開展高血壓、糖尿病全周期健康管理和分級診療改革試點

開展高血壓、糖尿病全周期健康管理和分級診療改革試點根據(jù)《XX省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革聯(lián)席會議辦公室關(guān)于進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”工作的通知》（X醫(yī)改聯(lián)席辦【2020】2號）要求，決定開展高血壓、糖尿病全周期健康管理和分級診療改革，現(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：總體要求和主要目標(biāo)（一）總體要求。深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于“加快建設(shè)新時代全面展示中國特色社會主義制度優(yōu)越性的重要窗口”批示精神，落實以人民健康為中心的衛(wèi)生健康工作宗旨，堅持以基層為重點、防治結(jié)合的原則，以高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩慢病”）等慢性病分級分類和全周期健康管理為突破口，依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，綜合推進醫(yī)保支付和基層補償機制改革等配套措施，建立起醫(yī)防融合連續(xù)服務(wù)和分級診療協(xié)同機制，引導(dǎo)兩慢病患者到基層就診和管理。（二）主要目標(biāo)。通過一年左右試點，改革試點縣“兩慢病”患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診就診率達(dá)70%以上，二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診“兩慢病”患者人數(shù)年增長率在10%以上，“兩慢病”規(guī)范管理率在70%以上，高血壓管理人群血壓控制率在45%以上，糖尿病管理人群血糖控制率在40%以上。2022年底前，在全省全面推進高血壓、糖尿病全周期健康管理和分級診療改革。二、主要內(nèi)容（一）明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位和職責(zé)任務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）：負(fù)責(zé)“兩慢病”的臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，在二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）協(xié)助下開展?？企w檢和并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）：負(fù)責(zé)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）上轉(zhuǎn)的“兩慢病”的臨床診斷，按照疾病診療指XX規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；將確診的病情穩(wěn)定慢病患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院），對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。二級醫(yī)院負(fù)責(zé)基層上轉(zhuǎn)的急癥和重癥患者的救治，三級醫(yī)院負(fù)責(zé)上轉(zhuǎn)的疑難復(fù)雜和急危重癥患者的救治。完善家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)模式基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）要組建以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團隊，每個團隊至少配備1名全科醫(yī)生、1名護理人員（簽約助手）和1名二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）心血管或內(nèi)分泌?？漆t(yī)師，其他成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配?？h級疾控中心慢病防治專業(yè)人員要深入家庭醫(yī)生團隊，指導(dǎo)和參與“兩慢病”患者管理。各地要宣傳動員“兩慢病”患者參與簽約服務(wù)和分級診療，由全科醫(yī)生代表服務(wù)團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合。以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，由全科醫(yī)生作為負(fù)責(zé)人和協(xié)調(diào)人，與?？漆t(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、?？婆c全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。（三）實施“兩慢病”分級診療服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）服務(wù)流程：基層全科醫(yī)生接診患者并進行診斷，為診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者制定治療方案，動員患者簽約，納入分級診療服務(wù)，為其建立專病檔案，按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生根據(jù)“兩慢病”患者病情變化，判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)患者和/或家屬知情同意，為其聯(lián)系二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院），經(jīng)上級醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)的，通過信息平X將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）。二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）初診患者流程：接診患者并進行診斷，制定治療方案，對診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者，經(jīng)判斷可以納入分級診療服務(wù)的，將其轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）就診和管理，?？漆t(yī)師到定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）聯(lián)合門診出診、巡診，指導(dǎo)和支撐家庭醫(yī)生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估。二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診基層上轉(zhuǎn)的患者并進行門診或住院診治，將經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者和/或家屬知情同意下，通過信息平X下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）。（四）開展“兩慢病”全周期健康管理家庭醫(yī)生團隊按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，參考《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》對“兩慢病”患者進行全周期健康管理。全科醫(yī)生要與二級及以上醫(yī)院（醫(yī)共體總院）?？漆t(yī)師協(xié)商為“兩慢病”患者制定適宜的治療和管理方案，確定治療管理目標(biāo)，團隊成員分工協(xié)作，對“兩慢病”患者進行規(guī)范的藥物治療、持續(xù)的生活方式干預(yù)和健康宣教、定期的隨訪管理、及時的轉(zhuǎn)診服務(wù)、年度的體檢和評估。要將“兩慢病”患者作為全周期健康管理的責(zé)任主體，充分發(fā)揮患者本人的健康責(zé)任意識，引導(dǎo)患者參與治療和管理方案的制定，并進行自我管理。三、組織管理和保障措施（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)開展“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革試點是深化“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”改革，深入推進縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措。各地要充分認(rèn)識改革的重要意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生健康部門要認(rèn)真研究制定方案，加強與財政、醫(yī)保等部門的協(xié)作，健全工作推進機制，積極穩(wěn)妥實施改革試點。（二）完善“兩慢病”門診用藥保障機制各地要貫徹落實國家醫(yī)保等4部門《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案》，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負(fù)擔(dān)。對“兩慢病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄所列品種，優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物及通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。對參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的高血壓、糖尿病患者，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，政策范圍內(nèi)慢性病藥品費用門診報銷比例達(dá)到50%以上。其中基層醫(yī)療機構(gòu)門診不低于60%，基層肺結(jié)核門診不低于70%。各地要完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，科學(xué)分配門診醫(yī)?；痤~度，引導(dǎo)和保障慢性病患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（醫(yī)共體分院）就診和健康管理。（三）完善績效評價和基層補償機制各地要將“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革納入對縣域醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的改革任務(wù)和目標(biāo)責(zé)任考核，將“兩慢病”患者簽約率、基層就診率、雙向轉(zhuǎn)診情況、住院率、“兩慢病”規(guī)范管理率、血壓血糖控制率、醫(yī)保費用支出情況等列為公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價指標(biāo)，以結(jié)果為導(dǎo)向，加強改革成效的考核評估。各地要完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制方案，以適當(dāng)提高標(biāo)化工作當(dāng)量值、細(xì)化慢病管理當(dāng)量項目內(nèi)容的方式，促進“兩慢病”全周期健康管理的規(guī)范化和精細(xì)化，提高家庭醫(yī)生團隊的健康管理質(zhì)量和管理效率，提升“兩慢病”患者的感受度和滿意度。（四）加強衛(wèi)生信息化保障各地要進一步加強衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立和完善全民健康信息平X，建設(shè)縣域或市域預(yù)約轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，整合貫通醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)、電子健康檔案等，建立縣域基層補償機制應(yīng)用平X，以信息技術(shù)支撐“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革的實施。推行“互聯(lián)網(wǎng)+”分級診療，推進“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)，開展“兩慢病”在線服務(wù)管理，提供健康咨詢、健康教育、預(yù)約轉(zhuǎn)診、線上復(fù)診、線上開具處方和藥品網(wǎng)絡(luò)配送等服務(wù)，建立快捷、高效、智能的診療服務(wù)式和全程、實時、互動的健康管理模式。三、實施步驟（一）確定改革試點。為貫徹落實“三醫(yī)聯(lián)動”“六醫(yī)統(tǒng)籌”集成改革，經(jīng)各市推薦，確定2020年先行開展“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革的縣（市、區(qū)）為：XX縣、XX市、XX市XX區(qū)、XX市、XX縣、XX縣、XX縣、XX吳興區(qū)、南潯區(qū)、XX縣、安XX、長XX、XX市南湖區(qū)、XX縣、XX市、XX市、XX市、XX縣、XX縣、XX市XX區(qū)、XX市、XX縣。（二）制定實施方案，開展基線調(diào)查。7月底前各試點地區(qū)要制定出X“兩慢病”全周期健康管理和分級診療改革方案。根據(jù)當(dāng)?shù)亍皟陕　被疾÷?、就診率等情況制定和