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文檔簡介

腫瘤病人食品頻數(shù)檢查問卷姓名：食品分編碼類主食

身高：體重：年齡：食品名稱單位重量進食次數(shù)(只選一項)平均每次進每天每周每個月不吃食量大米飯1大標準碗3兩糯米飯1小標準碗2兩米粥包子、饅頭1個2兩芝麻糊1小包？？燕麥片1次50g其他干黃豆10豆豆腐、豆花類豆?jié){1杯250ml及豆腐皮、豆腐干制綠豆、豌豆等品其他零巧克力食餅干（膨化食品）糖果土豆片1袋??牛肉干20山楂果丹皮其他奶鮮奶（羊、牛奶）1杯250ml類奶粉1杯30g豆奶1杯250ml奶油酸奶1瓶250ml蛋鵪鶉蛋1個10g類雞蛋1個60g鴨蛋咸鴨蛋1個70g皮蛋1個70g其他酒白酒兩30類紅酒兩啤酒1杯100ml其他肉豬肉1份葷菜含肉100g類牛羊肉純?nèi)馐称纷远柏i排骨制豬肝、豬血品雞鴨鵝及內(nèi)臟鴿子及內(nèi)臟其他水淡水魚產(chǎn)泥鰍類黃鱔（鱔魚）蝦、蟹其他水橙果西瓜類菠蘿蘋果桂圓梨葡萄香蕉其他干果脯堅葡萄干果棗（干）及核桃種花生、花生米子板栗類杏仁松子柿餅南瓜子葵花子菌金針菇（智力菇）藻香菇類冬菇紫菜海帶黑木耳蔬菠菜菜菜花類大白菜生菜青蒜（大蒜）莧菜

1個200g1個200g1個200g60該兩類食品以生重計算。一盤（一份）熟菜=100g生重90萵苣筍（萵苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（莖）圓白菜蒜苗（蒜臺）豆苗馬鈴薯藕（蓮藕）菜苔冬瓜佛手瓜黃瓜（胡瓜）120南瓜絲瓜西葫蘆番茄（西紅柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡蘿卜白蘿卜其他雜粉絲粉條、涼粉類蜂蜜黑芝麻其他咸大頭菜（醬）菜醬黃瓜類榨菜蘿卜干140其他飲茶水1杯250ml（茶5g）料可樂1杯250ml類果汁1杯250ml其他145三．疾病檢查1.發(fā)現(xiàn)病情多久了：2病情發(fā)展情況：腫瘤早期腫瘤中期腫瘤晚期3.體重可否減少：是否減少多少：kg4.食欲可否減退：是否5.可否貧血：是否6.可否堅持體力活動：是否7.可否吸煙:：可否；是否在吸煙環(huán)境生活：可否8.可否飲酒：可否；_____次/周，______ml次，_____酒.9.合并癥（1可否有高血壓：飲食調(diào)理（2可否有高血脂：可否在飲食調(diào)理（3有否有糖尿病:

可否可否可否

TC

________mmol/Lmmol

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