狼瘡腎的診斷及治療課件

狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎是個什么?。看蠖鄶?shù)狼瘡腎炎是系膜細胞病，少部分是足細胞病（如：Ⅴ型狼瘡），可根據(jù)腎穿刺的結果來判定。本病是由于循環(huán)免疫復合物和原位免疫復合物導致腎臟固有細胞損害，腎臟功能下降，而出現(xiàn)的一系列臨床綜合癥。狼瘡性腎炎的背景SLE是一類臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損傷及血清中存在一種或多種自身抗體尤其抗ds-DNA抗體為特征的彌漫性結締組織病。腎臟損害最常見(LN)。LN是我國最常見的繼發(fā)性腎炎。LN患者經(jīng)過5—20年緩慢進展至腎功能不全，在我國約占終末期腎病的1－3％。憑什么說是狼瘡性腎炎？臨床表現(xiàn)12條診斷標準符合4條即可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，伴有水腫等腎病表現(xiàn)。實驗室檢查符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡（抗ds-DNA抗體和抗SM抗體），同時出現(xiàn)臨床或實驗室腎損害證據(jù)（血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能減退等）時即可確診。腎活體組織檢查對輔助診斷及指導均有價值免疫元素有哪些？狼瘡性腎炎的發(fā)病機制與其他免疫復合物腎炎類似，主要為機體產(chǎn)生的自身抗體與抗原形成免疫復合物沉積在腎小球引起的免疫損傷所致。免疫復合物性腎炎(Ⅲ型超敏反應）主要是循環(huán)免疫復合物沉積；原位形成免疫復合物。免疫耐受減弱，外來抗原引起B(yǎng)細胞活化B細胞活化產(chǎn)生大量致病性自身抗體免疫復合物分子大小不當、形成太多或補體成分低下及補體受體異常致免疫復合物清除障礙T細胞和NK細胞功能失調CD8+T細胞和NK細胞不能抑制CD4+T細胞，CD4+T細胞刺激B細胞產(chǎn)生大量自身抗體SLE是一種自身慢性系統(tǒng)性免疫性疾病，DNA和組蛋白組成的核小體是最主要的抗原免疫元素有哪些？免疫病理：滿堂亮腎小球內有各種免疫球蛋白及補體沉積（IgA、IgG、IgM、C3、C1q、FIB等均顯示陽性）腎小管基膜及上皮細胞核，免疫熒光陽性間質小血管,免疫熒光陽性狼瘡性腎炎的腎臟表現(xiàn)單純尿檢異常：即臨床上僅表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿，腎功能正常。腎臟病理改變較輕。急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征：此類患者的腎臟表現(xiàn)通常為彌漫增殖性改變且伴有明顯的狼瘡活動性變化，臨床應予重視。腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿及明顯的浮腫，通常是膜性腎病或彌漫增殖性改變。慢性腎功能不全：在狼瘡性腎炎的晚期，患者常表現(xiàn)為尿毒癥。既往活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡的表現(xiàn)往往趨于靜止，如抗體效價降低，狼瘡的癥狀改善，臨床上?？赡芎鲆暲钳彽拇嬖凇＠钳徯阅I炎的腎外表現(xiàn)關節(jié)炎或關節(jié)痛；皮疹，如蝶形紅斑、盤狀紅斑、指趾末端充血疹、類似藥疹的全身性充血性皮疹；貧血、白細胞減少及血小板減少；多漿膜炎，如原因不明胸膜炎、心包炎及腹水征；年輕女性患者或孕齡婦女出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿等；原因不明的發(fā)熱；脫發(fā)、乏力；血清補體水平降低。狼瘡性腎炎的病理組織學分類

（ISN/RPS2003）

I型輕微病變性狼瘡性腎炎II型系膜增殖性狼瘡性腎炎III型局灶性狼瘡性腎炎III（A）：活動性病變—局灶增殖性LNIII（A/C）：活動和慢性化病變—局灶增殖和硬化性LNIII（C）：慢性非活動性病變—局灶硬化性LNIV型彌漫性狼瘡性腎炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎(Weening,JJ,etal.KidneyInt2004;65:521-530)I型輕微病變性狼瘡性腎炎IV型彌漫性狼瘡性腎炎累及≥50%的腎小球

病變可表現(xiàn)為活動性或非活動性，病變呈節(jié)段性或球性分布

毛細血管內或毛細血管外增殖性病變均可出現(xiàn)，伴彌漫內皮下沉積物。

伴或不伴系膜增殖性病變。IV型彌漫性狼瘡性腎炎

IV型彌漫性狼瘡性腎炎根據(jù)活動性和硬化性病變又分為多個亞型IV-S（A）：活動性病變—彌漫節(jié)段增殖性LNIV-G（A）：活動性病變—彌漫球性增殖性LNIV-S（A/C）：活動和慢性化病變并存—彌漫節(jié)段增殖和硬化性LNIV-G（A/C）：活動和慢性化病變并存—彌漫球性增殖和硬化性LNIV-S（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫節(jié)段硬化性LNIV-G（C）：慢性非活動性病變伴疤痕形成—彌漫球性硬化性LNⅤ型膜性狼瘡性腎炎

Ⅴ型膜性狼瘡性腎炎

根據(jù)是否合并Ⅲ型或Ⅳ型病變，可再分為：Ⅴ型合并Ⅲ型Ⅴ型合并Ⅳ型Ⅴ型伴終末硬化性病變

Ⅵ型終末硬化性狼瘡性腎炎關于LN的腎小管間質病變活動性病變：腎間質水腫，單個核細胞浸潤。量化：1：≤25％，2：25－50％，3：＞50％，≥75％慢性病變：腎小管萎縮，腎間質纖維化。量化：同上關于LN的腎小管間質病變關于LN的腎小管間質病變關于LN的腎小管間質病變關于LN的腎小管間質病變關于LN的腎血管病關于LN的腎血管病活動性病變：血管壁纖維素樣壞死。量化：1：≤25％，2：25－50％，3：＞50％，≥75％慢性病變：血管壁增厚。量化：同上關于LN的腎血管病嚴重的細胞增生關于LN的腎血管病中性粒細胞浸潤蘇木素小體白金耳形成微血栓形成毛細血管壞死GBM內皮下帶狀ED腎間質單個核細胞浸潤血管纖維素樣壞死狼瘡性腎炎所涉及的病理學術語的定義彌漫性病變(diffuse)：病變累及50％腎小球。局灶性病變(focal)：病變僅累及≤50％腎小球。球性病變(global)：病變累及一個腎小球的大部分毛細血管袢(>50％)。節(jié)段性病變(segmental)：病變僅累及一個腎小球的少部分毛細血管袢(≤50％)。系膜細胞增生(mesangialhypercellularity)：3μm切片中，一個系膜區(qū)超過3個細胞。毛細血管內增生(endocapillaryproliferation)：腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞增生，單個核細胞浸潤，導致毛細血管腔狹窄。發(fā)展程度？狼瘡性腎炎的嚴重程度往往是用狼瘡活動的嚴重性來表示的，按照活動積分的高低來判斷患者的病情嚴重程度。狼瘡活動的嚴重程度和患者的預后密切相關，活動程度輕的預后明顯要好于活動程度嚴重的狼瘡患者。SLEDAI-2000積分對SLE病情的判斷：0～4分基本無活動；5～9分輕度活動；10～14分中度活動；≥15分重度活動。不同的評分，決定著的不同劑量激素的使用和不同免疫抑制劑的選擇。積分臨床表現(xiàn)8

癲癇發(fā)作：最近開始發(fā)作的，

除外代謝、感染、藥物所致8

精神癥狀：嚴重紊亂干擾正

常活動。除外尿毒癥、藥物影響8

器質性腦?。褐橇Φ母淖儼?/p>

定向力、記憶力或其它智力功

能的

損害并出現(xiàn)反復不定的

臨床癥狀，至少同時有以下兩項：

感覺紊亂、不連貫的松散語言、

失眠或白天瞌睡、精神活動增多或

減少。除外代謝、感染、藥物所致8

視覺受損：SLE視網(wǎng)膜病變，除外

高血壓、感染、藥物所致8

顱神經(jīng)異常：累及顱神經(jīng)的新出現(xiàn)

的感覺、運動神經(jīng)病變8

狼瘡性頭痛：嚴重持續(xù)性頭痛，麻

醉性止痛藥無效8

腦血管意外：新出現(xiàn)的腦血管意外

。應除外動脈硬化8

脈管炎：潰瘍、壞疽、有觸痛的手

指小結節(jié)、甲周碎片狀梗塞、出血

或經(jīng)活檢、血管造影證實藥物因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動度評分（SLEDAI）積分臨床表現(xiàn)4

關節(jié)炎：2個以上關節(jié)痛和炎性

體征（壓痛、腫脹、滲出）4

肌炎：近端肌痛或無力伴CPK/醛縮

酶升高，或肌電圖改變或活檢證實4

管型尿：HB、顆粒管型或RBC管型4

血尿：>5RBC/HP，除外結石、感

染和其它原因4

蛋白尿：>0.5g/24h,新出現(xiàn)或近期

增加4

膿尿：>5個WBC/HP，除外感染2

脫發(fā)：新出現(xiàn)或復發(fā)的異常斑片狀

或彌散性脫發(fā)2

新出現(xiàn)皮疹：新出現(xiàn)或復發(fā)的炎癥

性皮疹2

黏膜潰瘍：新出現(xiàn)或復發(fā)的口腔或

鼻黏膜潰瘍2

胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦

音、滲出或胸膜肥厚1

發(fā)熱：＞38℃，需除外感染因素。1

血小板降低＜100×109／L1

白細胞減少＜3×109／L，需除外狼瘡性腎炎病理的活動性病變和非活動性病變活動性病變

非活動性病變嚴重的細胞增生1－3

GBM增厚毛細血管壞死(1－3)×2

腎小球硬化1－3中性粒細胞浸潤1－3

球囊粘連1－3核碎1－3

纖維新月體1－3蘇木素小體1－3

GBM內皮下ED白金耳形成1－3

系膜區(qū)ED微血栓形成1－3

腎間質纖維化1－3細胞性新月體（1－3）×2

血管硬化1－3GBM內皮下帶狀ED腎間質單個核細胞浸潤1－3血管纖維素樣壞死（1－3）×2傳統(tǒng)的狼瘡治療原則？治療原則是積極控制狼瘡活動，積極改善和阻止腎臟損害，堅持長期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物不良反應，加強隨訪。分為：誘導緩解(力求完全緩解，注意防治感染等并發(fā)癥。需要0．5年或更長時間，不可急于求成)、鞏固治療2階段。

糖皮質激素狼瘡性腎炎糖皮質激素用量應大，療程要長，并注意長期維持用藥。一般首選潑尼松。初始治療階段：1.5~2mg/kg.d（總量不超過60mg），分次口服臨床癥狀緩解、實驗室檢查指標（血常規(guī)、尿蛋白、血沉、補體）正常，至少8周后開始減量。維持量：0.5mg/kg.d，需長期維持治療，有人認為LN患者應終身服用激素。甲基潑尼松龍沖擊療法甲基潑尼松龍，15mg/kg，1/日，3天為一療程，必要時2周后可重復1次，一般不超過3療程。在沖擊后，即接著用常規(guī)激素療程。用于嚴重狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，間歇期用小劑量潑尼松激素的副作用向心性肥胖、高血壓、糖尿病、股骨頭壞死、骨質疏松、誘發(fā)感染、消化性潰瘍、下丘腦－垂體－腎上腺軸抑制等。大劑量MP可誘發(fā)高血壓危象、心衰、心律失常、感染、上消化道大出血及精神癥狀等細胞毒藥物和免疫抑制劑對彌漫增生型狼瘡性腎炎或對糖皮質激素無效的兒童起效慢，但作用持久，與糖皮質激素聯(lián)合應用是降低病死率和提高生命質量的關鍵環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等環(huán)磷酰胺沖擊療法病情嚴重者，環(huán)磷酰胺，16~20mg/kg，每2周1次，病情減輕后改為每月1次，累計總劑量150mg/kg。以后每3個月一次，病情穩(wěn)定1年后才停用。環(huán)磷酰胺副作用白細胞減少誘發(fā)感染性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）肝功能損害遠期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤）出血性膀胱炎、膀胱纖維化和膀胱癌硫唑嘌呤硫唑嘌呤療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎