二次剖宮產(chǎn)合并圍產(chǎn)期心肌病患者的護(hù)理方案設(shè)計(jì)

PAGEPAGE10二次剖宮產(chǎn)合并圍產(chǎn)期心肌病患者的護(hù)理方案設(shè)計(jì)一、病例資料1.一般資料姓名：胡*性別：女年齡：29歲職業(yè)：自由職業(yè)民族：漢族籍貫：湖南省衡陽市文化程度：專科婚姻狀況：已婚宗教：無家庭住址：湖南省衡陽市***聯(lián)系人：張*與患者關(guān)系：母女聯(lián)系電話：177********入院時(shí)間：2020年07月07日09：18記錄時(shí)間：2020年07月07日09:302.簡要病史患者胡某，女，29歲，因停經(jīng)36+4周，于2020年07月07日09點(diǎn)18門診步行入院。門診予圍產(chǎn)期心肌病收人我科，患者平時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2019年10月25日，預(yù)產(chǎn)期，2020年08月1日，停經(jīng)1+用自測尿HCG陽性，與停經(jīng)孕周相符，入院癥狀：有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，患者精神不佳，納差，大、小便正常。既往史：有2011年因“胎膜早破、未臨產(chǎn)“行剖宮產(chǎn)，術(shù)后4天出現(xiàn)發(fā)熱，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無重大外傷史，無輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史及家族史無特殊。3.入院體查及輔助檢查T36.6P68次/分R17次/分Bp104/80mmHg患者神志清楚，精神正常，步行入病房，腹膨隆，恥骨聯(lián)合上可見長約10cm，橫型手術(shù)疤痕，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，肛門、生殖器無異常。中期唐氏篩查提示：低風(fēng)險(xiǎn)，四維彩超未見明顯畸形，球拍狀胎盤.OGTT：4.7-5.9-6.6mmol/L，孕期無皮膚瘙癢、無皮下瘀斑、瘀點(diǎn)、無胸悶、氣促、呼吸困難等不適。?？魄闆r：腹膨隆，恥骨聯(lián)合上可見長約10cm橫型手術(shù)疤痕，宮高34cm，腹圍101cm胎兒估重3200g.，頭先露，已入盆，胎心率150次/分，律齊。陰查：宮口質(zhì)中，宮頸管消退50%，位置后，開0cmS-2cm。骨盆外測量：24-26-20-9cm。6月11日(孕32+6周)，產(chǎn)檢行心電圖提示：竇性心動(dòng)過速：頻發(fā)室性早搏，部分成對(duì)，孕婦無胸悶氣促等不適，6月23日完善心臟彩超：左心擴(kuò)大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，心包少量積液，心率增快，妊娠五色級(jí)卡：黃色。4.入院診斷(1)瘢痕子宮(2)圍產(chǎn)期心肌病(3)孕4產(chǎn)1，宮內(nèi)孕36+4周，頭位，單活胎護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理計(jì)劃單 姓名：胡某性別：女年齡：29歲科別：產(chǎn)科床號(hào)：43住院號(hào)：2000018248日期時(shí)間護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理效果評(píng)價(jià)簽名日期時(shí)間解決部分解決未解決07-0711:00焦慮：與擔(dān)心胎兒危險(xiǎn)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)患者焦慮減輕或消失判斷引起患者焦慮的誘因及焦慮的嚴(yán)重程度。關(guān)心、體貼患者，取得患者的信任。介紹同病室患者與其溝通交流，轉(zhuǎn)移其注意力。介紹為其主刀大夫的相關(guān)工作資歷，使患者樹立信心。07-0908:00√07-1008:00疼痛：與手術(shù)切口及子宮收縮有關(guān)患者疼痛緩解或消失1.評(píng)估疼痛的程度和性質(zhì)。2.耐心傾聽產(chǎn)婦關(guān)于疼痛的訴說，指導(dǎo)轉(zhuǎn)移注意力等給予心理支持。3.正確指導(dǎo)病人使用自控鎮(zhèn)痛泵。4.講解產(chǎn)后引起的疼痛的原因讓其理解。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。07-1509:00√07-1008:00自理能力缺陷：與術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)患者自理能力逐漸恢復(fù)1.評(píng)估病人的自理能力缺陷的原因和所需要護(hù)理措施的幫助程度。2.囑其留陪伴，指導(dǎo)家屬提供相應(yīng)生活護(hù)理。3.將呼叫器及生活必需品放置于伸手觸及的地方。4.無法入廁時(shí)，指導(dǎo)床上使用便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境，如抬高床頭，屏風(fēng)遮擋。07-1509:00√07-1008:00潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血患者未出現(xiàn)產(chǎn)后大出血或出現(xiàn)產(chǎn)后出血得到及時(shí)處理1.床邊交接班，產(chǎn)婦被送回病房時(shí)，與手術(shù)室護(hù)士做好交接班，了解手術(shù)中情況及目前狀況，并做好記錄。2.手術(shù)后定時(shí)觀察并記錄陰道流血情況及宮底、宮縮情況，流血多者即按醫(yī)囑給予宮縮藥物。3.心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。4.觀察腹部切口敷料有無滲血，予以沙袋加壓切口。07-1509:00√07-1008:00有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及留置尿管有關(guān)患者未出現(xiàn)感染或出現(xiàn)感染得到及時(shí)處理1.保持切口敷料清潔、干燥，及時(shí)更換，觀察腹部切口有無滲血、滲液、切口周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛等感染護(hù)理措施衛(wèi)征象。2.做好留置尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰清潔、干燥，防止逆行感染，每天擦洗會(huì)陰兩次。3.定期測量記錄生命體征，觀察感染的危險(xiǎn)因素存在。4.遵守?zé)o菌原則，避免交叉感染，保持室內(nèi)通風(fēng)良好，定期消毒，必要時(shí)采取保護(hù)性隔離措施。5.做好基礎(chǔ)護(hù)理，如皮膚護(hù)理，口腔護(hù)理。07-1509:00√

四、護(hù)理記錄2020-07-0709:30胡某，女，29歲，因停經(jīng)36+4周于2020年07月07日09：18門診入院，入院診斷：1、圍產(chǎn)期心肌，2、疤痕子宮，3、孕4產(chǎn)1，宮內(nèi)孕36+4周，頭位，單活胎。T：36.6℃P：68次/分R：17次/分Bp：104/80mmHg，遵醫(yī)囑按產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，橙色風(fēng)險(xiǎn)管理，遵醫(yī)囑協(xié)助患者完善三大常規(guī)、備血、凝血四項(xiàng)、血生化、病毒、B超、心電圖等相關(guān)檢查，吸氧、左側(cè)臥位，監(jiān)測胎心、胎動(dòng)，擬擇期手術(shù)。2020-07-0808:00T:36.5℃P:60次/分R:20次/分BP:108/80mmHg。擬明日10:00在椎管內(nèi)麻醉+靜下全麻下實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，詳細(xì)告知可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦及家屬知情理解后已簽署相關(guān)手術(shù)同意書。2020-07-912:06患者于10:30在椎管內(nèi)麻醉+靜下全麻下行二次剖宮產(chǎn)+手取胎盤+盆腔粘連松解+紋飾美容縫合術(shù)，于12:00安穩(wěn)入病房，神志清楚，傷口少量滲血，留置導(dǎo)尿管通暢。T:36.5℃P:68次/分R:20次/分BP:122/80mmHg，遵醫(yī)囑給予縮宮止血、預(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，記錄液體出入量，控制補(bǔ)液速度，避免心衰發(fā)作，密切關(guān)注患者有無胸悶、心悸、呼吸困難等不適，密切觀察陰道出血情況，給予會(huì)陰部護(hù)理，每天2次。2020-07-1008:00T:36.5℃P:68次/分R:20次/分BP:120/74mmHg，術(shù)后第一天，患者神志清醒，精神尚可，已排氣，訴切口疼痛，腹部敷料干燥，宮體硬，臍下一橫指，陰道流血量不多，雙下肢無浮腫。遵醫(yī)囑繼續(xù)止血、預(yù)防感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，協(xié)助患者床上活動(dòng)肢體，囑其進(jìn)食流質(zhì)飲食。加強(qiáng)會(huì)陰部清潔護(hù)理，預(yù)防感染。2020-07-1109:00T:36.5℃P:72次/分R:20次/分BP:122/74mmHg，術(shù)后第二天，患者訴傷口疼痛不適，敷料干燥，無滲液，導(dǎo)尿管拔出后小便自解，陰道有少量流血。繼續(xù)抗感染、止血治療，注意會(huì)陰部護(hù)理，協(xié)助患者下床活動(dòng)，給予半流質(zhì)飲食。2020-07-1210:00T:36.5℃P:70次/分R:20次/分BP:120/70mmHg，術(shù)后第三天，患者傷口疼痛減輕，腹部敷料干燥，無滲液，陰道少量流血。繼續(xù)抗感染、止血治療。囑患者進(jìn)食清淡、易消化食物。向產(chǎn)婦介紹剖宮產(chǎn)術(shù)后注意事項(xiàng)，產(chǎn)婦表示理解并掌握。2020-07-1510:00T:36.5℃P:70次/分R:20次/分BP:120/70mmHg，患者傷口愈合良好，陰道無流血，子宮已入盆腔。遵醫(yī)囑給予辦理出院手續(xù)。給予出院健康指導(dǎo)，按時(shí)復(fù)查，不適隨診。健康宣教與出院指導(dǎo)放松心情，注意休息，恢復(fù)體力。進(jìn)食清淡、易消化的飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。剖宮產(chǎn)后要注意保護(hù)切口，避免腹壓增大的各種因素。保持會(huì)陰部衛(wèi)生清潔，每天應(yīng)做外陰清洗，預(yù)防產(chǎn)褥期感染。產(chǎn)后洗頭、洗澡時(shí)水溫不宜過低，水溫應(yīng)該控制在37度左右，以免引起感冒。6.適當(dāng)下床活動(dòng)，以免引起子宮粘連。7.按時(shí)復(fù)查，如果出現(xiàn)任何不適及時(shí)就診。指導(dǎo)護(hù)士：六、護(hù)理心得體會(huì)我們即將畢業(yè)，即將離開我們的學(xué)校和我們的老師，在學(xué)校的這段最后的學(xué)習(xí)是時(shí)光中接到了學(xué)校的畢業(yè)設(shè)計(jì)通知，我與我的老師和醫(yī)院的老師商討了以后，最后選擇了全麻下行二次剖宮子宮瘢痕合并圍產(chǎn)期心肌病護(hù)理方案設(shè)計(jì)這個(gè)題材。在開始動(dòng)筆直接，我找到科室老師要到了很多的病歷資料，以及科室的小本本中也是有很多知識(shí)的，想當(dāng)時(shí)我剛剛?cè)サ娇剖业臅r(shí)候，也跟幾個(gè)同學(xué)一起上網(wǎng)去翻閱了很多資料。那么先說說這個(gè)疾病吧，一個(gè)二次剖宮產(chǎn)的這么一個(gè)患者，二次非常好理解的就是第二次，剖宮產(chǎn)手術(shù)做的次數(shù)越多，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能發(fā)生的幾率也越高。第一次剖宮產(chǎn)往往因?yàn)槭中g(shù)造成的子宮切口損傷以及周圍臟器組織的粘連會(huì)導(dǎo)致第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度較第一次手術(shù)更高，因?yàn)樵谑中g(shù)的切口上再次進(jìn)行第二次手術(shù)會(huì)出現(xiàn)腹腔的粘連，腹腔粘連主要表現(xiàn)為周圍的腸管、大網(wǎng)膜和子宮切口處，另外膀胱組織等都可能與子宮下段有一些粘連組織存在，因此第二次手術(shù)的時(shí)候需要分離粘連并且將膀胱下推以后，才能在中下段再次進(jìn)行手術(shù)操作，在這個(gè)過程中就增加了膀胱、直腸以及周圍組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)。那么這也加重了我們的護(hù)理任務(wù)，術(shù)后并發(fā)癥得發(fā)生幾率是非常高得，作為護(hù)士我們必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告，學(xué)會(huì)我們可以做的搶救方式。由于瘢痕處的愈合，第二次手術(shù)瘢痕愈合不良的機(jī)會(huì)發(fā)生率就更高，因此盡量避免第一次，也就