糖尿病與安全用藥

關(guān)于糖尿病與安全用藥第1頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五目錄藥品安全令人囑目關(guān)注降糖藥的安全性意義重大各類降糖藥安全性解析總結(jié)第2頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五藥品安全問題是患者死亡的重要原因

ＷＨＯ公告：全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在患者中約1/3的人是死于不合理用藥。

第3頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五藥品不良反應(yīng)是人類健康的巨大威脅第4頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五反應(yīng)停（沙利度胺）“孕婦的理想選擇”？被反應(yīng)停奪去胳膊的孩子們！第5頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五2000.11.15

中華人民共和國國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布

《關(guān)于暫停使用和銷售含苯丙胺（PPA）藥品制劑的通知》感冒藥引發(fā)的全球“大感冒”——苯丙胺(PPA)事件第6頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五目錄藥品安全令人囑目關(guān)注降糖藥的安全性意義重大各類降糖藥安全性解析降糖藥與其它藥物的相互作用總結(jié)第7頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五驚人的數(shù)字！

中國成為糖尿病頭號大國！患病率：1980年為0.67%1994年為2.19%1996年為3.21%2002年為4.5%2008年為8%(大城市）2010年為9.7%

目前全中國有9200萬糖尿病患者，1.48億糖尿病前期人群。第8頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五糖尿病并發(fā)癥是致殘致死主要原因

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒冠心病腦卒中外周血管病糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變第9頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五發(fā)生致死性腦卒中的危險增加2–3倍3*1.WingardDLetal.DiabetesCare1993;16:1022-25.2.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.3.BalkauBetal.Lancet1997;350:1680.4.King’sFund.CountingtheCost.BDA,1996.5.MostRS,SinnockP.DiabetesCare1983.6:67-91.2型糖尿病患者合并大血管病變的情況發(fā)生致死性心臟病的危險增加2–4倍3*高血壓2截肢的危險增加15倍4,57%18%35%4.5%患病率腦血管疾病1心電圖異常2間歇性跛行1*與普通人群相比第10頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五1.UKPDS6.DiabetesRes1990;13:1–11.2.TheHypertensioninDiabetesGroup.JHypertens1993;11:309–17.視網(wǎng)膜病變121%糖尿病腎病218.1%勃起功能障礙120%足背動脈搏動無法觸及113%足部皮膚缺血性改變16%足部振動感受閾異常17%糖尿病診斷時合并微血管病變的情況第11頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五糖尿病患者需關(guān)注藥品安全老年人多并發(fā)癥終身服藥合并用藥多關(guān)注患者用藥安全第12頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五降糖藥中嚴(yán)重不良反應(yīng)事件第13頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五目錄藥品安全令人囑目關(guān)注降糖藥的安全性意義重大各類降糖藥安全性解析總結(jié)第14頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五合理應(yīng)用降糖藥原則安全性有效性依從性經(jīng)濟(jì)性第15頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五降糖藥分類第16頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五安全合理應(yīng)用降糖藥內(nèi)容第17頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五降糖藥主要作用機制磺酰脲類與非磺脲類促分泌劑刺激胰腺分泌胰島素脂肪組織血糖胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素二甲雙胍抑制肝糖分解糖苷酶抑制劑延緩胃腸道碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮類增加胰島素敏感性第18頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥安全性解析磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑第19頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五磺脲類分類第一代磺脲類甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)第二代磺脲類格列苯脲(glibenclamide)格列齊特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)第三代磺脲類

格列美脲(glimepiride)第20頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五國內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)達(dá)峰時間(hr)半衰期(hr)作用時間(hr)代謝/排泄氯磺丙脲100-50012-73660腎甲磺丁脲500-30002-33-43-286-12肝格列本脲1.25-151-32-61016-24肝/腎格列吡嗪2.5-301-31-3712-24肝/腎格列吡嗪控釋片5-2016-12724肝/腎格列喹酮15-1801-3

1-28肝格列齊特40-3201-2

10-1210-24肝/腎格列美脲1-815-916-24肝/腎氯磺丙脲2-3甲磺丁脲格列本脲格列吡嗪格列吡嗪控釋片格列喹酮格列齊特(控釋片)藥名每日劑量(mg)服藥次數(shù)(次/日)最強作用時間(hr)半衰期(hr)作用時間代謝/排泄100-500500-30001.25-152.5-305-2015-18040-3201-812-31-21-311-31-21格列美脲104-62-61.5-26-122-3364-810-163-671-210-125-9606-1216-2412-2424810-2416-24腎肝肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝/腎肝(hr)5第21頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五

適應(yīng)癥：主要用于非肥胖、具有一定胰島功能的T2DM

降糖幅度：HbA1c↓1.0-2.0%磺脲類藥物適應(yīng)證及降糖效果第22頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)：優(yōu)降糖、達(dá)美康多見消化系統(tǒng)反應(yīng)：胃腸道、肝過敏反應(yīng)：瘙癢、皮疹血液系統(tǒng)：第二、三代罕見第23頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五禁忌癥嚴(yán)重肝腎功能不全合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間DKA、DK孕婦對SU過敏其它明顯副作用第24頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥磺脲類胰島素促分泌劑非磺脲類胰島素促分泌劑（格列奈類）雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑第25頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五去極化Ca++K+K+關(guān)閉

ATPADP格列奈類藥物結(jié)合位點Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點胰島素促分泌劑的結(jié)合位點Fuhlendorff,Diabetes1998;47第26頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五主要藥物：瑞格列奈和那格列奈

特點：快速起效有效

快速代謝控制整體血糖

餐時血糖調(diào)節(jié)劑：起效最快的口服降糖藥，1h達(dá)最大血藥濃度，半衰期1h第27頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五格列奈類適應(yīng)證及降糖效果適應(yīng)證：主要用于單用飲食治療和運動治療后血糖控制不理想的T2DM患者，特別是餐后胰島素或C肽早相分泌低、高峰后退、餐后血糖升高明顯患者。降糖幅度：瑞格列奈HbA1c↓1.0-1.5%

那格列奈HbA1c↓0.5-1.0%第28頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五不良反應(yīng)

不良反應(yīng)少。其低血糖的發(fā)生率低于多數(shù)磺脲類藥物，未發(fā)現(xiàn)明顯的肝腎功能損害，耐受性好，但在中、重度肝功能不全者應(yīng)避免使用。第29頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五禁忌癥1型糖尿病嚴(yán)重肝腎功能不全DKA、DK孕婦或哺乳對本類藥物過敏第30頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑第31頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五雙胍類適應(yīng)癥及降糖效果適應(yīng)癥：２型糖尿病,對肥胖和高胰島素血癥的患者尤佳１型糖尿病血糖控制不佳者,可聯(lián)用二甲雙胍兒童糖尿?。校茫希又靖畏逝郑拷堤欠龋篐bA1c↓1.5-2.0%第32頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五不良反應(yīng)最常見的副作用為消化道反應(yīng)(5-20%):

惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、厭食、金屬味其他副作用：體重減輕等最嚴(yán)重的副作用為乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意第33頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五雙胍類的不良反應(yīng)—乳酸酸中毒乳酸酸中毒是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng)苯乙雙胍由于出現(xiàn)嚴(yán)重的乳酸酸中毒,國外已退市二甲雙胍乳酸酸中毒發(fā)生率為3/10萬人年,死亡率是50%第34頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五腎功能不全患者禁用二甲雙胍第35頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五肝功能不全患者禁用二甲雙胍第36頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五二甲雙胍—心血管禁忌第37頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五二甲雙胍其他注意事項不推薦孕婦使用，哺乳期婦女慎用消耗性疾病、缺氧性疾病，應(yīng)激狀態(tài)慎用65歲以上老年患者慎用，不推薦80歲以上的患者使用血管內(nèi)造影前后48小時暫停服用與速尿、西咪替丁合用，血藥濃度增加地高辛等可能與二甲雙胍競爭腎小管轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，二者合用應(yīng)密切監(jiān)測腎功能二甲雙胍可增加華法令的抗凝傾向第38頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑(瑞格列奈）雙胍類(二甲雙胍）噻唑烷二酮類

(羅格列酮、吡格列酮）α-葡萄糖苷酶抑制劑(阿卡波糖尿）第39頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五噻唑烷二酮類藥物(TZD)

適應(yīng)癥及降糖效果適應(yīng)癥：主要適用于以胰島素抵抗為主,伴有高胰島素血癥的2型糖尿病和糖耐量減低患者.降糖幅度：HbA1c↓1.0-1.5%第40頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五不良反應(yīng)一般反應(yīng)：頭昏、乏力、惡心、腹痛、腹瀉等肝功能損害水腫貧血心衰骨折增加心血管疾病風(fēng)險第41頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五肝功能不全患者禁用TZD血精轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT＞正常上限2.5倍)者禁用開始用藥前應(yīng)檢測肝臟轉(zhuǎn)氨酶,服藥后定期復(fù)查第42頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五羅格列酮與心血管風(fēng)險第43頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五TZD的不良反應(yīng)－水鈉潴留第44頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五TZD—心血管禁忌第45頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五TZD-小結(jié)肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)是水鈉潴留增加心血管風(fēng)險心衰患者禁用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者慎用嚴(yán)重心臟疾病患者慎用第46頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥非磺脲類胰島素促分泌劑磺脲類胰島素促分泌劑雙胍類胰島素增敏劑α-葡萄糖苷酶抑制劑第47頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑

適應(yīng)癥及降糖效果適應(yīng)癥：主要應(yīng)用于輕度至中度的2型糖尿病，特別是肥胖者或以餐后血糖升高為主的2型糖尿病.降糖幅度：HbA1c↓1.０%

主要有：阿卡波糖50mg／片；伏格列波糖0.2mg／片第48頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五阿卡波糖的副作用

主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉第49頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五阿卡波糖禁忌癥對此類藥物過敏者腸道疾病:炎癥、潰瘍、消化不良、疝等腎功能減退：血清肌酐大于2.0mg/dl者肝硬化糖尿病伴急性并發(fā)癥或應(yīng)激狀態(tài)者妊娠、哺乳合用助消化藥物、制酸藥或膽鹽等藥物可消弱此類藥物的效果第50頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五α-葡萄糖苷酶抑制劑小結(jié)極少吸收入血不良反應(yīng)輕微常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)輕、中度肝、腎損傷的患者無需調(diào)整劑量無心血管禁忌降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險安全性最佳，是唯一擁有IGT適應(yīng)癥的藥物第51頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療磺酰脲類(瑞易寧)胰島素諾和龍－糖苷酶抑制劑拜唐蘋倍欣雙胍類：迪化糖錠格華止噻唑烷二酮類：羅格列酮吡格列酮第52頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五口服降糖藥服用時間

-糖苷酶抑制劑進(jìn)食同時服用噻唑烷二酮類早餐前后均可服藥磺酰脲類飯前30分鐘服用雙胍類飯后服用格列奈類進(jìn)餐時服,不進(jìn)餐不服第53頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素治療上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)1923年諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)明者第54頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素列藥物不良事件和用藥錯誤首位2007年美國藥劑師學(xué)會年會報告引起不良事件排名前10位藥物1.胰島素(8%)2.抗凝藥(6.2%)3.阿莫西林(4.3%)4.阿斯匹林(2.5%)5.甲氧芐氨-磺胺甲唑6.氫可酮/對乙酰氨基酚(2.2%)7.布洛芬(2.1)8.乙酰氨基酚(1.8%)9.頭孢氨芐(1.6%)10.青霉素(1.3%)用藥錯誤的前10位藥物1.胰島素(占2005年所有用藥錯誤的4%)2.嗎啡(2.3%)3.阿莫西林(2.3%)4.沙丁胺醇(1.8%)5.肝素(1.7%)6.萬古考霉素(1.6%)7.頭孢唑啉(1.6%)8.乙酰氨基酚(1.6%)9.華法林(1.2%)10.呋噻米(1.4%)AmericanPharmacistsAssociation(APhA)2007AnnualMeeting第55頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素分類（一）動物胰島素:如豬胰島素、牛胰島素人胰島素：如諾和靈胰島素類似物：如諾和銳

按照來源可分為:第56頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素分類（二）按作用時間長短可分為超短效胰島素:如諾和銳短效胰島素:如諾和靈R中效胰島素：如諾和靈N長效胰島素：如重組甘精胰島素預(yù)混胰島素：如諾和靈30R、５0R諾和銳30第57頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18長效胰島素（PZI）4-610-1618-2020-24預(yù)混胰島素70/30，30R（70%NPH30%短效）0.5-1雙峰10-1614-1850/50，（50%NPH50%短效）0.5-1雙峰10-1614-18常用胰島素制劑和作用特點第58頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五基礎(chǔ)和進(jìn)餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌第59頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五2型糖尿病的胰島素補充治療在2型糖尿病病程的早期：當(dāng)血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治療。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，而采用每日多次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時胰島素的治療方案同1型糖尿病

第60頁，共72頁，2022年，5月20日，18點11分，星期五胰島素注射時間早餐前午餐前晚餐前睡前（10pm)方案1RI或IA+NPHRI或IARI或IANPH方案2RI或IA+NPHRI或IA+NPH方案3RI或IA+PZIRI或IARI或IA1型糖尿病或晚期2型糖尿病的

胰島素替代治療注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素；

IA，胰島素類似物（超短效、速效胰