以糖尿病并發(fā)癥為中心的糖尿病分級管理策略要點(diǎn)

以糖尿病并發(fā)癥為中心的糖尿病分級管理策略要點(diǎn)防治糖尿病慢性并發(fā)癥是改善患者生活質(zhì)量、提高生存率的重要治療手段，以糖尿病并發(fā)癥為中心的糖尿病分級管理將為中國患者帶來更多便利有效的防治措施。隨著我國人口老齡化與生活方式的改變，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.9%［1］，糖尿病慢性并發(fā)癥作為糖尿病患者致死致殘的首要原因，發(fā)病率也隨糖尿病病程增長［2］，微血管并發(fā)癥是其中較常見的類型（患病率為53.5%）［3］，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量［4］。防治糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展是糖尿病治療的根本目標(biāo)，分級管理是實(shí)現(xiàn)優(yōu)化糖尿病管理的重要手段和目標(biāo)，對防治糖尿病并發(fā)癥具有重要意義，值得臨床工作者借鑒。輕中度井繪癥THE亍度i*輕中度井繪癥THE亍度i*>!■油斑I理J9■Q嚴(yán)翼

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改■生號眨堰肪止履辰病卉發(fā)癥犀圖1糖尿病并發(fā)癥分級預(yù)防定義1糖尿病慢性并發(fā)癥的一級預(yù)防：危險(xiǎn)因素的控制和篩查糖尿病并發(fā)癥存在多種潛在危險(xiǎn)因素，其中患者年齡、糖尿病病程、患者基因和家族史等為不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，不良血糖控制、高血壓、吸煙、胰島素抵抗、血脂異常和肥胖等為可干預(yù)危險(xiǎn)因素。系列研究顯示，高血糖、高血壓、糖尿病病程等均與糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展高度相關(guān)，控制血糖是防治糖尿病微血管并發(fā)癥的首要環(huán)節(jié)⑸，強(qiáng)化降糖治療能夠顯著降低患者微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］,控制血壓能夠延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展［7］。針對2型糖尿?。═2DM）的一級預(yù)防，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［8］對其綜合控制目標(biāo)及管理策略做出了詳細(xì)推薦，并給出了T2DM高血糖的治療路徑：目標(biāo)值tlSCmmoJ/L)3斗.斗<1010曙七也紅蚩<7j0[7l/T(mrTiHg)<13Q/&0<4,5哥密異據(jù)雪三產(chǎn)圉曙（mn訶扎）異性>1.0>13日泊三S(mmol/L)<L7底蹄蹩牆蠶仝晅固取mmof/L）齊舎井動瞬拄硬比愷心IE1營疾病<Z6會并動誌粥拄硬叱性心m琶雯病<1+S住匱卻（切frr詢<24.0圖2T2DM綜合控制目標(biāo)（標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化）生活方式干頑㈱生活方式干頑㈱R斤 二單顧二豐酈十口螢：■M口螢：■M世養(yǎng)磁橄e関旨陷如朮捉/DPPT刪制厲曲匸嶽謝迥LT2口鳩二申5EE+iEJ^:液用（1亠2Wd）/蜒煤買萍些-1至臨潮艷*事審 二串潮+? ”醴戛喚景?鈿覷購二揮日鑒沁陶F圖3T2DM高血糖治療路徑在治療方案中，通常二甲雙胍、阿卡波糖、GLP-1激動劑、GLT-2抑制劑等藥物被認(rèn)為能兼顧降糖和減重，DPP-4抑制劑對體重沒有影響，胰島素及促泌劑或帶來增重風(fēng)險(xiǎn)。選擇能夠減少微血管并發(fā)癥的降糖藥物已被證實(shí)更有助于糖尿病并發(fā)癥的管理。鑒于部分T2DM患者診斷初期甚至糖尿病前期即已發(fā)生并發(fā)癥（早期癥狀往往不典型），為通過糖尿病早期并發(fā)癥的治療以延緩其進(jìn)展，并幫助糖尿病個(gè)體化目標(biāo)的定制及促進(jìn)糖尿病患者行為改變，推廣糖尿病微血管并發(fā)癥的篩查很有必要，目前處于以下情況的群體需重視此類篩查：T2DM診斷后即需定期篩查；1型糖尿病診斷5年之后定期篩查；具有糖尿病并發(fā)癥表現(xiàn)者：包括眼、腎、神經(jīng)（自主神經(jīng)）、皮膚、足等。表1《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》及《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》［9］對T2DM患者篩查糖尿病慢性并發(fā)癥方面的推薦?砒麗弼嘛銘書1“ : 蓋測慣目MU577T述區(qū)徘憎張病甕若気可1：只：-中膺弓湘幀畫甘毎”陰三雷；?頂貂睢嗣島昌自中如次：妙G■剁瀬10?略T2DM.后託第跪毆;C那潮蒔3WF7BUNA7目< 4 <-全昂簾諮宜在論為聘尿購芳圭少顯冕陽曲一次瓏趣祁輕區(qū)亞：-對于獅藪曬較世”或言并右琨熹寂董，由刪館血IL斤古Li旳員.血瞬襯-$?i此外，根據(jù)我國國情，適于推廣的篩查辦法應(yīng)滿足以下特點(diǎn):靈敏度高，不漏診；特異度高，減少誤診；簡單易行，患者樂于接受；價(jià)格低廉，減輕政府和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外利用互聯(lián)網(wǎng)及手機(jī)通信技術(shù)等能夠讓社區(qū)糖尿病并發(fā)癥篩查變得簡單易行。2糖尿病慢性并發(fā)癥的二級預(yù)防：阻斷發(fā)病機(jī)制超過50%的T2DM患者，即使在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上、多因素干預(yù)治療后，血糖、血壓和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）時(shí)，仍不足以預(yù)防糖尿病微血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，該現(xiàn)象源于微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)［10,11］。中間發(fā)病機(jī)制是微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)解釋之一，高血糖、高血壓、血脂異常等因素均可帶來血管內(nèi)皮功能紊亂和通透性增加等損傷。R3i委員會（減少剩留風(fēng)險(xiǎn)委員會，成立于瑞士的全球性、多學(xué)科學(xué)術(shù)組織）呼吁，應(yīng)重視糖尿病臨床綜合治療后仍存在的微血管剩留風(fēng)險(xiǎn)，并針對其機(jī)制及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。以糖尿病神經(jīng)病變?yōu)槔摷膊∈翘悄虿∽畛Ｒ姷穆圆l(fā)癥之一，也是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍、截肢風(fēng)險(xiǎn)上升的主要原因。針對神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療包括：改善代謝紊亂的醛糖還原酶抑制劑（如依帕司他）和抗氧化應(yīng)激（如a-硫辛酸等）、改善微循環(huán)障礙（如前列地爾等）、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)（如甲鈷胺等）［9］。糖尿病神經(jīng)病變臨床管理第二版也提出，改善微循環(huán)障礙的藥物能夠針對糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，是二級預(yù)防中的重要組成部分［12］。

圖4糖尿病慢性并發(fā)癥二級預(yù)防策略 改善微循環(huán)障礙藥物3糖尿病慢性并發(fā)癥的三級預(yù)防:醫(yī)院社區(qū)、多學(xué)科協(xié)作糖尿病作為一種能夠影響多個(gè)器官系統(tǒng)的代謝性疾病，其慢性并發(fā)癥的三級預(yù)防需要內(nèi)分泌科-相關(guān)學(xué)科、醫(yī)院-社區(qū)的共同協(xié)作。由中國微循環(huán)學(xué)會糖尿病與微循環(huán)專業(yè)委員會發(fā)布的《基層糖尿病微血管病變篩查與防治專家共識》［9］，就篩查和防治糖尿病慢性并發(fā)癥的協(xié)作流程做出了推薦：

圖5糖尿病微血管病變篩查與防治雙向轉(zhuǎn)診流程圖以糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）為例，其院內(nèi)科室會診合作需求大致如下：亞叱僵疔衛(wèi)生機(jī)構(gòu)■旳?>?ndm$師i）步直欄甲virffl-rrjf*匱縣ia戲f*匱縣ia戲■> 朋腋栢T加肩仲繪狂詢訃 J------ZL]；、f"無非覽誌[ ?nrEsw* 〕r ■X. 」 k J x. 」亂f禪/MtS』心Bl/m■外M畔咱賞幫FII 廉京附F衛(wèi)T啊陰'LkJ?沢門汁肝?PJii/j表2糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）的科室合作在推動糖尿病慢性并發(fā)癥篩查的道路上，由中國微循環(huán)學(xué)會、全國防盲技術(shù)指導(dǎo)組主辦的中國糖網(wǎng)篩防工程，借助AI技術(shù)構(gòu)建了糖網(wǎng)篩查-預(yù)防-治療全國示范模型，目前已幫助超過200家醫(yī)院，完成了超過60萬人次的糖網(wǎng)篩查。與此同時(shí)，由中國