癲癇持續(xù)狀態(tài) 周課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)statusepilepticus,SE定義1964年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或在足夠短的時(shí)間間隔內(nèi)持續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，從而造成不變而持久的癲癇狀態(tài)。1981年：癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間或重復(fù)頻繁的發(fā)作而在發(fā)作間期沒有意識(shí)恢復(fù)。2001年：超過大多數(shù)病人持續(xù)的時(shí)間后，發(fā)作仍然沒有停止的征象或反復(fù)的癲癇發(fā)作在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能沒有恢復(fù)。Gastaut等通過對(duì)數(shù)千例強(qiáng)直陣攣發(fā)作（GTCS）的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)直期<20秒，陣攣期<30秒。Kramer報(bào)道繼發(fā)性GTCS平均持續(xù)時(shí)間53秒Theodore等通過視頻腦電圖監(jiān)測(cè)證實(shí)，繼發(fā)性強(qiáng)直陣攣發(fā)作病人一次發(fā)作平均時(shí)間62秒（16-108秒）。Shinnar等報(bào)道兒童一次驚厥性癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般不超過4分鐘。Lowenstein等建議在成人及兒童（﹥5歲）中，將全身驚厥性持續(xù)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間定義為5分鐘以上。癲癇持續(xù)狀態(tài)分類全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-全面性強(qiáng)直陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)

-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇

-持續(xù)性先兆

-邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)

-伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類1945年Lennox首次報(bào)道失神持續(xù)狀態(tài)（ASE）；1956年首先由Gastaut報(bào)道復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）。1962年國(guó)際癲癇會(huì)議將SE分為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(CSE)兩種類型。2001年ILAE對(duì)癲癇狀態(tài)分類

1、全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)：全面性強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)，失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)，強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2、局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)：部分性持續(xù)性癲癇，持續(xù)性先兆性癲癇持續(xù)狀態(tài)。驚厥性SE(CSE) convulsivestatusepileptius

以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性SE(NCSE) nonconvulsivestatusepilepticus

以意識(shí)障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(ESE)

electricalstatusepilepticus

腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上 無(wú)臨床發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第一屆全國(guó)癲癇學(xué)術(shù)會(huì)把臨床癲癇持續(xù)狀態(tài)分為：1、全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，2、失神發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)，3、復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)，4、部分性發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)。

CPSE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)復(fù)雜部分性發(fā)作（CPS），發(fā)作間意識(shí)不恢復(fù)，或持續(xù)朦朧狀態(tài)，周期性無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)不完整（＞30min），EEG有反復(fù)出現(xiàn)的似CPS單次發(fā)作的表現(xiàn)；靜脈應(yīng)用抗癲癇藥后臨床及腦電圖均迅速好轉(zhuǎn)。病 因高熱驚厥20％癲癇30％慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 20％ 多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)30％治療目的盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的10分鐘內(nèi)終止發(fā)作；保護(hù)腦神經(jīng)元；查尋病因，去除促發(fā)因素；保護(hù)心、肺功能。癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

SE的治療包括4個(gè)方面：終止發(fā)作、防止復(fù)發(fā)、處理促發(fā)因素及治療并發(fā)癥。全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療一般措施10分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療超過10分鐘終止發(fā)作的治療維持治療病因治療治療中的評(píng)價(jià)一般措施保持呼吸道通暢；給氧；監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等；建立大靜脈輸液通路；對(duì)癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)等超過10分鐘終止發(fā)作的治療請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診、治療，如有條件進(jìn)入ICU治療可酌情選用下列藥物：咪達(dá)唑侖：0.05-0.1mg/kg/h

異丙酚：1mg/kg，每3-5分鐘重復(fù)1-2mg/kg

最大量10mg/kg，維持5-10mg/kg/h

必要時(shí)請(qǐng)麻醉科協(xié)助治療有條件者進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)維持治療控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長(zhǎng)效AEDs苯巴比妥10-15mg/Kg肌肉注射，每8小時(shí)一次根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時(shí)可鼻飼給藥達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌肉注射苯巴比妥治療中的評(píng)價(jià)多數(shù)病例需腦電圖檢查，在等待腦電圖結(jié)果時(shí)，不能延遲治療；如患者臨床發(fā)作活動(dòng)停止，意識(shí)恢復(fù)，不需腦電圖監(jiān)測(cè)；如抽搐已停止，而意識(shí)狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做腦電圖，以明確放電的發(fā)作活動(dòng)是否停止全面強(qiáng)直陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床處理的流程和規(guī)范10min30min60min

明確診斷、通暢氣道、吸氧、穩(wěn)定患者生命體征及監(jiān)測(cè)，血液檢查，快速了解病史和查體，尋找病因，建立靜脈通道—生理鹽水，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)靜脈給予安定、苯妥英鈉

條件允許時(shí)可行腦電圖監(jiān)測(cè)，如果病情平穩(wěn)可行頭CT檢查，清理呼吸道分泌物，必要時(shí)靜脈給予碳酸氫鈉（pH<7.0），處理高熱。必要時(shí)氣管插管，若仍持續(xù)發(fā)作可靜滴苯妥英鈉、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫代巴比妥、戊巴比妥或異丙酚全麻，若仍持續(xù)發(fā)作行氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU，行腰穿胸片檢查，呼吸循環(huán)支持。（一）常用一線藥物1、地西泮（diazepam，安定）

長(zhǎng)期以來(lái)一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10mg/次，本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。2、氯硝西泮（clonazepam，亦稱氯硝安定）

抗癇效果較地西泮強(qiáng)5~10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長(zhǎng)，維持時(shí)間可達(dá)2~6h。一般劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個(gè)別可達(dá)每次0.05~0.08mg/kg。副作用：嗜睡、肌無(wú)力、抑制呼吸較安定強(qiáng)4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）

是一種新型的水溶性BZDs，穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時(shí)間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。劑量：首次0.1mg-0.2mg/kg靜脈注射后，0.05~0.1mg/kg/h維持靜脈點(diǎn)滴。NS20ml+力月西5mg0.2ml/Kg/h泵入

由于BZDs類作時(shí)間短，須同時(shí)聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長(zhǎng)效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。5、苯妥英鈉（phenytoin）

靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min），該藥注射不能太快，否則會(huì)引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋，且不能肌肉注射。6、苯巴比妥（phenobarbital）

靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效，雖然血、腦平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（15~50ug/ml）。因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）

對(duì)70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注，以后按1--2mg/kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。它具有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制及降壓的副作用。（二）二線用藥1、副醛（paraldehyde），50%副醛溶液10～20ml/次（兒童劑量為0.07～0.35ml/kg）保留灌腸或臀部深處注射。2、利多卡因（lidocaine）對(duì)某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥具有作用快，維持時(shí)間短，不降低意識(shí)水平，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過高可致心律紊亂，血壓下降，體溫不升，因而需要心電監(jiān)護(hù)和密切的臨床觀察。3、磷苯妥英（fosphenytoin,FPHT）是苯妥英鈉的前體，是目前最為理想的急救新藥。據(jù)報(bào)道它與勞拉西泮聯(lián)合應(yīng)用的抗癲癇持續(xù)狀態(tài)最好的配伍。（三）難控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的用藥

如果選用了一線抗癲癇藥，并用了充分的劑量，在1h以后仍沒有控制驚厥，就要考慮使用全身麻醉。應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并應(yīng)持續(xù)腦電圖和腦功能監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察麻醉下驚厥的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。1、硫噴妥鈉為快速作用的巴比妥類麻醉劑，靜脈注射或肌注，開始緩慢靜脈，每次劑量4mg/kg，之后維持3～5mg/（kg?h）。本藥有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制的副作用，應(yīng)事先備好氣管插管或呼吸機(jī)，隨時(shí)準(zhǔn)備呼吸的搶救。2、阿米妥鈉為中效巴比妥類藥物。劑量為0.5g加工生理鹽水100ml中，靜注速度為0.05g/min，緩慢靜滴，驚厥控制后立即停藥。應(yīng)備有人工呼吸機(jī)。（四）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，也應(yīng)及時(shí)控制發(fā)作。復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類藥物、丙戊酸鈉治療。（五）癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程第一步

診療者在最短時(shí)間內(nèi)觀察發(fā)作情況詢問病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時(shí)氣管插管，并開放靜脈。第二步

發(fā)作超過２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血?dú)夥治觯鶕?jù)病史決定是否做毒物檢測(cè)、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。第三步發(fā)作超過5min采用下列方法之一首選用安定0.3mg/kg，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復(fù)使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負(fù)荷量20mg/kg靜脈滴注，不超過150mg/min。靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20mg/kg的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）第四步

如果發(fā)作依然持續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)，應(yīng)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、準(zhǔn)備氣管插管并進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)，并可采用下列藥物之一：1、苯巴比妥20mg/kg負(fù)荷量靜滴滴入速度50~100mg/min，后予0.5~5mg/（kg·h）靜滴維持（經(jīng)典方法）。2、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負(fù)荷劑量，然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）3、異丙酚（Propofol）1~2mg/kg負(fù)荷劑量，然后3~10mg/（kg·h）靜滴。達(dá)到EEG沒有放電或形成爆發(fā)抑制模式。第五步

仍不控制則全麻，在發(fā)作停止12~24h后可停用靜脈用抗癲癇藥物。第六步

確定和治療可能存在的病因，神經(jīng)系統(tǒng)疾病。注意并發(fā)癥的處理。（六）其它治療降顱壓、糖皮質(zhì)激素治療驚厥控制后的后續(xù)治療兒童癲癇-起病年齡特點(diǎn)兒童發(fā)病率高于成人，為151/10萬(wàn)/年，成人為35/10萬(wàn)/年嬰幼兒期是發(fā)病的第一個(gè)高峰，1歲內(nèi)起病占小兒癲癇總數(shù)29%，7歲內(nèi)占82.2%起病與年齡密切相關(guān)，多數(shù)癲癇綜合征有年齡依賴性兒童癲癇-病因及年齡特點(diǎn)新生兒期開始的癲癇產(chǎn)傷、缺氧、顱內(nèi)出血先天性腦發(fā)育畸形：半側(cè)巨腦、局灶性皮層發(fā)育不良、腦裂畸形、灰質(zhì)異位等先天性代謝異常：高甘氨酸血癥、高氨血癥、有機(jī)酸血癥、半乳糖血癥等2-6個(gè)月開始的癲癇先天性代謝異常：苯丙酮尿癥、有機(jī)酸血癥等產(chǎn)傷先天性腦發(fā)育畸形腦變性病7個(gè)月至3歲之間開始的癲癇顱內(nèi)感染先天性腦發(fā)育畸形、先天性代謝異常腦變性病產(chǎn)傷特發(fā)性癲癇3歲以上至學(xué)齡期開始的癲癇特發(fā)性癲癇顱內(nèi)感染腦腫瘤兒童癲癇-治療特點(diǎn)按公斤體重計(jì)算給藥，并結(jié)合臨床療效和血藥濃度調(diào)整劑量在血藥濃度監(jiān)測(cè)下根據(jù)臨床療效調(diào)整劑量注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，定期查肝功、血常