睡眠呼吸暫停綜合征.課件

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)楊海梅

定義分型發(fā)病率病因與發(fā)病機(jī)制癥狀檢查與診斷治療護(hù)理

睡眠呼吸暫停綜合征(SleepApneaSyndrome，SAS)為一種睡眠障礙性疾病指成人在7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi),至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間為成人10秒以上,兒童20秒以上?；蚝粑鼤和Ｖ笖?shù)（apneaindex,AI）（即每小時(shí)呼吸暫停的平均次數(shù)）大于5。并伴有血氧飽和度下降等一系列病理生理改變。呼吸暫停Apnea

指口和鼻氣流均停止至少10秒以上低通氣

Hypopnea

呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（ApneaHypopneaIndex）

指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)

鼾聲(snore)——睡眠期間上呼吸道氣流通過(guò)時(shí)沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動(dòng)而產(chǎn)生的聲音。響度在60dB以下的鼾聲往往屬于正?，F(xiàn)象。鼾聲是OSAS最突出的一個(gè)癥狀。鼾癥(snoringdisease)——鼾聲響度超過(guò)60dB以上，妨礙上呼吸道呼吸氣流的通過(guò)，影響同室休息或?qū)е滤藷罆r(shí)則稱鼾癥。分單純型和憋氣型。分型中樞型（CSA）阻塞型(OSA)混和型（MSA)

病因與發(fā)病機(jī)制

肥胖：肥胖是導(dǎo)致OSAS的常見(jiàn)原因。頸、咽部組織肥厚擁擠，易導(dǎo)致呼吸道阻塞。體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；

長(zhǎng)期重度吸煙；其它相關(guān)疾?。簝?nèi)分泌因素：如甲狀腺功能減退，可出現(xiàn)黏液性水腫；肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏?。?、長(zhǎng)期胃食管返流等。

㈡發(fā)病機(jī)制

正常呼吸時(shí)，外界空氣進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換。此種氣體交換的關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道，能夠使氣流通暢的進(jìn)入氣管、支氣管。如果由于某種原因使這段氣流受阻，就出現(xiàn)打鼾或阻塞性睡眠呼吸暫停。癥狀睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺(jué)醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長(zhǎng)激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀

白天癥狀：

嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落心血管和呼吸系統(tǒng)繼發(fā)癥狀心律不齊室早竇速/竇緩慢性阻塞性肺部病癥等

體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查、心電圖、胸片

多項(xiàng)睡眠描記圖包括腦電圖、眼動(dòng)電圖、心電圖、口腔氣流測(cè)定、鼻腔氣流測(cè)定、測(cè)定胸腹運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈血氧飽和度等多項(xiàng)復(fù)合檢查。部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能應(yīng)用聲級(jí)計(jì)和頻譜儀對(duì)鼾聲做客觀的聲學(xué)監(jiān)測(cè)，有助于治療前后的對(duì)比。多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)確定其類型及病情輕重

主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為OSAS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。㈠健康史收集病人的一般資料，注意了解病人的身體狀況，飲食、生活習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)情況以及家族中有無(wú)肥胖和鼾癥患者。

㈡癥狀和體征

1．

打鼾：鼾聲如雷，響度超過(guò)60dB，嚴(yán)重影響同室他人睡眠。而打鼾、停止呼吸等癥狀，病人醒后不能自覺(jué)。2．

憋氣：即呼吸暫停，頻繁發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十秒，憋醒時(shí)患者奮力呼吸，胸腹部隆起，肢體不自覺(jué)騷動(dòng)。憋氣與睡眠姿勢(shì)有一定關(guān)系，早期病例憋氣常發(fā)生于仰臥位，側(cè)臥位時(shí)減輕或消失。3．

白天嗜睡：患者總感覺(jué)睡眠不足，在閱讀、看電視、聽(tīng)報(bào)告會(huì)等場(chǎng)合，特別在安靜的環(huán)境中很容易入睡，甚至在談話間不自覺(jué)的入睡。精神不振，記憶力減退，注意力不集中，工作效率低下。

.4．

心血管癥狀：患者常表現(xiàn)為心律失常、高血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)右心衰竭。5．

肥胖：本病患者大多食欲好，尤其喜歡油膩食物。加之白天嗜睡及活動(dòng)量小，因此，70%的患者屬于肥胖體型。

鑒別診斷原發(fā)性鼾癥上氣道阻力綜合征發(fā)作性睡病原發(fā)性鼾癥有明顯的鼾聲無(wú)呼吸暫停和低通氣無(wú)低氧血癥上氣道阻力綜合征

氣道阻力增加反復(fù)出現(xiàn)α覺(jué)醒波白天嗜睡及疲倦可有或無(wú)明顯鼾聲無(wú)呼吸暫停和低氧血癥發(fā)作性睡病白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性猝倒PSG檢查睡眠潛伏期＜10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)快速眼動(dòng)時(shí)相（rapideyemovement,REM）無(wú)呼吸暫停和低氧血癥平均睡眠潛伏期＜8分鐘有家族史治療病因治療一般性治療口腔矯治器氣道內(nèi)正壓通氣治療外科治療藥物治療合并癥的治療

一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過(guò)度勞累。

口腔矯治器適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（Continuouspositiveairwaypressure，CPAP）雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開(kāi)放。適應(yīng)證：

①OSAS，特別是AHI在20次/小時(shí)以上者

②嚴(yán)重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療④OSAS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAS合并夜間哮喘⑥手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療以下情況應(yīng)慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)

4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)

氣道內(nèi)正壓通氣治療治療前的準(zhǔn)備：

1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；②呼吸機(jī)管道、排氣孔和濕化器的連接。

2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹OSAS的一般知識(shí)；OSAS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項(xiàng)。氣道內(nèi)正壓通氣治療

CPAP壓力的設(shè)定設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開(kāi)始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP（AutoCPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定

外科手術(shù)治療適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

國(guó)內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大）并且AHI<20次/小時(shí)者；禁忌證：肥胖者及AHI>20次/小時(shí)者。外科手術(shù)治療氣管造瘺：嚴(yán)重OSAHS患者由于無(wú)法適應(yīng)CPAP或BiPAP，或不適于行UPPP，或?yàn)榉乐筓PPP手術(shù)及其它外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮進(jìn)行氣管造瘺。加強(qiáng)護(hù)理及預(yù)防呼吸道感染。外科手術(shù)治療

藥物治療主要是通過(guò)改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能。療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。

安宮黃體酮、肺達(dá)寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿。

合并癥的治療

根本措施在于對(duì)因治療消除氣道狹窄或睡眠中上氣道塌陷糾正缺氧、二氧化碳潴留對(duì)癥治療

治療后的隨訪

口腔矯治器

佩帶后3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行PSG復(fù)查，了解其療效，不能耐受或效果不佳者應(yīng)盡快改用療效更肯定方法，如CPAP等

外科手術(shù)后術(shù)后AHI下降50%者為有效術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查療效不佳者應(yīng)盡快進(jìn)行CPAP治療

家庭呼吸機(jī)治療早期應(yīng)密切隨訪依從性（每晚>4h為依從性好）不良反應(yīng)協(xié)助其解決使用中出現(xiàn)的各種問(wèn)題1個(gè)月時(shí)應(yīng)行CPAP壓力的再調(diào)定影響依從性的原因不耐受鼻罩應(yīng)用不方便濕化不充分療效不顯著

隨訪的方式電話隨訪第1月每周兩次第2月每周兩次2月后每月一次門診教育及發(fā)放資料

護(hù)理

⑴最好能安排本病患者住單人病房，以免鼾聲影響其他患者睡眠及休息。

⑵建議病人減肥，制定減肥計(jì)劃和減肥飲食，適當(dāng)增加體力活動(dòng)和減少攝入量，以減輕癥狀，增加手術(shù)的安全性。

⑶忌飲酒，因?yàn)榫凭墒辜∪馑沙诤图?/p>