2022年醫(yī)學(xué)專題-肺癌2講課用

原發(fā)性支氣管肺癌(fèiái)第一頁(yè)，共四十九頁(yè)。

概況(gàikuàng)最常見(jiàn)的肺部原發(fā)性腫瘤發(fā)病率和死亡率逐漸(zhújiàn)上升全世界每年新發(fā)病數(shù)約60萬(wàn)人許多國(guó)家男性肺癌為腫瘤死亡率首位女性僅次于乳腺癌發(fā)病年齡40歲以后迅速上升，70歲達(dá)高峰男女性別比約為2:1第二頁(yè)，共四十九頁(yè)。病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制主動(dòng)(zhǔdòng)吸煙(xīyān)被動(dòng)

性別煙量、年限、開(kāi)始年齡戒煙時(shí)間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切第三頁(yè)，共四十九頁(yè)?？諝馕廴臼覂?nèi)(shìnèi)小環(huán)境室外(shìwài)大環(huán)境

被動(dòng)吸煙燃料燃燒烹調(diào)(pēngtiáo)過(guò)程

汽車廢氣工業(yè)廢氣公路瀝青第四頁(yè)，共四十九頁(yè)。職業(yè)(zhíyè)致癌因子職業(yè)(zhíyè)因素危險(xiǎn)性男性(nánxìng)

15%女性5%協(xié)同作用

吸煙的石棉工人是吸煙者的8

倍

是不吸煙和不接觸石棉的92倍石棉無(wú)機(jī)砷化合物二氯甲醚鉻氡及氡子體芥子體氯乙烯煤煙焦油第五頁(yè)，共四十九頁(yè)。電離輻射飲食(yǐnshí)與營(yíng)養(yǎng)大劑量(jìliàng)不同(bùtónɡ)射線來(lái)源自然界49.6醫(yī)療44.6維生素Aβ胡蘿卜素

抑制化學(xué)致癌物質(zhì)第六頁(yè)，共四十九頁(yè)。原癌基因突變(tūbiàn)Ras家族12位點(diǎn)突變Myc家族的活化Her-2/neu的活化隱性或抑癌基因失活(Rb1、3P21及P53)癌基因異常(yìcháng)基因改變(gǎibiàn)與肺癌的易感性有關(guān)遺傳因素轉(zhuǎn)化癌基因通過(guò)點(diǎn)突變、基因放大和過(guò)度表達(dá)等機(jī)制而活化正常細(xì)胞發(fā)生癌變前期常有一系列基因改變其它因素病毒感染、慢性肺疾病可能有一定關(guān)系并有肺結(jié)核占24%,慢支炎占34%第七頁(yè)，共四十九頁(yè)。解剖學(xué)分型中央(zhōngyāng)型周圍(zhōuwéi)型主支氣管葉支氣管段支氣管段支氣管23：1第八頁(yè)，共四十九頁(yè)。組織(zǔzhī)學(xué)分型小細(xì)胞肺癌(SCLC)①燕麥細(xì)胞型②中間細(xì)胞型③混合型（燕、腺、鱗）惡性(èxìng)度最高，占肺癌1/4大支氣管，生長(zhǎng)快，轉(zhuǎn)移早對(duì)放療和化療較敏感非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)①鱗狀細(xì)胞癌②腺癌③支氣管肺泡癌④大細(xì)胞肺癌依不同組織學(xué)類型(lèixíng)，表現(xiàn)不同第九頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺癌各組織學(xué)類型的臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)類型

發(fā)病率

高發(fā)年齡

性別

吸煙

生長(zhǎng)速度

生長(zhǎng)部位

轉(zhuǎn)移

X線特征

鱗癌

40%~50%

50歲以上

男性多

有關(guān)(4/5)

較慢

II~III級(jí)支氣管

慢

中央型多見(jiàn)，易形成空洞

腺癌

10%~25%

中年人女性多

無(wú)關(guān)

較慢

IV級(jí)以下血行或胸膜轉(zhuǎn)移周圍型多見(jiàn)，少有空洞

小細(xì)胞未分化癌30%~40%

較輕

男性多

有關(guān)(2/3)快

II~III級(jí)

血行或淋巴轉(zhuǎn)移不整齊的塊狀陰影大細(xì)胞未分化癌

5%~10%

較輕

男性多

有關(guān)(2/3)較快

IV級(jí)以下周圍型多見(jiàn)，可形成空洞肺泡細(xì)胞癌

2%~5%

不定

男女相當(dāng)

無(wú)關(guān)

快慢不定

細(xì)支氣管

小結(jié)節(jié)成粟粒陰影

第十頁(yè)，共四十九頁(yè)。臨床表現(xiàn)5%~15%發(fā)現(xiàn)肺癌時(shí)無(wú)癥狀相關(guān)因素

1.部位

2.大小(dàxiǎo)

3.類型

4.發(fā)展的階段

5.有無(wú)并發(fā)癥

6.有無(wú)轉(zhuǎn)移四大癥狀：原發(fā)腫瘤引起(yǐnqǐ)的癥狀腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)?？人?占首發(fā)癥狀的45.3%

早期發(fā)生，刺激性干咳或少量粘液痰

肺泡癌可有大量粘液痰

引起遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽加重，持續(xù)性

呈高音調(diào)金屬音

繼發(fā)感染痰量增加，呈粘液膿性咯血-占首發(fā)癥狀的22.3%

中央型肺癌多見(jiàn)，常痰中帶血或血痰

侵蝕(qīnshí)大血管引起大咯血

原發(fā)腫瘤引起(yǐnqǐ)的癥狀第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。喘鳴

支氣管部分阻塞，局限性喘鳴音(2%)胸悶、氣短

中央型肺癌致支氣管狹窄

腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突

胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生大量胸積液

心包轉(zhuǎn)移產(chǎn)生積液

膈肌麻痹、上腔靜脈(jìngmài)阻塞、肺廣泛受累

原有COPD

合并自發(fā)性氣胸第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。體重下降消瘦或惡液質(zhì)

腫瘤毒素

消耗

感染

疼痛所致的食欲下降發(fā)熱

腫瘤壞死

繼發(fā)性肺炎(fèiyán)

抗生素療效不佳第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。胸痛

30%腫瘤(zhǒngliú)直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，

引起不同程度的胸痛

胸膜附近產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛或隱痛，呼吸和咳嗽時(shí)加重

肋骨、脊柱受侵犯，有壓痛點(diǎn)，與呼吸和咳嗽無(wú)關(guān)

腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)域腫瘤局部擴(kuò)展引起(yǐnqǐ)的癥狀第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。呼吸困難

腫瘤壓迫(yāpò)大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難吞咽困難

腫瘤侵犯或壓迫食管引起咽下困難

引起支氣管-食管瘺，導(dǎo)致肺部感染聲音嘶啞

腫瘤直接壓迫

轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。上腔靜脈阻塞綜合征

腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈

頭面部、頸部和上肢水腫

胸前部靜脈淤血和靜脈曲張

頭痛、頭昏或眩暈Horner綜合征（肺上溝癌，Pancoast瘤）

壓迫頸部交感神經(jīng)

病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷(nèixiàn)、同側(cè)額部和胸壁無(wú)汗或少汗臂叢神經(jīng)壓迫征壓迫臂叢神經(jīng)同側(cè)自腋下向上肢內(nèi)側(cè)放射性疼痛、感覺(jué)異常第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。顱腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、

腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無(wú)力、半身不遂骨骼局部疼痛和壓痛肝厭食、肝區(qū)疼痛、肝大、黃疸腹水(fùshuǐ)淋巴結(jié)固定堅(jiān)硬、增大、增多、多無(wú)痛感

癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起(yǐnqǐ)的癥狀第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病(多見(jiàn)于鱗癌）

杵狀指趾：

發(fā)生快、指端疼痛、甲周紅暈

肥大性骨關(guān)節(jié)?。?/p>

上下肢長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端，局部(júbù)腫脹、疼痛分泌促性腺激素

男性乳房發(fā)育

肥大性骨關(guān)節(jié)病肺外表現(xiàn)(biǎoxiàn)第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。分泌促腎上腺皮質(zhì)激素

Cushing綜合征

肌力減弱、浮腫、高血壓分泌抗利尿激素

稀釋性低鈉血癥

食欲不佳、惡心嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙神經(jīng)肌肉綜合征（多見(jiàn)小細(xì)胞癌）

小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍(zhōuwéi)神經(jīng)病變、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)。高血鈣癥

骨骼轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素

多見(jiàn)于鱗癌

高血鈣、嘔吐、惡心(ěxīn)、嗜睡、煩渴、多尿、

精神紊亂類癌綜合征（燕麥細(xì)胞癌、腺癌）

哮喘、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等

第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。不同(bùtónɡ)組織類型肺癌的癥狀和體征組織學(xué)原發(fā)腫塊胸內(nèi)蔓延遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)肺外表現(xiàn)鱗癌++++++++腺癌(xiànái)

++++++小細(xì)胞癌++++++++++大細(xì)胞癌+++++++第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺癌的臨床(línchuánɡ)分期TNM分期(fēnqī)標(biāo)準(zhǔn)

分期(fēnqī)

TNM隱性肺癌TXN0M00期(原位癌)TisN0M0Ⅰ期ⅠAT1N0M0ⅠBT2N0M0Ⅱ期ⅡAT1N1M0

ⅡBT2N1M0T2N1M0T3N0M0

分期

TNMⅢ期ⅢaT3N1M0

T1-3N2M0Ⅲb任何TN3M0

T4任何NM0

Ⅳ期任何T任何NM1第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。

肺癌的臨床(línchuánɡ)分期說(shuō)明

T示原發(fā)癌腫病灶

T0

肺內(nèi)無(wú)原發(fā)癌腫證據(jù)（轉(zhuǎn)移灶檢查肯定來(lái)自肺）

Tis原位癌

Tx痰檢（+）X線及纖支鏡（-）即隱性肺癌

T1癌腫直徑≤3cm，未累及葉支氣管近端

T2癌腫>3cm或伴肺不張，阻塞性肺炎，可侵犯肺門，不超過(guò)氣管隆突2cm，且無(wú)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移

T3任何大小腫瘤伴胸內(nèi)播散(bōsàn)或腫瘤位于總支氣管近隆突<2cm以內(nèi)，或伴有胸水、肺不張、阻塞肺炎第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。

肺癌的臨床(línchuánɡ)分期說(shuō)明

N示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯N0胸內(nèi)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1支氣管旁或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱膈淋巴結(jié)和隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對(duì)側(cè)縱膈或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；對(duì)側(cè)或同側(cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M代表遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（標(biāo)明部位）第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。簡(jiǎn)單、安全、無(wú)痛苦陽(yáng)性率達(dá)80%以上，與質(zhì)量、次數(shù)有關(guān)中央型較周圍(zhōuwéi)型陽(yáng)性率高符合率小細(xì)胞、鱗癌、腺癌遞減

痰脫落(tuōluò)細(xì)胞檢查

纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查亞段以上的病變，活檢、刷檢、照片鏡下注入藥物或激光導(dǎo)向治療肺癌纖維支氣管鏡下征象:如下第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。

直接征象(zhēngxiàng)：支氣管壁結(jié)節(jié)狀、乳頭狀、菜花樣、潰瘍等浸潤(rùn)性病變

間接征象：聲帶麻痹,隆突增寬，管壁僵硬,局部受壓變形,充血及易出血第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。

中央型①支氣管壁不規(guī)則增厚、狹窄(xiázhǎi)、中斷或腔內(nèi)腫物。②一側(cè)肺門腫塊影，邊毛糙分葉。

周圍型

①孤立結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀病灶(bìngzào)，邊緣不清。②類圓形空洞，內(nèi)壁不規(guī)則。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)胸部X線檢查第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。能發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)

EP:心臟后、脊柱旁溝和肺尖、近膈面下及肋骨頭部位(bùwèi)有無(wú)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大腫瘤有無(wú)直接侵犯鄰近器官能發(fā)現(xiàn)3mm的病灶對(duì)轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高胸部(xiōnɡbù)CT檢查第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。ＣＥＡ（60%86%）癌胚抗原在肺癌患者中可有升高(>2.5ug/ml)，但ＣＥＡ的升高也見(jiàn)于其它惡性腫瘤(zhǒngliú)和非腫瘤(zhǒngliú)疾患，無(wú)特異性。α1抗胰蛋白酶

LDH同工酶

CA50

血清鐵蛋白化驗(yàn)(huàyàn)檢查有敏感性，但特異性低第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。肺組織、淋巴結(jié)、胸膜進(jìn)行活檢，對(duì)確診有決定性意義

1.

頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)活檢，病理檢查可判斷有無(wú)轉(zhuǎn)移和細(xì)胞組織類型。

2.

肺部腫塊

△在X線胸片或CT定位(dìngwèi)下，進(jìn)行經(jīng)纖支鏡肺活檢

△腫塊靠近胸壁或肺周邊區(qū)，在CT導(dǎo)向下，行經(jīng)皮肺穿刺活檢，縱隔鏡及胸腔鏡檢查

3.胸腔積液者：胸水癌細(xì)胞，胸膜活檢活組織(zǔzhī)檢查穿刺活檢可能會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如氣胸、皮下氣腫、痰中帶血或大咯血及罕見(jiàn)的空氣栓塞，應(yīng)注意(zhùyì)防治第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)。高危人群定期檢查40歲以上重度吸煙有下列情況者：

⑴無(wú)明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2~3周者

⑵原有慢性呼吸疾病咳嗽性質(zhì)改變者

⑶持續(xù)短期內(nèi)痰中帶血而無(wú)其它(qítā)原因解釋

⑷反復(fù)同一部位肺炎尤其是段性肺炎

⑸無(wú)異物吸入、無(wú)中毒癥狀、無(wú)大量膿痰而

抗生素治療無(wú)效的肺膿腫

診斷達(dá)到“三早”即早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療晚期(wǎnqī)伴明顯轉(zhuǎn)移者，診斷較易，但預(yù)后不良。第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。(6)原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)和杵狀指(7)X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張(8)孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者(9)原有肺結(jié)核、病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者(10)無(wú)中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進(jìn)行性增加者第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。治療(zhìliáo)綜合(zōnghé)治療原則存在問(wèn)題70~80%在確診時(shí)已超越(chāoyuè)根治性切除的范圍，治愈率不高

吸煙、慢支、肺氣腫，術(shù)后或放

療后肺功能不佳，勞動(dòng)力難恢復(fù)第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。四種主要治療手段(shǒuduàn)的適應(yīng)癥和限制手術(shù)(shǒushù)治療局限性腫瘤(zhǒngliú)局部擴(kuò)散

潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鱗癌效果最佳，腺癌次之，未分化癌最差非小細(xì)胞癌：首選手術(shù)，早期無(wú)轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未侵犯胸內(nèi)鄰近器官或組織（胸膜、心血管、神經(jīng)、食道），心、肺、肝腎功能及全身情況可耐受手術(shù)小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移較早，手術(shù)僅限于Ⅰ期第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。放射治療局限性對(duì)放射(fàngshè)線敏感腫瘤劑量限制性毒性放射抗拒(kàngjù)潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般為姑息治療，少數(shù)可根治（4%）未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差適應(yīng)：拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥小細(xì)胞未分化癌配合手術(shù)（術(shù)前后照射）已有遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移的晚期病人——減輕癥狀姑息治療副作用：放射性肺炎——肺纖維化重度肺氣腫——肺功能不全者慎用第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)?；瘜W(xué)治療晚期(wǎnqī)或轉(zhuǎn)移性腫瘤潛在轉(zhuǎn)移1.一級(jí)動(dòng)力學(xué)規(guī)律：不能消滅100%的腫瘤細(xì)胞；療效與細(xì)胞總數(shù)(zǒngshù)相關(guān)2.缺乏選擇性：全身毒性和免疫抑制作用3.療效與腫瘤生長(zhǎng)的比例相關(guān)：對(duì)休止期細(xì)胞無(wú)效4.對(duì)有些部位的腫瘤（如顱內(nèi)）無(wú)效5.化療抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）適應(yīng)癥限制(xiànzhì)第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。化學(xué)治療未分化癌最敏感(mǐngǎn)，鱗癌次之，腺癌最差鉑類（順鉑 DDP卡鉑CBP）阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足葉乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）環(huán)磷酰胺（CTX）或異環(huán)磷酰胺（IFO）絲裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）或長(zhǎng)春瑞賓（NVB）吉西他賓（Gemcitabine）常用(chánɡyònɡ)藥物第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。

白介-2，干擾素，轉(zhuǎn)移因子，腫瘤浸潤(rùn)(jìnrùn)淋巴細(xì)胞抗癌驗(yàn)方或辨證措施

免疫治療中醫(yī)中藥治療(zhìliáo)第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。首選手術(shù)，根據(jù)情況再加其它治療隱性癌（TN0M0）嚴(yán)格追蹤，爭(zhēng)取早日定位予以治療

I期肺葉切除，20~40%死于轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)II期肺葉切除加肺門淋巴結(jié)清掃，以后再給

化療或免疫治療III期先非手術(shù)綜合治療，顯著縮小(suōxiǎo)切除IV期以全身治療為主的而治療非小細(xì)胞(xìbāo)肺癌第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)。生物學(xué)特征和其它組織學(xué)類型不同，急性期先做化療和放療,效果良好者可有選擇性進(jìn)行手術(shù)，然后再作內(nèi)科治療(zhìliáo)廣泛期病人先作化療，對(duì)少數(shù)化療反應(yīng)良好者，可選擇性加入放射治療局限期化療和放療近年主張盡量手術(shù)治療小細(xì)胞(xì