細(xì)菌耐藥監(jiān)測意義及臨床微生物標(biāo)本的采集

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測意義及臨床微生物標(biāo)本的采集第1頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五抗生素敏感性試驗概述：1.抗菌藥物敏感性試驗：是測定抗生素或其他抗微生物制劑在體外抑制細(xì)菌生長的能力。2.臨床微生物實驗室做藥敏試驗的兩個主要目的：

A.指導(dǎo)臨床醫(yī)生對各類患者選擇最佳抗菌藥物；

B.在一定區(qū)域內(nèi)積累對公共衛(wèi)生有關(guān)的重要耐藥的微生物流行病學(xué)資料。目的檢測細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥？

檢測細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測臨床結(jié)果？第2頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五3.抗菌藥物敏感性試驗的臨床意義：

細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性分為三種類型：

A.敏感（S）

由被測細(xì)菌引起的感染，除禁忌癥外，可用該抗菌藥物常用推薦劑量通過適當(dāng)治療而達(dá)到治療目的。

B.中介（I）

被測菌株對該藥物的MIC接近于血液、組織液中通常可達(dá)到的濃度，而治療反應(yīng)率可能低于敏感菌株。中介意味著藥物可通過提高劑量或在藥物被生理性濃集的部位發(fā)揮臨床效力。

C.耐藥（R）

被測菌株不能被該抗生素的常用劑量在組織內(nèi)或血液中達(dá)到的濃度所抑制和/或被測菌的MIC落在某些范圍內(nèi)，提示該菌可能存在特定耐藥機(jī)制，而且治療研究表明其臨床療效不可靠。第3頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五

目的檢出細(xì)菌對抗生素的耐藥性，預(yù)測臨床治療結(jié)果。

預(yù)測不是指體外測得的數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)對數(shù)據(jù)的解釋。

臨床不是指體外AST的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效。

治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強(qiáng)調(diào)實驗室與臨床的統(tǒng)一。AST

定義：AST是一個檢測細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗（ART）第4頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五實驗室

臨床

評價

S成功正確的預(yù)測R失敗正確的預(yù)測

S（FS？）失敗錯誤的預(yù)測R成功錯誤的預(yù)測AST第5頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五重要性如果沒有細(xì)菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當(dāng)，過度使用高檔抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量第6頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五細(xì)菌藥敏與臨床藥效不符的常見原因分析使用抗生素應(yīng)以細(xì)菌藥敏實驗結(jié)果為依據(jù),但臨床對此往往并不重視,原因是細(xì)菌的藥敏結(jié)果與臨床藥效出入較大,有時甚至出現(xiàn)用敏感藥無效,而用不敏感藥有效的情況。究其原因很復(fù)雜,主要有如下幾個方面:

第7頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五體外藥敏試驗和體內(nèi)藥物療效確實有差異.

主要是因為體外和體內(nèi)的環(huán)境不同,有些細(xì)菌可以利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感,而體內(nèi)耐藥的情況。

第8頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五2.一些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。例如產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對頭孢菌素及氨曲南；沙門氏、志賀氏菌對第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類藥物的體外藥敏試驗有時可能呈敏感,但臨床治療是無效的,報告藥敏結(jié)果時需要對此類結(jié)果進(jìn)行修正和說明。第9頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五3.致病菌判斷不正確,或者沒有檢出。

首先,醫(yī)院檢驗科微生物實驗室做細(xì)菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測,而對于厭氧菌、L型細(xì)菌以及一些對氧或營養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來,如果這類細(xì)菌才是病原菌的話,當(dāng)然有問題了。另外,對于一些有正常菌群寄生的感染,如:呼吸道(如痰液、咽拭子)等,致病菌的判定是個難題,需要檢驗者具備較豐富的經(jīng)驗,致病菌判斷錯誤,藥敏與藥效不符也就難免了。第10頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五４.臨床用藥劑量與藥敏實驗的實際劑量有較大差異也是造成細(xì)菌藥敏實驗結(jié)果與臨床藥效不符的原因；用藥劑量與用藥時間不正確，導(dǎo)致藥物的血藥濃度不夠；有些部位（如大腦，前列腺，肢體末端），由于屏障或循環(huán)障礙，藥物根本達(dá)不到．第11頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五５.實驗室原因：嚴(yán)格按要求做藥敏試驗也是很重要的環(huán)節(jié),包括選用合格的平皿、瓊脂、培養(yǎng)基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時間等。

第12頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五藥敏的質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：使用標(biāo)準(zhǔn)菌株做室內(nèi)質(zhì)控;室間質(zhì)評：每年參加３次衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質(zhì)評，２次重慶市臨床檢驗中心室間質(zhì)評。作為衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的首批成員，有資源共享，技術(shù)支持等條件。衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）成員單位第13頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制

指導(dǎo)合理用藥

（治療原則：略）細(xì)菌耐藥監(jiān)測的意義第14頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五我國抗生素使用特點1.使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO＜30%。2.使用起點高（無指征）。3.送檢率低：臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低！比如我院：檢驗科微生物室每月150份左右送檢標(biāo)本！4.合理性差。第15頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五合理用藥之我見（一）1、經(jīng)驗用藥不可避免2、經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰等）送檢4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥第16頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五合理用藥之我見（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類藥物多種聯(lián)合4、避免同一類藥物之間換藥5、避免無指征地使用高檔抗生素6、掌握危急重病人的用藥原則第17頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五合理用藥之我見（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實施抗生素交替使用（降低選擇壓力）第18頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五小結(jié)

臨床分離的細(xì)菌對常用抗生素的耐藥問題已相當(dāng)嚴(yán)重。為控制細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展，必須做好以下工作：1.臨床微生物室必須及時、準(zhǔn)確地做好病原菌的分離、培養(yǎng)和藥敏試驗，要具備檢測特殊細(xì)菌耐藥機(jī)制的能力，并對結(jié)果予以解釋。以幫助臨床正確選擇抗生素，合理用藥以避開細(xì)菌的耐藥機(jī)制。第19頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五2.臨床微生物室和醫(yī)院感染控制部門要做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，要將監(jiān)測和分析的結(jié)果及時公布，并反饋至有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和藥事委員會，以制訂合理應(yīng)用抗生素的政策，采取干預(yù)措施，從總體上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用過多而造成選擇性壓力。3.醫(yī)院感染控制部門要做好消毒隔離等各項感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐藥菌株的傳播。第20頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五臨床微生物標(biāo)本采集簡述第21頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五痰及上呼吸道標(biāo)本1、適應(yīng)癥狀：肺炎、肺部感染、肺膿腫、猩紅熱等等。2、采集時間：（1）痰：晨痰較好，在未應(yīng)用抗生素之前采樣。（2）鼻咽拭子：時間無嚴(yán)格限制，但應(yīng)未使用抗生素之前，仍以清晨取樣較好。3、采集方式：清水反復(fù)漱口后取樣。痰液應(yīng)自呼吸道深部咳出而非唾液。無菌拭子應(yīng)避免接觸口腔和舌黏膜。第22頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五血液及骨髓1、適應(yīng)指征：菌血癥，敗血癥，毒血癥，骨髓炎等。2、采樣時間：病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰。選擇病人使用抗生素之前。如已用藥，應(yīng)在兩次用藥之間采集。3、采樣的部位和次數(shù)：（1）急性敗血癥：應(yīng)于24小時內(nèi)于不同部位抽血3次以上。（2）急性心內(nèi)膜炎：治療前1～2小時于不同部位抽取3份標(biāo)本。（3）亞急性心內(nèi)膜炎：第一天于不同部位抽取3份標(biāo)本。如果24小時內(nèi)培養(yǎng)陰性，繼續(xù)多部位采樣3次以上送檢。（4）無名熱：多部位、不定期采樣，24小時內(nèi)不超過3次，培養(yǎng)陰性應(yīng)繼續(xù)采樣送檢。4、采樣量：成人每次采血量10ml左右，兒童3～5ml，嬰兒1～2ml。采血量過低會降低檢出陽性率，過多會導(dǎo)致假陽性。第23頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五尿液標(biāo)本1、適應(yīng)癥狀：泌尿系統(tǒng)感染（輸尿管炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎），腎結(jié)核，泌尿系結(jié)石，前列腺增生及無癥狀性菌尿等。2、采集時間：通常清晨第一次尿液。應(yīng)在使用抗生素之前采集。3、采集方法：消毒并清洗尿道口（男性）或外陰（女性），用無菌容器留取中段尿立即送檢。懷疑為尿道炎時，應(yīng)收集最初3～4ml尿液。此外，還可以采取導(dǎo)尿法采集。如有必要，可以由泌尿科醫(yī)生協(xié)助在特殊部位采集標(biāo)本。第24頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五糞便標(biāo)本1、

適應(yīng)癥狀：腹瀉及由中毒性菌痢引起的兒童高熱驚厥等。2、標(biāo)本的采集：（1）腹瀉病人應(yīng)在急性期及未用藥之前采集，以提高檢出率。（2）沙門氏菌感染：胃腸炎病人在急性期的早期采集新鮮糞便，腸熱癥應(yīng)在2周后采集。（3）自然排便后，挑取膿血、黏液糞便2～3g送檢。液體狀糞便取絮狀物送檢。（4）對于排便困難或幼兒時，可采集直腸拭子，置于無菌試管內(nèi)送檢。（5）如果不能立即送檢，標(biāo)本應(yīng)放入Cary-Blair運送培養(yǎng)基中運送和保存。第25頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五穿刺液（腦脊液、胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、膽汁、鞘膜

液等）

1、適應(yīng)癥狀：細(xì)菌性腦膜炎、膽囊炎、膽管炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性睪丸炎等。

2、標(biāo)本采集：

（1）腦脊液：≥2ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，常溫可放置24小時。不可低溫保存，否則會使病原體死亡（病毒除外）。離心后取沉淀接種血平板，同時最好再作血培養(yǎng)。檢查腦膜炎奈瑟氏菌應(yīng)接種巧克力平板做CO2培養(yǎng)。

（2）膽汁及其他穿刺液：≥1ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，除心包液和真菌培養(yǎng)以外的標(biāo)本，常溫可放置24小時，預(yù)先加入無菌肝素抗凝。一般均應(yīng)做厭氧培養(yǎng)。第26頁，共29頁，2022年，5月20日，19點28分，星期五化膿及創(chuàng)傷標(biāo)本

1、適應(yīng)癥狀：軟組織的急性化膿性炎癥，化膿性炎癥、膿腫、創(chuàng)傷感染。

2、標(biāo)本采集

（1）開放性感染：先用無菌生理鹽水沖洗表面，以無菌拭子采取膿液或病灶深部的分泌物；慢性炎癥由于污染