的特殊性,在制定胰島素治療方案時(shí)需要個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。腎功能不全者,更需加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病腎病是糖尿患者最常見的慢性并發(fā)癥之一,而糖尿患者的腎功能一旦受損,口服降糖藥的使用便受到很大限制,尤其是嚴(yán)重腎功能不全的患者,只能選擇胰島素來控制血糖。腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一,隨著腎功能的下降,腎臟對(duì)胰島素的降解能力也隨之降低,患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少,因此,腎病患者在使用胰島素的過程中,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整胰島素的用量,以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及患者生命。孕婦血糖高,妊娠不同階段治療策略不同孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病,稱為“糖尿病合并妊娠”;倘若是懷孕之后才發(fā)現(xiàn)血糖高,則稱為“妊娠糖尿病”。在治療上,無論是“糖尿病合并妊娠”,還是“妊娠糖尿病”,均不宜采取口服降糖藥治療,以免對(duì)胎兒的器官發(fā)育產(chǎn)生不良影響。除了飲食治療以外,胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段,建議盡量采用人胰島素。在妊娠早期,血糖升高及波動(dòng)不是太顯著,可選擇預(yù)混胰島素,一天兩次早、晚餐前注;到了妊娠中后期,血糖較高時(shí),可采取短、中效胰島素聯(lián)合強(qiáng)化治療,即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。一般說來,隨著分娩的結(jié)束,大多數(shù)妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復(fù)正常,可以停用胰島素;而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續(xù)給予降糖治療,可根據(jù)具體情況,繼續(xù)用胰島素或者改用口服降糖藥治療。類固醇性糖尿病患者,主要控制午餐及晚餐后血糖長期、大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使正常人血糖升高或發(fā)展為“類固醇性糖尿病”。因此,對(duì)糖皮質(zhì)激素的使用一定要慎重。糖皮質(zhì)激素所致的血糖變化與所用激素的藥代學(xué)特性(包括起效時(shí)間、藥效高峰時(shí)段、作用維持時(shí)間、藥物半衰期等)以及藥物用法有關(guān)。由于大多數(shù)使用激素的患者是將全天的激素用量于上午8:00一次性頓服,激素影響的主要是午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖,因此,“類固醇性糖尿病”患者主要表現(xiàn)為午餐后及晚餐后的血糖較高,而后半夜至清晨空腹血糖大多正?;蜉p微增高。在這種情況下,可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰島素或同時(shí)服用α-糖苷酶抑制劑。注意:倘若患者原來就有糖尿病,服用激素后將會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重,無論是空腹還是餐后血糖都會(huì)明顯增高,此時(shí)往往需要重新調(diào)整患者的治療方案,特別加強(qiáng)對(duì)午餐后到睡前這一時(shí)段的血糖控制(例如:增加午餐及晚餐前短效胰島素用量),以對(duì)抗激素的升糖作用。圍手術(shù)期糖尿病患者,三階段胰島素策略不同良好的血糖控制有助于降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)傷口愈合。術(shù)前原則上,擬行手術(shù)(這里主要指大中手術(shù))的糖尿患者,如果此前是用口服降糖藥治療,那么,應(yīng)該在術(shù)前3天停用口服降糖藥,改用胰島素治療,具體方案可采取“預(yù)混胰島素”每日早、晚餐前皮下注射,也可采取“三短一長”或胰島素泵胰島素強(qiáng)化治療,力爭(zhēng)在術(shù)前把患者的血糖降至正常。術(shù)中在實(shí)施手術(shù)期間,需將胰島素由皮下注射改為靜脈滴注,根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果,隨時(shí)調(diào)整胰島素滴注速率,將患者術(shù)中血糖控制在5.0-11mmol/L。術(shù)后術(shù)后由于患者尚不能馬上恢復(fù)正常飲食,因此需要靜脈補(bǔ)充加入一定比例胰島素及氯化鉀的葡萄糖液,以滿足機(jī)體必要的能量需求。為了保持血糖平穩(wěn),需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整葡萄糖和胰島素的比值(葡萄糖∶胰島素≈2-5g∶1U)。在患者恢復(fù)正常飲食以后,可改用皮下胰島素治療,傷口愈合后可調(diào)整為口服降糖藥物治療。糖尿病酮癥酸中毒患者,宜采用小劑量胰島素靜滴酮癥酸中毒是糖尿患者最常見的急性并發(fā)癥之一,對(duì)糖尿病酮癥酸中毒的救治,目前多采用小劑量胰島素靜脈滴注法,該方法簡(jiǎn)便、有效、安全,可大大減少低血糖、低血鉀及腦水腫的發(fā)生率。其具體步驟如下。第一階段患者血糖較高(≥16.7mmol/L),可將普通胰島素加入到生理鹽水中靜滴,劑量按每小時(shí)4-8U持續(xù)靜滴。2h后復(fù)查血糖,如血糖下降小于滴注前水平30%,則將胰島素量加倍,如下降大于30%,則按原量繼續(xù)滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右時(shí)改為第二階段治療。第二階段當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí),可將原來生理鹽水改為5%葡萄糖溶液5%葡萄糖鹽水,內(nèi)加普通胰島素,葡萄糖與胰島素之比為2-4∶1
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