慢性充血性心力衰竭治療進(jìn)展課件

慢性充血性心力衰竭治療進(jìn)展馮書(shū)文院長(zhǎng)一、引言慢性充血性心力衰竭(CHF—ChronicHeartFailure)是一種嚴(yán)重臨床綜合征,為大多數(shù)器質(zhì)性心臟病進(jìn)展的結(jié)局。在冠心病病死率已經(jīng)下降的發(fā)達(dá)國(guó)家,CHF的病死率仍不斷上升。CHF的死亡率很高,不亞于惡性腫瘤,確診后2年的死亡率男性37％、女性33％,在NYHAIV級(jí)的患者1年內(nèi)病死率達(dá)50％,我國(guó)現(xiàn)無(wú)確切資料。盡管如此,近10年來(lái)CHF的治療也有很大進(jìn)展。某些治療觀點(diǎn)有重要更新,也有很多治療新方法使患者得到實(shí)質(zhì)性益處。多個(gè)藥物大型臨床試驗(yàn)已證明可以提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命、降低死亡率。然而大多數(shù)CHF患者并未得到適當(dāng)?shù)闹委?。這在心力衰竭的早期為真正的代償機(jī)制,但這些機(jī)制都是雙刃劍,利弊皆有。隨著心力衰竭成為慢性時(shí),神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活恰變?yōu)镃HF進(jìn)行性惡化的內(nèi)在機(jī)制。由于幾十年來(lái)對(duì)CHF病理生理的深入研究,在治療上經(jīng)歷了大體幾個(gè)階段從40—60年代心腎模式,強(qiáng)心利尿?yàn)橹鳎?0—80年代非洋地黃正性肌力藥物與擴(kuò)血管為主；到90年代拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌藥物的應(yīng)用,經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)的漫長(zhǎng)過(guò)程。治療CHF的主要藥物經(jīng)過(guò)科學(xué)的臨床試驗(yàn)都有清楚的評(píng)價(jià)。1997年DIG研究結(jié)果公布才被證實(shí)。地高辛與ACEI、利尿劑合用可以長(zhǎng)期維持治療,顯著降低病人的住院次數(shù),但對(duì)死亡率的影響是中性的。其它非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物雖能增加收縮力但長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)益有害。直接擴(kuò)張動(dòng)脈的藥物肼苯噠嗪與二硝酸山梨醇聯(lián)用,在V—HeFT—l(VasodilatorHealtFailure—1)(1986年)試驗(yàn)中似比安慰劑增加生存率,而在V—HeFT—1(1991年)試驗(yàn)中遠(yuǎn)不如ACEI依那普利；而拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌為主的藥物治療,如應(yīng)用AC置I,p受體阻滯劑,醛固酮拮抗劑及血管緊張素AE受體阻滯劑(ARB),則取得了治療CHF的顯著效應(yīng)。所以經(jīng)歷了半個(gè)世紀(jì)的探索,認(rèn)識(shí)到在CHF中有力拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活為治療的核心,可以顯著改善患者生活質(zhì)量、提高生存率、延長(zhǎng)壽命,成為CHF治療里程碑性的進(jìn)展。三、慢性心力衰竭中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)的應(yīng)用(一)ACEI在CHF中應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

RAS系統(tǒng)在CHF中過(guò)度激活,其重要性從應(yīng)用對(duì)該系統(tǒng)的抑制藥物可以改善癥狀、降低死亡率得到證明。RAS系統(tǒng)與交感神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)是CHF中二個(gè)相關(guān)的適應(yīng)(代償機(jī)制)相互加強(qiáng)的作用。在嚴(yán)重心衰時(shí),限鹽、利尿都釋放腎素,使RAS系統(tǒng)過(guò)度激活。AE對(duì)周?chē)苁湛s加強(qiáng)去甲腎上腺素(NE)釋放,醛固酮強(qiáng)力貯鈉。AE產(chǎn)生有二條重要途徑,而研究證明組織中AE,特別是心肌主要只靠非典型途徑胃促胰酶(chymase)途徑。當(dāng)應(yīng)用ACEI后,腎素對(duì)AI增加時(shí)尤其如此?？梢灾苯右种艫E,采取用ARB也有理論依據(jù)選擇30多項(xiàng)有安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn),病人7000多例包括婦女、老人,各種原因左室功能受損程度不一的患者。入選收縮功能障礙(EF＜35—45％),已用利尿劑和洋地黃,不入選收縮功能好、低血壓(SBP＜90mm)或腎功能?chē)?yán)重受損病例。結(jié)論為ACEI減輕CHF患者癥狀及改善臨床狀態(tài),降低死亡危險(xiǎn)、降低死亡十住院的聯(lián)合終點(diǎn),其益處見(jiàn)于輕、中、重度心力衰竭缺血與非缺血心肌病患者。3.對(duì)病人告以在治療早期可能發(fā)生副作用,但不妨礙長(zhǎng)期使用,ACEI會(huì)降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn),即使即刻不見(jiàn)癥狀改善,因?yàn)樾枰委煄字堋自虏拍茱@示出來(lái)。即使未見(jiàn)良好反應(yīng)。4.ACEI為CHF長(zhǎng)期治療的適應(yīng)癥,不用于急危即重癥監(jiān)護(hù)、頑固心力衰竭需靜脈滴注維持的病人。5.盡管臨床試驗(yàn)各種ACEI對(duì)心力衰竭都有益,寧選大規(guī)模研究中ACEI達(dá)到的靶劑量。具體病人選擇：輕、中度心力衰竭,IVEF＜35—40％的病人,可加利尿劑與洋地黃合用。有左室功能障礙癥狀的病人,有發(fā)生心力衰竭危險(xiǎn)病人也可用。但不應(yīng)用于：(1)ACEI曾發(fā)生威脅生命副作用(血管性水腫或無(wú)尿腎功能衰竭)或妊娠；(2)SBP＜80mmHg；(3)血肌酐＞3mg／d1；(4)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；(5)血鉀增高(＞5.5mm01)。在ACEI藥物選擇上,美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)2000年以前批準(zhǔn)治療心衰的ACEI為卡托普利、依那普利、奎那普利、賴(lài)諾普利及福辛普利,批準(zhǔn)治療急性心肌梗死后心力衰竭的藥物為雷米普利。ACEI在CHF中劑量使用方法：小量開(kāi)始,隔周加倍,滴至靶量,大量維持,長(zhǎng)期耐受。在ACEI應(yīng)用中注意可能的副作用,即血管緊張素抑制效應(yīng)(低血壓、頭暈、腎功能惡化及高血鉀),緩激肽增多效應(yīng)(咳嗽5—15％及血管性水腫),其他反應(yīng)可有皮疹及味覺(jué)異常。四、慢性心力衰竭中p受體阻滯劑(pB)的應(yīng)用p受體阻滯劑長(zhǎng)期以來(lái)禁用于心力衰竭因?yàn)槭怪異夯?但近10年來(lái)的研究證明p受體阻滯劑合理應(yīng)用卻能明顯降低CHF患者的死亡率而延長(zhǎng)壽命,成為心力衰竭治療中拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的重要一員。(一)p受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用的可能理論基礎(chǔ)

CHF中交感神經(jīng)過(guò)度興奮,經(jīng)。p1、p2受體介導(dǎo)的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)使周?chē)苁湛s,心臟后負(fù)荷增高,周?chē)§o脈收縮增加回心血量使前負(fù)荷也增加。應(yīng)用P受體阻滯劑可降低血漿兒茶酚胺水平,降低心肌耗氧量,降低血AR水平,減少心血管氧化損傷,減少心肌細(xì)胞死亡和凋亡,從而改善心臟功能而延緩病情進(jìn)展,似有一定的理論依據(jù)。(二)p受體阻滯劑在CHF中應(yīng)用的大型臨床試驗(yàn)

70年代,瑞典Waagstein等開(kāi)始創(chuàng)用p受體阻滯劑治療擴(kuò)張性心肌病的心力衰竭,經(jīng)幾個(gè)月可改善癥狀及心功能。但大多無(wú)對(duì)照,對(duì)死亡率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.SPIC研究(1998),586例擴(kuò)張性心肌病長(zhǎng)期生存研究,平均隨訪(fǎng)52土32個(gè)月,在常規(guī)ACEI應(yīng)用基礎(chǔ)上175例美托洛爾治療組比對(duì)照組總死亡率下降30％。3.CIBIS研究(1994)評(píng)估比索洛爾對(duì)心力衰竭死亡率影響。641例各種病因心力衰竭,隨訪(fǎng)1.9土0.1年。治療組死亡(53／320)16.6％,對(duì)照組(67／321)20.9％p＝0.22,死亡率亞組分析擴(kuò)張性心肌病下降53％,無(wú)心肌梗死者下降47％,心率＞80次者下降42％。6.卡維地洛治療CHF的臨床試驗(yàn),卡維地洛被認(rèn)為是第三代p受體阻滯劑,阻滯。p1、p2受體,在近年治療CHF中占有突出地位。1996年美國(guó)一項(xiàng)卡維地洛治療心衰試驗(yàn),缺血或非缺血性心肌病CHF366例,1996PRECISE美國(guó)卡維地洛對(duì)心衰癥狀及運(yùn)動(dòng)量評(píng)價(jià)。入組缺血或非缺血性心肌病278例CHF病人,1996MOCHA美國(guó)多中心口服卡維地洛對(duì)心力衰竭治療評(píng)估研究。入組缺血或非缺血性心肌病345例CHF病人,1997年美國(guó)另一項(xiàng)嚴(yán)重心力衰竭卡維地洛研究。105例缺血或非缺血性心肌病CHF病人。根據(jù)上述4項(xiàng)美國(guó)多中心研究,由一個(gè)數(shù)據(jù)及安全監(jiān)督委員會(huì)總結(jié)發(fā)現(xiàn)卡維地洛可降低CHF死亡危險(xiǎn)65％(p＝0.001),而卡維地洛試驗(yàn)提前終止。從而被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于CHF的第一個(gè)p受體阻滯劑。7.p受體阻滯劑對(duì)CHF試驗(yàn)的薈萃分析總結(jié)20項(xiàng)以上有安慰劑對(duì)照的試驗(yàn),病人總數(shù)10000例以上,入選病例收縮功能障礙(1,VEF＜35—45％),已用利尿劑或ACEI(或不用)；不入選收縮功能好、心率＜65次／分、SBP＜85mmHg或嚴(yán)重腎功能損害病例。試驗(yàn)人群包括婦女、老人及各種原因心力衰竭與左室功能障礙程度不一的患者。經(jīng)驗(yàn)為：長(zhǎng)期應(yīng)用p受體阻滯劑可減輕患者癥狀,改善臨床狀態(tài),并降低死亡十住院的危險(xiǎn),而且p受體阻滯劑的益處見(jiàn)于已用ACEI的病人,因此二者聯(lián)用可能更好。據(jù)JACCl993一項(xiàng)研究美托洛爾與卡維地洛對(duì)擴(kuò)張性心肌病急性血流動(dòng)力學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)卡維地洛與美托洛爾兩者對(duì)心率、平均動(dòng)脈壓都有下降,但前者降低平均肺動(dòng)脈壓、平均肺毛壓及周?chē)茏枇?而美托洛爾則無(wú)明顯影響,對(duì)肺動(dòng)脈壓反而上升；前者增加心臟指數(shù)而后者有所下降?？赡芸ňS地洛全面阻滯、降低心率＼JL、收縮力及周?chē)茏枇?并且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有抗自由基氧化、抑制細(xì)胞凋亡作用。

最近(CIRCULATION2000)發(fā)表了一項(xiàng)臨床研究,比較卡維地洛與美托洛爾長(zhǎng)期應(yīng)用的益處,為一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲研究。入組150例CHF患者,卡維地洛比美托洛爾靜息時(shí)LVEF十10.9i11.0比十7.2土7.7U,P＝0.038,運(yùn)動(dòng)時(shí)左室縮搏量(SV)及作功也較大,P均＜0.05,同時(shí)安靜及運(yùn)動(dòng)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓及平均肺毛壓下降較多(P＜0.05)。相反,美托洛爾組增加最大運(yùn)動(dòng)耐量大于卡維地洛組(P＜0.05)。兩種藥物對(duì)于改善癥狀、次極量運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量改善相同。經(jīng)23i11個(gè)月隨訪(fǎng),死亡或緊急心臟移植者卡維地洛組17例,美托洛爾組21例。結(jié)論為：在臨床心力衰竭試驗(yàn)有效的劑量,長(zhǎng)期治療卡維地洛較美托洛爾改善心臟功能程度較大。(2)P受體阻滯劑短期應(yīng)用與長(zhǎng)期應(yīng)用效果的差別據(jù)J.CardiovarcPharmac011992研究急性缺血性心力衰竭中卡維地洛短期應(yīng)用與長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)短期應(yīng)用與長(zhǎng)期應(yīng)用(8周)兩者都下降SBP／L、率,前者降低心臟指數(shù)而后者無(wú)影響；對(duì)每次縮搏量指數(shù)(SVl)前者無(wú)影響而后者明顯增加,對(duì)肺動(dòng)脈壓兩者都下降,但對(duì)周?chē)茏枇Χ唐趹?yīng)用無(wú)影響,長(zhǎng)期應(yīng)用明顯下降；對(duì)LVEF短期無(wú)影響,長(zhǎng)期用明顯增加；對(duì)于右房壓力短期用下降甚微,長(zhǎng)期用明顯下降。試驗(yàn)證明改善CHF的心功能只有長(zhǎng)期應(yīng)用才明確見(jiàn)到效果。(3)p受體阻滯劑何以只在CHF長(zhǎng)期應(yīng)用中明顯得益這可能機(jī)制在血流動(dòng)力學(xué)明顯改善有關(guān)以外,很重要的一點(diǎn)有關(guān)P受體阻滯劑本身的改變。CHF時(shí)心臟的P受體發(fā)生改變,在正常時(shí)P1受體占80％,p2受體占20％。而在衰竭的心臟p受體下調(diào)使P1受體比例降至60％,p2受體相對(duì)增加到40％。衰竭心肌P受體密度下調(diào),非胞內(nèi)重新分布,受體總數(shù)也下降。同時(shí)心肌表面受體脫敏、反應(yīng)性下降,而且主要部位為內(nèi)膜下選擇性下降。而經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療,p受體密度及敏感性可能恢復(fù)到正常。但人體內(nèi)如何證實(shí)有難度。(4)p受體阻滯劑在CHF中如何應(yīng)用

①病人選擇：有左室功能障礙的CHF患者,NYHAR—皿級(jí)心功能,病情已經(jīng)穩(wěn)定的患者,除非有禁忌或不能耐受。

②禁用：支氣管痙攣1JL、動(dòng)過(guò)緩(＜60次／分)或有中度(x度)以上心臟傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭失代償期；也不推薦用于不穩(wěn)定性心絞痛、IV級(jí)心功能或急性危重病人(住院監(jiān)護(hù)或需靜脈治療病人)。

③接受治療的病人預(yù)告：早期可能發(fā)生副作用但不妨礙長(zhǎng)期使用。④p受體阻滯劑在CHF中的起始劑量、維持劑量和靶劑量小量開(kāi)始而且開(kāi)始時(shí)利尿機(jī)已應(yīng)用合適,2—4周劑量加倍(如能耐受),同時(shí)監(jiān)測(cè)BP、心率、液體潴留情況,達(dá)到維持劑量,至少2—3個(gè)月才能改善臨床癥狀,靶劑量為臨床試驗(yàn)中劑量或病人能耐受最大劑量。⑤P受體阻滯劑應(yīng)用中可能危險(xiǎn)低血壓：尤其是。1受體阻滯在卡維地洛過(guò)量時(shí)血管擴(kuò)張,在24—48小時(shí)內(nèi)發(fā)生血壓下降而無(wú)明顯癥狀；心力衰竭惡化：尤其是選擇性p受體阻滯劑,因增加周?chē)茏枇?、增加后?fù)荷可能導(dǎo)致心衰惡化,并且在p受體上調(diào)前急劇降低心動(dòng)過(guò)速依賴(lài)性病人的心率,可使心排血量下降、液體潴留及心力衰竭惡化,一般在治療3—5天后可能發(fā)生；心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯在增加劑量時(shí)發(fā)生率約為5—10％。⑥P受體阻滯劑的選擇選擇性與非選擇性P受體阻滯劑臨床試驗(yàn)都有益,阻滯程度對(duì)心臟、循環(huán)、交感神經(jīng)不一。多個(gè)受體阻滯優(yōu)于單個(gè)受體阻滯?？傊?p受體阻滯劑用于CHP、患者是有效而安全的,但必須選擇病人,認(rèn)識(shí)治療的益處、副作用及危險(xiǎn)。起始劑量、維持劑量、滴定靶劑量都要仔細(xì)摸索及經(jīng)驗(yàn)。五、在慢性心力衰竭中其他神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的應(yīng)用RAS系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度激活,AB增加,醛固酮也相應(yīng)增加。醛固酮明顯增加不僅貯鈉排鉀,而且促進(jìn)心肌纖維化,進(jìn)一步惡化心力衰竭。RALES研究1999,用醛固酮拮抗劑(螺旋內(nèi)酯Spiron01actone)對(duì)嚴(yán)重CHF患者評(píng)估對(duì)患病率和死亡率的影響。結(jié)果治療組較安慰劑組死亡率下降30％。血管緊張素AE在CHF中長(zhǎng)期增加引起的有害作用,主要是通過(guò)AT-II的受體AT-I引起的,而且An產(chǎn)生不僅ACE途徑還有非經(jīng)典途徑。因而有理由在CHF中應(yīng)用AE受體阻滯劑(ARB)能取得好的效果。但在夏BT遼—R中(1999),CHF中評(píng)估洛沙坦與卡托普利對(duì)死亡率的影響。3152例＞60歲的CHF患者,結(jié)果總死亡率洛沙坦組比卡托普利組17.7％比15.9％,無(wú)明顯差異,但耐受性咳嗽等優(yōu)于卡托普利。提示ARB比ACEI對(duì)CHF死亡率并不優(yōu)越。然而最近2000.11月73rdAHA會(huì)議發(fā)表另一項(xiàng)ARB治療CHF的臨床試驗(yàn),稱(chēng)為ValHeFT,JIE纈沙坦心力衰竭試驗(yàn),入組5010例CHF患者,在其他標(biāo)準(zhǔn)治療已用ACEI占93％,p受體阻滯劑36％等的基礎(chǔ)上,結(jié)果纈沙坦組明顯降低各種原因死亡率及病殘率(包括死亡、非Q波心肌梗死／L、力衰竭加