企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)

企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)：申請(qǐng)行業(yè)：專(zhuān)業(yè)：申請(qǐng)性質(zhì)：等級(jí)：申請(qǐng)日期：年月日國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制

、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)構(gòu)員工總數(shù)人專(zhuān)職安全管理人員人特種作業(yè)人員人固定資產(chǎn)萬(wàn)元主營(yíng)業(yè)務(wù)收入萬(wàn)元倒班情況口有口沒(méi)有倒班人數(shù)及方式電話(huà)傳真聯(lián)系人電話(huà)傳真手機(jī)電子信箱本次申請(qǐng)口初次評(píng)審口延期口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)本次申請(qǐng)前本專(zhuān)業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口無(wú)本次申請(qǐng)的專(zhuān)業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)業(yè)、等級(jí)和時(shí)間:如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱(chēng):如果已取得職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書(shū)，請(qǐng)注明證書(shū)名稱(chēng)和發(fā)證機(jī)構(gòu):

本企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要成員姓名所在部門(mén)職務(wù)/職稱(chēng)電話(huà)備注組長(zhǎng)成員二、企業(yè)重要信息表1.企業(yè)概況:.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:.安全管理狀況（主要管理措施及主要績(jī)效）：.有無(wú)特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況:三、其他事項(xiàng)表1.企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求,并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？是口否.企業(yè)在提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)附以下文件資料:?安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）?工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件?安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單?安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員名錄?工廠平面布置圖?重大危險(xiǎn)源資料?自評(píng)報(bào)告?自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表?評(píng)審需要的其他材料.企業(yè)自評(píng)評(píng)分:.企業(yè)自評(píng)結(jié)論:法定代表人（簽名）：（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年月日.上級(jí)主管單位意見(jiàn):負(fù)責(zé)人（簽名）:（主管單位蓋章）負(fù)責(zé)人（簽名）:6.安全生產(chǎn)