DRG管理工具助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

DRG管理工具助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展一、背景介紹醫(yī)療體制改革和DRG付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理提出了新的要求。XX市第一醫(yī)院多措并舉，積極開(kāi)展CHS-DRG收付費(fèi)試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)近1年的模擬運(yùn)行與分析測(cè)算，醫(yī)院于2021年8月正式實(shí)施DRG付費(fèi)。在DRG工具的助力下，醫(yī)院逐步提升運(yùn)營(yíng)管理效率，推進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展超越。二、亮點(diǎn)做法（一）厲兵秣馬，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)XX市第一醫(yī)院建立CHS-DRG付費(fèi)組織架構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制，成立由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的DRG付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)臨床專(zhuān)家小組和病案首頁(yè)質(zhì)控小組，建立涵蓋醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息、審計(jì)、臨床、病案、質(zhì)控等學(xué)科的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建一把手領(lǐng)導(dǎo)下的總協(xié)調(diào)機(jī)制，每季度定期召開(kāi)DRG付費(fèi)工作推進(jìn)會(huì)，選派業(yè)務(wù)骨干加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，形成以DRG為導(dǎo)向的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制，通過(guò)細(xì)化組織單元，明確院、科室、診療組、醫(yī)師個(gè)人的運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)，落實(shí)主體責(zé)任，各司其職，全員參與。DRG付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組DRG付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)務(wù)部質(zhì)管科<病案科>信息管理中心醫(yī)保辦財(cái)務(wù)科病案首頁(yè)質(zhì)控小組DRG臨床專(zhuān)家小組審計(jì)科社工部（二）躬行實(shí)踐，形成閉環(huán)管理DRG付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組每?jī)稍抡匍_(kāi)專(zhuān)家研討會(huì)，臨床專(zhuān)家小組每月組織科室反饋與建議座談會(huì)，依據(jù)DRG付費(fèi)對(duì)醫(yī)療成本管控和運(yùn)營(yíng)管理的現(xiàn)實(shí)需要，明確各疾病診斷相關(guān)分組相應(yīng)醫(yī)療活動(dòng)所需要的時(shí)間、費(fèi)用、藥品、耗材等關(guān)鍵因素，以?xún)?yōu)化資源消耗和提高臨床效率為目標(biāo)，建立病種資源消耗模型，完善臨床路徑管理，對(duì)患者在診療中的資源消耗進(jìn)行有效管控和引導(dǎo)，不斷調(diào)整資源消耗模型，形成完善的閉環(huán)管理，探索醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)發(fā)展道路。（三）條修葉貫，保障數(shù)據(jù)質(zhì)量根據(jù)CHS-DRG分組方案1.0修訂版，自主開(kāi)發(fā)醫(yī)院DRG模擬分組器（Z-DRG），實(shí)現(xiàn)DRG院內(nèi)高精準(zhǔn)模擬分組。依靠DRG付費(fèi)工作小組、專(zhuān)科編碼質(zhì)控聯(lián)動(dòng)機(jī)制，全面促進(jìn)病案與臨床工作交流，完成醫(yī)保結(jié)算清單接口改造，強(qiáng)化病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量，指導(dǎo)臨床、病案管理人員應(yīng)用DRG工具，提高科室工作質(zhì)量與工作效率。建立DRG運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)，分析在院和出院病例DRG入組情況、各科室運(yùn)營(yíng)情況，定期發(fā)布DRG入組錯(cuò)誤病例及原因分析，及時(shí)糾正，提升病案首頁(yè)質(zhì)量和診斷手術(shù)選擇正確率。（四）精準(zhǔn)分析，細(xì)化成本控制將DRG指標(biāo)（CMI值、總權(quán)重?cái)?shù)等）納入臨床科室績(jī)效考核及二次分配，制定臨床路徑，嚴(yán)格控制作業(yè)成本。臨床科室建立科級(jí)、醫(yī)療組兩級(jí)管控，通過(guò)成本核算及收支平衡監(jiān)控，找出不同科室的具體超標(biāo)DRG病組，細(xì)分超標(biāo)病組，結(jié)合DRG病組歷史診療數(shù)據(jù)，組織專(zhuān)家論證，重新構(gòu)建臨床路徑，實(shí)施更加精細(xì)的全過(guò)程病種管理。通過(guò)成本分析，找出波動(dòng)較大、增長(zhǎng)較快、可控性較強(qiáng)的病種開(kāi)展深入分析和重點(diǎn)管控，調(diào)整可進(jìn)行日間病房收治、可下轉(zhuǎn)基層醫(yī)院的病種，進(jìn)一步降低醫(yī)療成本。（五）提質(zhì)增效，優(yōu)化質(zhì)量管理依據(jù)“DRG分組、DRG付費(fèi)、DRG績(jī)效”的三條路徑，實(shí)施全面首頁(yè)質(zhì)量管理、全面藥耗合理管控、全面績(jī)效考核機(jī)制，建立診斷與手術(shù)操作填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)化、診斷與手術(shù)操作編碼精準(zhǔn)化、DRG入組精細(xì)化三道防線(xiàn)，構(gòu)建常態(tài)化、制度化的質(zhì)量管理體系。基于DRG分組結(jié)果與病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息，每月定期編撰DRG數(shù)據(jù)分析綜合報(bào)告及40余個(gè)專(zhuān)科分析報(bào)告，為專(zhuān)科執(zhí)行DRG付費(fèi)工作提供及時(shí)的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，規(guī)避異常倍率、支付異常、診斷手術(shù)不合理等病例信息，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療行為監(jiān)測(cè)提供重要數(shù)據(jù)參考。定期統(tǒng)計(jì)分析各病種下的病例情況，對(duì)比專(zhuān)病標(biāo)準(zhǔn)資源消耗指數(shù)，鎖定偏差點(diǎn)，深入分析原因，按產(chǎn)生偏差的不同原因采取相應(yīng)的管理舉措，持續(xù)優(yōu)化資源消耗模型及消耗標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展提供重點(diǎn)信息參考。三、實(shí)施效果（一）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院以病案首頁(yè)質(zhì)量管控為核心，利用數(shù)據(jù)分析，將患者的治療活動(dòng)和所發(fā)生的費(fèi)用相統(tǒng)一，對(duì)醫(yī)院間、科室間、醫(yī)生間的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析比對(duì)，逐步完善診療工作。2021年1-10月醫(yī)院DRG入組準(zhǔn)確率從77.79%提升至88.63%，主要診斷選擇正確率從74.11%提升至89.43%，主要手術(shù)選擇正確率從84.53%提升至89.75%，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。圖2主要診斷選擇正確率及主要手術(shù)選擇正確率變化情況（二）優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)目前醫(yī)院已初步構(gòu)建基于DRG的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理體系，建立DRG信息全流程閉環(huán)管理系統(tǒng)。借助DRG管理工具，醫(yī)院2021年10月CMI值（病例組合指數(shù)）上漲0.77，RW≥2（疑難重癥）占比明顯提高，醫(yī)院收治復(fù)雜病種增多，診療質(zhì)量顯著提高。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診治抓大放小，控制小病種（低權(quán)重病組）比例，提高大病種（高權(quán)重病組）比例，有效地調(diào)整了醫(yī)院收治病種的結(jié)構(gòu)，有效地促進(jìn)了醫(yī)院建立以快速救治中心為代表的急危重癥一體化救治體系，探索DRG支付下的分級(jí)診療制度。表1DRG實(shí)施情況1-10月10月CMI1.45871.5353RW≥2占比（%）15.2516.66（三）強(qiáng)化醫(yī)療成本管控DRG實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)化，也是醫(yī)院業(yè)財(cái)融合的重要橋梁。通過(guò)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)融合，使成本管理充分結(jié)合臨床過(guò)程，在診療過(guò)程中為臨床科室提供成本管理服務(wù)，充分尊重臨床差異，針對(duì)不同的臨床科室，制定不同的成本控制目標(biāo)和策略。促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的預(yù)測(cè)、計(jì)劃、控制、分析和考核。DRG管理工具，構(gòu)建了事前定標(biāo)、事中控制、事后追溯的閉環(huán)成本管控體系，強(qiáng)化醫(yī)療成本控制。（四）提升運(yùn)營(yíng)管理效率DRG付費(fèi)工作的推進(jìn)促進(jìn)了醫(yī)院病案歸檔效率進(jìn)一步提升，醫(yī)院病案兩天歸檔率由42.49%提升至71.30%，三天歸檔率由67.74%提升至93.42%，五天歸檔率由95.00%提升至99.90%。DRG治療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)的制定使患者的平均住院天數(shù)由8天減至7.739天，提高了床位周轉(zhuǎn)率和使用率，從而使醫(yī)院的日均收入增長(zhǎng)9.44%，同時(shí)保證患者醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)步下降。提高