炎癥性腸病的診斷課件

炎癥性腸病的診斷吉婷婷2007年在山東濟南召開了“中華醫(yī)學會第七次全國消化病學術(shù)會議”，由四川大學華西醫(yī)院歐陽欽教授做了《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》的專題報告。炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。2．結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、出血、膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；②病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；③緩解期患者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3．鋇劑灌腸檢查：主要改變?nèi)缦拢孩?/p>

黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②

腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③

腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4．黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現(xiàn)?；顒悠冢孩?/p>

固有膜內(nèi)有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞浸潤；②

隱窩有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰人固有膜；③

隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；④

可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：①

中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；②

隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③

腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；④

潘氏細胞化生。5．手術(shù)切除標本病理檢查：肉眼及組織學上可見上述UC特點。①

具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查。②

同時具備上述第1、2、3項中之任何一項，可擬診為本病。③

如再加上第4或第5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，則可確診。④

初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，但須隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況。⑤

結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC等同，應觀察病情變化，認真尋找病因。1．臨床類型：可分為慢性復發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。1）初發(fā)型指無既往史、首次發(fā)作；2）暴發(fā)型指癥狀嚴重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。3．病情分期：可分為活動期和緩解期。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴。前者指潑尼松龍足量應用4周不緩解，后者為潑尼松龍減量至10mg／d即無法控制發(fā)作或停藥后3個月內(nèi)復發(fā)者。4．病變范圍：分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸(脾曲以遠)、廣泛結(jié)腸(脾曲以近)、全結(jié)腸。

5．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。四、診斷步驟臨床表現(xiàn)疑診為UC時，推薦以下診斷步驟。

1．病史中注意病程：腹瀉腹痛多在4～6周以上，應特別注意新近腸道感染史、抗生素和非甾體類抗炎藥(NSAID)等用藥史、戒煙與應激因素等。2．糞便常規(guī)與培養(yǎng)：不少于3次，根據(jù)流行病學特點做相關(guān)檢查除外阿米巴痢疾、血吸蟲病等。3．結(jié)腸鏡檢查兼取活檢：重癥患者或暴發(fā)型患者可緩作或僅作直、乙狀結(jié)腸鏡檢查。4．鋇劑灌腸檢查：可酌情使用，重度患者不推薦。

5．常規(guī)實驗室檢查：如血常規(guī)、血漿蛋白、紅細胞沉降率、c一反應蛋白、腹部平片、超聲檢查，有助于確定疾病的嚴重度和活動度。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白等檢測，了解炎癥活動性。五、診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎初發(fā)型、中度、活動期、直乙狀結(jié)腸受累。2．影像學檢查：

胃腸鋇劑造影，必要時結(jié)合鋇劑灌腸?？梢姸喟l(fā)性、跳躍性病變，呈節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉及鵝卵石樣改變等。腹部超聲、CT、MRI可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫、包塊等。3．腸鏡檢查：結(jié)腸鏡應達末段回腸?？梢姽?jié)段性、非對稱性的黏膜炎癥、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等。膠囊內(nèi)鏡對發(fā)現(xiàn)小腸病變，特別是早期損害意義重大。雙氣囊小腸鏡更可取活檢助診。如有上消化道癥狀，應作胃鏡檢查。超聲內(nèi)鏡有助于確定范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫。

④

固有膜慢性炎細胞浸潤、底部和黏膜下層淋巴細胞聚集；⑤

黏膜下層增寬；⑥

淋巴管擴張；⑦

神經(jīng)節(jié)炎；⑧

隱窩結(jié)構(gòu)大多正常，杯狀細胞不減少。5.手術(shù)切除標本病理檢查：局限性病變、節(jié)段性損害、鵝卵石樣外觀、腸腔狹窄、腸壁僵硬等特征，鏡下除以上病變外，病變腸段更可見穿壁性炎癥、腸壁水腫、纖維化以及系膜脂肪包繞等改變，局部淋巴結(jié)亦可有肉芽腫形成。③

如再加上第4或第5項病理檢查，發(fā)現(xiàn)非干酪性肉芽腫與其他一項典型表現(xiàn)或無肉芽腫而具備上述三項典型組織學改變者，可以確診，即強調(diào)臨床擬診，病理確診。④

在排除上述疾病后，亦可按世界衛(wèi)生組織(WHO)結(jié)合臨床、x線、內(nèi)鏡和病理表現(xiàn)推薦的6個診斷要點進行診斷，見下表，但由于這些條件在臨床上難以滿足，使該診斷標準應用受限。⑤

初發(fā)病例、臨床與影像或內(nèi)鏡及活檢改變難以確診時，應隨訪觀察3～6個月。如與腸結(jié)核混淆不清者應按腸結(jié)核作診斷性治療4～8周，以觀后效。1．臨床類型：

可參考疾病的主要臨床表現(xiàn)分型。按2005年蒙特利爾世界胃腸病大會CD分類中的疾病行為分型，可分為狹窄型、穿通型和非狹窄非穿通型(炎性反應型)。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化，涉及治療方案的選擇。

2．嚴重程度：

嚴重度與活動性均反應CD的嚴重程度，常合并使用。CD的嚴重度可參考臨床表現(xiàn)，無全身癥狀、腹部壓痛、包塊與梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉及全身癥狀與并發(fā)癥定為重度；介于其間者定為中度。3．病變范圍：

病變部位和范圍參考影像和內(nèi)鏡結(jié)果確定，可分為小腸型、結(jié)腸型、回結(jié)腸型。此外，如消化道其他部分受累，亦應注明。受累范圍>100cm者屬廣泛性。4．腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。四、診斷步驟

臨床懷疑CD時，推薦以下診斷步驟。

1．病史：注意病程，腹痛、腹瀉多在4～6周以上，應特別注意結(jié)核病史、院內(nèi)感染、抗生素和NSAID等用藥史、吸煙與應激因素，還應注意生長發(fā)育和營養(yǎng)狀況。2．除外腸結(jié)核：應行胸部X線片、結(jié)核菌素(PPD)皮試和血清PPD抗體檢測等。3．結(jié)腸鏡檢查應進入末段回腸；小腸氣鋇雙重造影原則上均應進行；胃鏡、膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡可酌情選擇。

4．腹部超聲或CT、MRI檢查對腸壁病變和腸外并發(fā)癥診斷有幫助。

5．常規(guī)實驗室檢查：糞便常規(guī)和必要的病原學檢查、血常規(guī)、血漿蛋白、電解質(zhì)、紅細胞沉降率、C反應蛋白、腹部平片等。有條件的單位亦可作糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、a1抗胰蛋白酶等檢查。

6．活檢：病變腸段病理活檢有助確診，應多點活檢，必要時應多次活檢。

五、診斷舉例

CD、狹窄型、中度、活動期、回結(jié)腸受累、肛周膿腫。UC與CD的鑒別：UC和CD根據(jù)臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和組織學特征不難鑒別。臨床上前者為結(jié)腸性腹瀉，常呈血性，口炎與腹塊少見；后者腹瀉表現(xiàn)不定，常有腹痛和營養(yǎng)障礙，口炎、腹塊與肛門病變常見。內(nèi)鏡與影像學上，前者為直腸受累、彌漫性、淺表性結(jié)腸炎癥；后者以回腸或右半結(jié)腸多見，病變呈節(jié)段性、穿壁性、非對稱性，典型者可見鵝卵石樣改變、縱行潰瘍與裂溝等。組織學上，前者為彌漫性黏膜或黏膜下炎癥，伴淺層的糜爛潰瘍；后者為黏膜下肉芽腫性炎癥，呈節(jié)段性分布或灶性隱窩結(jié)構(gòu)改變、近段結(jié)