急性左心衰竭課件

急性左心衰竭急性左心衰竭心臟跳動心臟跳動定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺循環(huán)充血、急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的病因與發(fā)病機(jī)制病因慢性心衰急性加重誘因包括：肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液過多過快、體力精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等。急性心肌壞死和/或損傷包括：

（1）ACS：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性血流動力學(xué)障礙包括：

（1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和/或主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致急性肺水腫的過程：因：任何原因所致心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，果：左室舒張壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓升高，血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，肺水腫早期可因交感神經(jīng)被激活，血壓升高，隨病情持續(xù)發(fā)展，血壓將逐步下降。

發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致急性肺水腫的過程：臨床表現(xiàn)---1呼吸困難(肺淤血)急性肺水腫(嚴(yán)重)心源性休克昏厥心臟驟停臨床表現(xiàn)---1呼吸困難(肺淤血)臨床表現(xiàn)---2早期表現(xiàn)：原心功能正常者：原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增快（增加15～20次/min），為左心衰竭的最早期征兆。原有慢性心功能不全者:在原有水平基礎(chǔ)上，癥狀加重。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn):勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等。體征：左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)，兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干性啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

臨床表現(xiàn)---2早期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)---3急性肺水腫表現(xiàn)：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰。聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

臨床表現(xiàn)---3急性肺水腫表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)---4以心源性休克為表現(xiàn)的急性左心衰：持續(xù)低血壓：收縮壓≤90mmHg，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2.2L/min.m2。低氧血癥和代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)---4以心源性休克為表現(xiàn)的急性左心衰：

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---1心電圖胸部X線檢查超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（客觀指標(biāo)）：BNP（B型利鈉肽）；NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）BNP.docBNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測率為90％；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測率為90％。心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP

水平又顯著增高者屬高危人群。評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)

后不良。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---1心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---2心肌壞死標(biāo)志物：評價心肌損傷或壞死及嚴(yán)重程度①心肌肌鈣蛋白cTn或cTnI：檢測心肌受損的特異性和敏感性高急性心梗時可升高3～5倍以上；不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。②肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死確診指標(biāo)之一一般在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一；高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。

③肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，早期診斷心肌梗死特異性較差急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于肌酸磷酸激酶同工酶，但特異性較差。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---2心肌壞死標(biāo)志物：評價心肌損傷或壞死及急性心肌梗死導(dǎo)致“泵衰竭”的Killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級尚無明顯的心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野Ⅲ級肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）Ⅳ級心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化急性心肌梗死導(dǎo)致“泵衰竭”的Killip分級分級癥狀與體征分級PCWP（mmHg）CI（L/min.m2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞2.2L/min.m2無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞2.2L/min.m2有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤2.2L/min.m2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤2.2L/min.m2有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭的Forrester法分級分級PCWPCI組織灌注狀態(tài)急性左心衰竭的Forre急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無

/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕急性左心衰竭的診斷診斷要點(diǎn)：病因臨床表現(xiàn)（常見類型）急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力增高、周圍循環(huán)阻力增加的體征即可確診。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，臨床上部分病人并非突發(fā)而是心衰癥狀在短時間內(nèi)逐漸加重，或是以左心衰竭為主的全心衰竭。診斷步驟：如流程圖所示：急性左心衰竭的診斷診斷要點(diǎn)：急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變，血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動考慮肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治療進(jìn)一步治療正常異常⑴⑵⑵⑶⑷⑷⑸急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）明確診斷，并作出心衰分急性左心衰竭的鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞、肺炎嚴(yán)重的COPD，尤其伴感染ARDS急性左心衰竭的鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：治療---1一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶：綁扎任意三肢，每隔15～20min放松一肢，以降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。吸氧：使血氧飽和度（So2）維持在≥95%，以防臟器功能障礙或多臟器功能衰竭。首先保證氣道通暢低氧血癥和呼吸困難明顯者（So2＜90％），高流量給氧6～8L/min呼吸性堿中毒患者以面罩吸氧必要時正壓機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）治療治療---1一般處理治療---2迅速開放靜脈通道藥物治療：嗎啡作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷。靜注3～5mg，必要時15min后重復(fù)1次，共2～3次。注意：老年人減量，呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可應(yīng)用哌替啶50～100mg肌肉注射。利尿劑可以常規(guī)應(yīng)用尤其適用于用于體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重者，劑型：以靜脈襻利尿劑為主，如呋塞米20～40mg靜注，4小時可重復(fù)1次。必要時，加大劑量或加用噻嗪類和/或醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mgbid，或螺內(nèi)酯20～40mg/d。治療---2迅速開放靜脈通道利尿劑簡述噻嗪類（中效）氫氯噻嗪髓袢利尿劑（高效，利尿劑作用最強(qiáng)）呋塞米布美他尼托拉塞米保鉀利尿劑（低效）螺內(nèi)酯噻嗪類類似物（中效）氯噻酮吲達(dá)帕胺（臨床常用）利尿劑簡述噻嗪類（中效）治療---3血管擴(kuò)張劑：用于急性心衰早期，收縮壓＞110mmHg可安全使用；90～110mmHg之間者慎用；＜90mmHg者禁用。鈣拮抗劑不推薦使用。硝酸甘油：起始劑量5～10μg/min，每5～10分種遞增5～10μg/min，

最大劑量100～200μg/min。硝酸異山梨酯：劑量5～10mg/h，舌下含服2.5mg/次。硝普鈉：一般劑量12.5～25μg/min。注意：硝普鈉有強(qiáng)效降壓作用，見光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液保存和使用不應(yīng)超過24小時。連續(xù)使用1周及以上者應(yīng)警惕氰化物和硫氰酸鹽（硝普鈉代謝產(chǎn)物）中毒。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、調(diào)整劑量。停藥前，先逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。rhBNP：凍干重組人腦利鈉肽（新活素）或奈西立肽，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，可擴(kuò)張靜脈和動脈、利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)作用，負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，0.0075～0.0150μg/kg·min靜脈滴注；可不給負(fù)荷量，直接靜滴。療程3d，不超過7d。烏拉地爾：通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。

治療---3血管擴(kuò)張劑：用于急性心衰早期，收縮壓＞110m治療---4正性肌力藥物：用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳者。洋地黃類：尤其適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。西地蘭首劑0.4mg，2～4h后酌情再用

0.2～0.4mg。多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血壓者，可單獨(dú)或兩者合用。米力農(nóng)：首劑25～50μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.25～0.50μg/kg·min靜脈滴注。氨力農(nóng)，首劑0.5～0.75mg/kg靜脈注射（＞10min），繼以5～10μg/kg·min靜脈滴注。不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。左西孟旦：鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療者。首劑12～24μg/kg靜注（＞10min），繼以0.1μg/kg·min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。收縮壓＜100mmHg者，直接用維持劑量，以防發(fā)生低血壓。治療---4正性肌力藥物：用于低心排血量綜合征，血壓較低和對治療---5支氣管解痙劑用于伴支氣管痙攣者一般應(yīng)用氨茶堿250mg加于5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注，或500mg加于5%葡萄糖液250ml內(nèi)靜滴。亦可用二羥丙茶堿0.25～0.5g靜滴，速度為25～50mg/h。ACEI：有爭議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜小在急性期病情穩(wěn)定后48h后逐漸加重，療程至少6周不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB非藥物治療：對極危重患者，有條件的可采用主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）；嚴(yán)重的緩慢性心律失常伴血流動力學(xué)改變者應(yīng)安置臨時起博器；伴嚴(yán)重泵衰竭患者可采用心室輔助裝置；血液凈化療法有助于清除血液中大量的炎癥因子、細(xì)胞毒性產(chǎn)物以及急性肝腎功能損害后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，避免心肌繼續(xù)損傷。治療---5支氣管解痙劑用于伴支氣管痙攣者急性左心衰竭治療流程初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、西地蘭、氨茶堿或其他支氣管解痙劑進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、正壓機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案急性左心衰竭治療流程初始治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等進(jìn)

護(hù)理---1病情監(jiān)測出入量管理飲食心理護(hù)理與本病護(hù)理相關(guān)且容易忽視的問題

護(hù)理---1病情監(jiān)測

護(hù)理---2容易忽視的護(hù)理問題做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理。肥胖病人隨時變換體位，以免發(fā)生褥瘡。必要時可給予持續(xù)使用褥瘡氣墊?；颊叽蟊銜r，不要太用力，以免加重心臟負(fù)荷。保持大便通暢，減少心肌的負(fù)荷。病情未穩(wěn)定時謝絕或減少家屬探視，避免患者激動。備好各種急救設(shè)備。

護(hù)理---2容易忽視的護(hù)理問題謝謝！謝謝！此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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感謝您的支持，我們努力急性左心衰竭急性左心衰竭心臟跳動心臟跳動定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)肺循環(huán)充血、急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。定義急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的病因與發(fā)病機(jī)制病因慢性心衰急性加重誘因包括：肺部感染、緩慢性或快速心律失常、輸液過多過快、體力精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等。急性心肌壞死和/或損傷包括：

（1）ACS：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。急性血流動力學(xué)障礙包括：

（1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和/或主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動脈夾層；（5）心包壓塞；（6）急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。病因與發(fā)病機(jī)制病因發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致急性肺水腫的過程：因：任何原因所致心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，果：左室舒張壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導(dǎo)致肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓升高，血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，肺水腫早期可因交感神經(jīng)被激活，血壓升高，隨病情持續(xù)發(fā)展，血壓將逐步下降。

發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致急性肺水腫的過程：臨床表現(xiàn)---1呼吸困難(肺淤血)急性肺水腫(嚴(yán)重)心源性休克昏厥心臟驟停臨床表現(xiàn)---1呼吸困難(肺淤血)臨床表現(xiàn)---2早期表現(xiàn)：原心功能正常者：原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增快（增加15～20次/min），為左心衰竭的最早期征兆。原有慢性心功能不全者:在原有水平基礎(chǔ)上，癥狀加重。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn):勞力性呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等。體征：左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)，兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干性啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

臨床表現(xiàn)---2早期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)---3急性肺水腫表現(xiàn)：起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰。聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

臨床表現(xiàn)---3急性肺水腫表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)---4以心源性休克為表現(xiàn)的急性左心衰：持續(xù)低血壓：收縮壓≤90mmHg，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。組織低灌注狀態(tài)：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速＞110次/min；③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2.2L/min.m2。低氧血癥和代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)---4以心源性休克為表現(xiàn)的急性左心衰：

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---1心電圖胸部X線檢查超聲心動圖實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（客觀指標(biāo)）：BNP（B型利鈉肽）；NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）BNP.docBNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測率為90％；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測率為90％。心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP

水平又顯著增高者屬高危人群。評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)

后不良。

實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---1心電圖實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---2心肌壞死標(biāo)志物：評價心肌損傷或壞死及嚴(yán)重程度①心肌肌鈣蛋白cTn或cTnI：檢測心肌受損的特異性和敏感性高急性心梗時可升高3～5倍以上；不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。②肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死確診指標(biāo)之一一般在發(fā)病后3～8h升高，9～30h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常；其動態(tài)升高為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一；高峰出現(xiàn)時間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。

③肌紅蛋白：心肌損傷后即釋出，早期診斷心肌梗死特異性較差急性心肌梗死后0.5～2h便明顯升高，5～12h達(dá)高峰，18～30h恢復(fù)作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于肌酸磷酸激酶同工酶，但特異性較差。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查---2心肌壞死標(biāo)志物：評價心肌損傷或壞死及急性心肌梗死導(dǎo)致“泵衰竭”的Killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級尚無明顯的心力衰竭Ⅱ級有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野Ⅲ級肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）Ⅳ級心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學(xué)變化急性心肌梗死導(dǎo)致“泵衰竭”的Killip分級分級癥狀與體征分級PCWP（mmHg）CI（L/min.m2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞2.2L/min.m2無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞2.2L/min.m2有肺淤血，無組織灌注不良Ⅲ級＜18≤2.2L/min.m2無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤2.2L/min.m2有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭的Forrester法分級分級PCWPCI組織灌注狀態(tài)急性左心衰竭的Forre急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無

/有Ⅳ級濕、冷有急性左心衰竭的臨床程度分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕急性左心衰竭的診斷診斷要點(diǎn)：病因臨床表現(xiàn)（常見類型）急性心排血量降低、肺循環(huán)壓力增高、周圍循環(huán)阻力增加的體征即可確診。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，臨床上部分病人并非突發(fā)而是心衰癥狀在短時間內(nèi)逐漸加重，或是以左心衰竭為主的全心衰竭。診斷步驟：如流程圖所示：急性左心衰竭的診斷診斷要點(diǎn)：急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變，血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動考慮肺部疾病或其他疾病BNP/NT-proBNP初始治療進(jìn)一步治療正常異常⑴⑵⑵⑶⑷⑷⑸急性左心衰竭的診斷流程初步診斷（擬診）明確診斷，并作出心衰分急性左心衰竭的鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞、肺炎嚴(yán)重的COPD，尤其伴感染ARDS急性左心衰竭的鑒別診斷應(yīng)與下列疾病鑒別：治療---1一般處理體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶：綁扎任意三肢，每隔15～20min放松一肢，以降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。吸氧：使血氧飽和度（So2）維持在≥95%，以防臟器功能障礙或多臟器功能衰竭。首先保證氣道通暢低氧血癥和呼吸困難明顯者（So2＜90％），高流量給氧6～8L/min呼吸性堿中毒患者以面罩吸氧必要時正壓機(jī)械通氣（無創(chuàng)或有創(chuàng)）治療治療---1一般處理治療---2迅速開放靜脈通道藥物治療：嗎啡作用：鎮(zhèn)靜、抗焦慮、擴(kuò)張小血管減輕心臟負(fù)荷。靜注3～5mg，必要時15min后重復(fù)1次，共2～3次。注意：老年人減量，呼吸抑制或心動過緩、血壓下降等不良反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可應(yīng)用哌替啶50～100mg肌肉注射。利尿劑可以常規(guī)應(yīng)用尤其適用于用于體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重者，劑型：以靜脈襻利尿劑為主，如呋塞米20～40mg靜注，4小時可重復(fù)1次。必要時，加大劑量或加用噻嗪類和/或醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mgbid，或螺內(nèi)酯20～40mg/d。治療---2迅速開放靜脈通道利尿劑簡述噻嗪類（中效）氫氯噻嗪髓袢利尿劑（高效，利尿劑作用最強(qiáng)）呋塞米布美他尼托拉塞米保鉀利尿劑（低效）螺內(nèi)酯噻嗪類類似物（中效）氯噻酮吲達(dá)帕胺（臨床常用）利尿劑簡述噻嗪類（中效）治療---3血管擴(kuò)張劑：用于急性心衰早期，收縮壓＞110mmHg可安全使用；90～110mmHg之間者慎用；＜90mmHg者禁用。鈣拮抗劑不推薦使用。硝酸甘油：起始劑量5～10μg/min，每5～10分種遞增5～10μg/min，

最大劑量100～200μg/min。硝酸異山梨酯：劑量5～10mg/h，舌下含服2.5mg/次。硝普鈉：一般劑量12.5～25μg/min。注意：硝普鈉有強(qiáng)效降壓作用，見光易分解，現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，溶液保存和使用不應(yīng)超過24小時。連續(xù)使用1周及以上者應(yīng)警惕氰化物和硫氰酸鹽（硝普鈉代謝產(chǎn)物）中毒。應(yīng)密切監(jiān)測血壓、調(diào)整劑量。停藥前，先逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以避免反跳現(xiàn)象。rhBNP：凍干重組人腦利鈉肽（新活素）或奈西立肽，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，可擴(kuò)張靜脈和動脈、利尿、抑制RAAS和交感神經(jīng)作用，負(fù)荷劑量1.5μg/kg，靜脈緩慢推注，0.0075～0.0150μg/kg·min靜脈滴注；可不給負(fù)荷量，直接靜滴。療程3d，不超過7d。烏拉地爾：通常靜脈滴注100～400μg/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況調(diào)整。

治療---3血管擴(kuò)張劑：用于急性心衰早期，收縮壓＞110m治療---4正性肌力藥物：用于低心排血量綜合征，血壓較低和對血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳者。洋地黃類：尤其適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全者。西地蘭首劑0.4mg，2～4h后酌情再用

0.2～0.4mg。多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血壓者，可單獨(dú)或兩者合用。米力農(nóng)：首劑25～50μg/kg靜脈注射（＞10min），繼以0.25～0.50μg/kg·min靜脈滴注。氨力農(nóng)，首劑0.5～0.75mg/kg靜脈注