慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)方案

慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)方案為進一步完善慢性病防控服務(wù)體系，提高居民健康水平，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于開展2016-2017年度國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作的通知》(國衛(wèi)疾控慢病便函(2016]77號)有關(guān)要求，特制定本實施方案。一、目標要求通過強化政府慢性病防控服務(wù)職能，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、優(yōu)化資源配置、理II頁管理體制、提升服務(wù)。建立完善與城區(qū)發(fā)展定位和經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適合,職責(zé)分工合理、能力水平較高、運轉(zhuǎn)規(guī)范協(xié)調(diào)的慢性病防控服務(wù)體系。具體要求如下：㈠完善體系明確專業(yè)慢性病防控機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能，加強社區(qū)慢性病防控服務(wù)平臺建設(shè)，合理劃分各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的慢性病防控職能，基本建立較為完善的慢性病防控服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。㈡規(guī)范管理強化慢性病防控服務(wù)投入機制,確保慢性病防控機構(gòu)健康運轉(zhuǎn)。完善慢性病防控機構(gòu)的運行機制，強化對慢性病防控機構(gòu)和防控項目的考核，提高慢性病防控隊伍的服務(wù)能力。㈢提升效能加強專業(yè)慢性病防控機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，加強人才隊伍建設(shè)水平，提高裝備配置水平,完善慢性病防控服務(wù)協(xié)作機制，加強慢性病綜合防控信息化建設(shè),提高重大慢性病疾病防控能力。二、健全慢性病防控服務(wù)體系（一） 分類管理將我縣慢性病防控服務(wù)機構(gòu)分成專業(yè)慢性病防控服務(wù)機構(gòu)、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)三類防控機構(gòu)管理。專業(yè)慢性病防控機構(gòu)主要是指從事專業(yè)慢性病防控服務(wù)的公共衛(wèi)生機構(gòu)，即縣疾病預(yù)防控制中心、縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心等。其它慢性病防控機構(gòu)包括社會力量舉辦的，提供基本和重點慢性病防控工作和重大慢性病防控服務(wù)的各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（二） 合理分工明確縣級專業(yè)慢性病防控機構(gòu)職責(zé)?？h級專業(yè)慢性病防控專業(yè)機構(gòu)負責(zé)協(xié)助縣衛(wèi)生健康委組織實施轄區(qū)慢性病防控規(guī)劃,履行^慢性病防控服務(wù)職能，開展基本慢性病防控和轄區(qū)重點慢性疾病監(jiān)測，承擔(dān)轄區(qū)慢性病防控業(yè)務(wù)管理、人員培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)評估等工作。強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的慢性病防控服務(wù)職能。在保障基本人力配給和動作經(jīng)費的前提下，逐步調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的慢性病防控職能，強化基本慢性病、重點慢性病的監(jiān)測、干預(yù)及早診早治等防控職能。提高各級醫(yī)療機構(gòu)慢性病防控監(jiān)測協(xié)作能力。加強慢性病防控專業(yè)機構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的溝通協(xié)作，以項目帶動防治技術(shù)合作，以信息化驅(qū)動衛(wèi)生資源共享，全面提升慢性病防控監(jiān)測效率。（三） 完善平臺發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基層網(wǎng)底作用。根據(jù)國家慢性病防控規(guī)劃要求。推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)慢性病防控服務(wù)標準化建設(shè)優(yōu)化社區(qū)慢性病防控人員結(jié)構(gòu)，使其落實到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)督導(dǎo)指導(dǎo),與鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)慢性病防控工作人員共同為居民提供慢性病防控服務(wù)。提高基層慢性病防控機構(gòu)規(guī)范化管理水平。縣級相關(guān)慢性病防控專業(yè)機構(gòu)要制定培訓(xùn)方案，對基層慢性病防控機構(gòu)落實慢性病綜合防控培訓(xùn)工作，實現(xiàn)重點慢性病防控工作的規(guī)范化管理?？h級專業(yè)慢性病防控機構(gòu)要發(fā)揮技術(shù)指導(dǎo)作用、監(jiān)督指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)落實各項工作。（四） 明確功能定位明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)慢性病防控服務(wù)職能。根據(jù)國家慢性病防控規(guī)劃要求。各級各類醫(yī)療機構(gòu)必須規(guī)范履行^慢性病防控服務(wù)職能,承擔(dān)重大慢性病監(jiān)測報告、慢性病健康教育與健康促進等慢性病防控服務(wù)。要合理配置慢性病防控內(nèi)設(shè)機構(gòu)，完善慢性病防控服務(wù)管理制度,落實慢性病防控工作責(zé)任制，確保人員、經(jīng)費、措施"三到位，O三、各機構(gòu)工作職責(zé)（一）縣疾控中心設(shè)立獨立的慢性病防控科，并配有慢性病防控專職人員，專職人員占本機構(gòu)專業(yè)人員總數(shù)的＞10%o對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和對口支援，制定慢性病培訓(xùn)計劃和制度。每年對基層衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)4次以上。定期開展社會診斷因素工作,并出具相對應(yīng)的報告。開展大型健康日宣傳主題活動。收集慢性病宣傳、健康咨詢和健康講座資料酒己合教育部門開展慢性病健康教育課;收集和做好衛(wèi)生宣傳日活動工作。指導(dǎo)各級單位開展"無煙單位”創(chuàng)建工作，無煙醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋率達到100%,并對各單位的控?zé)熐闆r進行督翊評。根據(jù)全民健康生活方式方案,指導(dǎo)相對應(yīng)單位、部門開展示范社區(qū)、示范單位的創(chuàng)建，并參與督導(dǎo)考評。制定死因監(jiān)測實施方案并下發(fā)到各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，建立工作制度。要求醫(yī)療機構(gòu)死亡網(wǎng)絡(luò)報告覆蓋率達100%,漏報率小于5%,審核率達95%,不明原因疾病死亡構(gòu)成小于5%,編碼錯誤率小于5%,每年一次漏報調(diào)查，每年一次監(jiān)測綜合分析報告。開展慢性病及危險監(jiān)測工作。制定工作計劃、監(jiān)測方案、監(jiān)測問卷，完成監(jiān)測綜合分析報告。開展腫瘤登記工作。制定腫瘤登記實施方案并下發(fā)到各醫(yī)療機構(gòu),建立工作制度，完成監(jiān)測綜合分析報告。開展心腦血管事件報告工作，制定心腦血管疾病事件報告實施方案并下發(fā)到各醫(yī)療機構(gòu)，建立工作制度，完成監(jiān)測綜合分析報告。（二）縣人民醫(yī)院開展”三減三健"（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，食鹽和食用油的攝入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。開展工間健身和健身競賽活動，組織職工體檢，建立健康檔案并開展健康指導(dǎo)。單位內(nèi)公共場所和工作場所設(shè)置禁止吸煙警語和標識，并建設(shè)成為無煙醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)。開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)和提供簡短的戒煙服務(wù)。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動的工作機制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制,推進慢性病防、治、管的整合。有承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的部門和承擔(dān)慢性病防控工作的專職公共衛(wèi)生人員，每年組織對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)很多于2次。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，應(yīng)包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等，大型活動是指參與人數(shù)超過300人（含分會場），廣泛宣傳慢性病防治和慢病健康素養(yǎng)知識、技能。首診測血壓率290%;積極開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性B市病等重大慢性病的篩查和早期診斷。開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)門診量占比＞50%,依托信息平臺實現(xiàn)分級診療。實施兒童窩溝封閉項目,適齡兒童窩溝封閉比例260%;控制12歲兒童患齒禹率，要求患齒禹率＜25%。建立口腔疾病防治指導(dǎo)中心,完善口腔健康服務(wù)體系。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通;應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣。全人群的死因監(jiān)測、慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報告達到基本技術(shù)指標，完成報告。（三）縣中醫(yī)院開展”三減三健"（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，食鹽和食用油的攝入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。開展工間健身和健身競賽活動，組織職工體檢，建立健康檔案并開展健康指導(dǎo)。單位內(nèi)公共場所和工作場所設(shè)置禁止吸煙警語和標識，并建設(shè)成為無煙醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)。開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)和提供簡短的戒煙服務(wù)。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動的工作機制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制,推進慢性病防、治、管的整合。有承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的部門和承擔(dān)慢性病防控工作的專職公共衛(wèi)生人員，每年組織對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)很多于2次。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，應(yīng)包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等，大型活動是指參與人數(shù)超過300人（含分會場），廣泛宣傳慢性病防治和慢病健康素養(yǎng)知識、技能。首診測血壓率290%;積極開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性B市病等重大慢性病的篩查和早期診斷。提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%,健康管理率230%。開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)門診量占比＞50%,依托信息平臺實現(xiàn)分級診療。實施兒童窩溝封閉項目,適齡兒童窩溝封閉比例260%;控制12歲兒童患齒禹率，要求患齒禹率＜25%。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通;應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣。全人群的死因監(jiān)測、慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報告達到基本技術(shù)指標，完成報告。（四）縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心開展”三減三健"（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，食鹽和食用油的攝入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。開展工間健身和健身競賽活動，組織職工體檢，建立健康檔案并開展健康指導(dǎo)。單位內(nèi)公共場所和工作場所設(shè)置禁止吸煙警語和標識，并建設(shè)成為無煙醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)。開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)和提供簡短的戒煙服務(wù)。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動的工作機制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制,推進慢性病防、治、管的整合。有承擔(dān)疾病預(yù)防控制工作的部門和承擔(dān)慢性病防控工作的專職公共衛(wèi)生人員，每年組織對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病專業(yè)培訓(xùn)很多于2次。首診測血壓率290%;積極開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性B市病等重大慢性病的篩查和早期診斷。提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用,發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%,健康管理率230%。開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)門診量占比＞50%,依托信息平臺實現(xiàn)分級診療。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通;應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。開展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識的宣傳及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣。全人群的死因監(jiān)測、慢病與營養(yǎng)監(jiān)測、心腦血管疾病、腫瘤、慢阻肺等重大慢性病登記報告達到基本技術(shù)指標，完成報告。（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展”三減三健"（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項行動，食鹽和食用油的攝入量5年下降10%或低于全省平均水平的3%及以上。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置自助式健康檢測點,并提供個體化健康指導(dǎo)。開展工間健身和健身競賽活動，組織職工體檢，建立健康檔案并開展健康指導(dǎo)。單位內(nèi)公共場所和工作場所設(shè)置禁止吸煙警語和標識,開展簡短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，并建設(shè)成為無煙醫(yī)療衛(wèi)生健康機構(gòu)。建立完善慢性病防控服務(wù)體系和分工明確、上下聯(lián)動的工作機制。建立完善信息共享、互聯(lián)互通等的工作機制,推進慢性病防、治、管的整合。設(shè)有單獨的科室負責(zé)慢性病防控工作，并有專職的公共衛(wèi)生人員承擔(dān)慢性病防控工作。每年接受上級培訓(xùn)很多于4次;每年組織對村醫(yī)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護人員的培訓(xùn)很多于2次。每年至少開展4次健康主題日大型宣傳活動，應(yīng)包括腫瘤宣傳周、全國高血壓日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、愛牙日、世界腦卒中日等，大型活動是指參與人數(shù)超過300人（含分會場），廣泛宣傳慢性病防治和慢病健康素養(yǎng)知識、技能。各社區(qū)設(shè)有健康教育宣傳陣地，并向居民普及針對性強、社會化、生活化的慢性病防控知識與技能。鼓勵社區(qū)慢性病患者積極參與社區(qū)自我健康管理活動，自我健康管理小組的社區(qū)覆蓋率250%。]1.開展老年人定期健康體檢和健康指導(dǎo)，要求65歲及以上老年人健康體檢率290%。12.首診測血壓率290%;積極開展心腦血管疾病、重點癌癥、糖尿病、慢性阻塞性B市病等重大慢性病的篩查和早期診斷。13控制12歲兒童患齒禹率,要求患齒禹率＜25%e具備血糖、血脂、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等4種技術(shù)并提供服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率Z50%。提高加強個人健康檔案與健康體檢信息的利用，發(fā)現(xiàn)高危人群登記率100%,健康管理率230%。開展高血壓與糖尿病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療服務(wù)，基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)門診量占比＞50%,依托信息平臺實現(xiàn)分級診療。推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù),簽約團隊負責(zé)提供約定的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率高于本市平均水平30%及以上。提高35歲以上人群高血壓、糖尿病患者管理率和控制率，要求管理率和控制率均高于全市平均水平5%及以上。建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)、診療信息互聯(lián)互通;應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+、健康大數(shù)據(jù)提供便捷、高效的健康管理服務(wù)。設(shè)有中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū),廣泛宣傳中醫(yī)藥養(yǎng)生保健知識,積極推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。優(yōu)先配備使用基本藥物，根據(jù)省級醫(yī)保藥品報銷目錄，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品。促進慢性病全程防治管理服務(wù)與社區(qū)居家養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)融合，要求向居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)的覆蓋