2022年醫(yī)學(xué)專題-肺結(jié)核

肺結(jié)核

pulmonarytuberculosis呼吸(hūxī)內(nèi)科第一頁，共一百零九頁。林黛玉

因病而嬌，因病而美。啥??？第二頁，共一百零九頁。林黛玉根據(jù)小說的描寫，林黛玉患的應(yīng)是一種慢性病。她“從會(huì)飲食時(shí)便吃藥，到今日未斷，請(qǐng)了多少名醫(yī)修方配藥，皆不見效?！薄懊繗q至春分秋分之后，必犯舊疾(jiùjí)”，并且病癥主要表現(xiàn)是潮紅、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、數(shù)量不等的咯血。

肺結(jié)核?。?！第三頁，共一百零九頁。

“包好，包好！這樣的趁熱吃下，這樣的人血饅頭，什么癆病都包好！”華大媽聽到“癆病”這兩個(gè)字，變了一點(diǎn)臉色，這康大叔卻沒有覺察，仍然(réngrán)提高了喉嚨只是嚷，嚷得里面睡著的小栓也合伙咳嗽起來。魯迅(lǔxùn)《藥》第四頁，共一百零九頁。一、定義(dìngyì)及流行病學(xué)結(jié)核?。菏怯山Y(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后在一定(yīdìng)條件下引起慢性感染性病變，可侵及許多臟器，以肺部受累最為常見。第五頁，共一百零九頁。古老的疾病(jíbìng)-人類與結(jié)核病斗爭的歷史

4千年前的埃及木乃伊脊柱結(jié)核－最早的證據(jù)我國中醫(yī)(zhōngyī)認(rèn)為肺癆是“傳之旁人，乃至滅門”,葛洪(283～343)比西方1968年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核具傳染性早2000多年。(東晉《肘后備急方》)

(Nesperhan,priestofAmun3700-1000BC)第六頁，共一百零九頁。諾貝爾獎(jiǎng)與結(jié)核病RobertKoch(German)1882-3-24發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)結(jié)核桿菌

1905年獲諾貝爾獎(jiǎng)第七頁，共一百零九頁。全球的流行(liúxíng)趨勢注：全球(quánqiú)1/3的人曾受到感染，活動(dòng)性病人2000萬人，每年新發(fā)病例900萬人，每年死亡約200萬人第八頁，共一百零九頁。第九頁，共一百零九頁。二、病原學(xué)－結(jié)核(jiéhé)分枝桿菌1、特點(diǎn):(1)多形性：細(xì)長稍彎兩頭鈍(2)抗酸陽性(yángxìng)(3)需氧，生長緩慢(4)抵抗力強(qiáng)（放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬）第十頁，共一百零九頁。四不怕(bùpà)干燥、寒冷酸、堿堿性染料青霉素等抗生素第十一頁，共一百零九頁。四怕紫外線乙醇(yǐchún)煮沸抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）第十二頁，共一百零九頁。分類人型——

主要(zhǔyào)致病菌（90％以上）牛型——

未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牛奶非洲型——

禽可感染，人極少鼠型——

不致病第十三頁，共一百零九頁。

A不斷(bùduàn)繁殖

B細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)菌（酸性抑制）

C偶然(ǒurán)繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第十四頁，共一百零九頁。結(jié)核菌感染細(xì)胞免疫保護(hù)性免疫(吞噬↑)變態(tài)反應(yīng)(病理損害)休液免疫(無保護(hù)作用,有診斷價(jià)值)二、結(jié)核免疫(miǎnyì)（復(fù)習(xí)微生物、免疫(miǎnyì)學(xué)）第十五頁，共一百零九頁。

結(jié)核病發(fā)生與否，發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，取決于機(jī)體(jītǐ)免疫力與結(jié)核菌數(shù)量、毒力之間的力量對(duì)比，相互斗爭的結(jié)果。第十六頁，共一百零九頁。1、傳染源：痰菌陽性的患者(huànzhě)（痰涂片抗酸陽性）三、結(jié)核病的傳播(chuánbō)2、傳染方式：主要(zhǔyào)是飛沫傳播第十七頁，共一百零九頁。消化道傳播(chuánbō)第十八頁，共一百零九頁。皮膚(pífū)接觸（少見）第十九頁，共一百零九頁。自然(zìrán)抵抗力低：嬰幼兒、老年人、貧窮、HIV感染、慢性病、免疫抑制劑使用；獲得性抵抗力低：未接種(jiēzhòng)疫苗的山區(qū)、農(nóng)村、青少年、少數(shù)民族。3、易感人群(rénqún)

第二十頁，共一百零九頁。4、影響(yǐngxiǎng)因素結(jié)核菌的多少和毒力接觸的時(shí)間長短(chángduǎn)個(gè)體的免疫力第二十一頁，共一百零九頁。以細(xì)胞(xìbāo)免疫為主巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞（T細(xì)胞(xìbāo)－Th1細(xì)胞）四、發(fā)病(fābìng)機(jī)制第二十二頁，共一百零九頁。第二十三頁，共一百零九頁。以前感染過或免疫(miǎnyì)豚鼠正常(zhèngcháng)豚鼠24-48小時(shí)(xiǎoshí)10-14天局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、潰瘍不擴(kuò)散，脫落后自行愈合壞死，經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下koch現(xiàn)象第二十四頁，共一百零九頁。第二十五頁，共一百零九頁。第二十六頁，共一百零九頁。五、病理變化三種病變同時(shí)存在于一個(gè)(yīɡè)病灶中,但常以一種為主.基本(jīběn)病變：滲出性病變?cè)錾圆∽儔乃佬圆∽兊诙唔?，共一百零九頁。結(jié)核(jiéhé)結(jié)節(jié)（特征性病變）朗漢斯巨細(xì)胞：巨噬細(xì)胞融和(rónɡhé)而成的多核巨細(xì)胞類上皮細(xì)胞

—大單核細(xì)胞吞噬并消化(xiāohuà)了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細(xì)胞。第二十八頁，共一百零九頁。結(jié)核病基本病變與機(jī)體的免疫(miǎnyì)狀態(tài)病變機(jī)體狀態(tài)結(jié)核桿菌病理特征免疫力變態(tài)反應(yīng)菌量毒力滲出為主低較強(qiáng)多強(qiáng)漿液性或纖維素性增生為主較強(qiáng)較弱少較低結(jié)核結(jié)節(jié)壞死為主低強(qiáng)多強(qiáng)干酪樣壞死第二十九頁，共一百零九頁。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出吸收(xīshōu)消散壞死吸收，纖維化形成空洞肺內(nèi)引起支氣管播散鈣化、纖維化。增生吸收、纖維化排出第三十頁，共一百零九頁。六、臨床表現(xiàn)1、全身癥狀(zhèngzhuàng)

發(fā)熱，多為長期午后低熱（afternoonfever）第三十一頁，共一百零九頁。1、全身(quánshēn)癥狀盜汗(nightsweat)：睡時(shí)出汗(chūhàn)，醒時(shí)汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weightloss）

第三十二頁，共一百零九頁。2、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)癥狀

咳嗽（cough）

多為干咳(ɡànké)繼發(fā)細(xì)菌感染，可咳膿痰

第三十三頁，共一百零九頁。2、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)癥狀

咯血（hemoptysis）

痰中帶血或咯少量鮮血嚴(yán)重者可大咯血我國咯血的首要(shǒuyào)原因，1/3病人有，占死因第2位

第三十四頁，共一百零九頁。2、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)癥狀

胸痛(chestpain)

－與呼吸(hūxī)有關(guān)

注意與心絞痛、夾層(jiācéng)動(dòng)脈瘤鑒別第三十五頁，共一百零九頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)(dyspnea)2、呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)癥狀

第三十六頁，共一百零九頁。體征——無特異性，與病變(bìngbiàn)范圍有關(guān)早期(zǎoqī)病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征?？杀憩F(xiàn)為肺炎、胸膜增厚、胸腔積液、肺實(shí)變、肺不張結(jié)核性風(fēng)濕癥：青少年女性(nǚxìng)，常累及四肢大關(guān)節(jié)，附近見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑，間歇出現(xiàn)。第三十七頁，共一百零九頁。七、輔助(fǔzhù)檢查第三十八頁，共一百零九頁。（一）影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

X線檢查－肺結(jié)核臨床診斷(zhěnduàn)的重要手段。較易發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶，缺乏特異性，經(jīng)濟(jì)、方便，可作為篩查、普查手段。第三十九頁，共一百零九頁?？斩茨[大的淋巴結(jié)肺結(jié)核的典型(diǎnxíng)X線表現(xiàn)第四十頁，共一百零九頁。肺結(jié)核的典型X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)-胸腔積液第四十一頁，共一百零九頁。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小(wēixiǎo)隱蔽的病變第四十二頁，共一百零九頁。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)微小病變第四十三頁，共一百零九頁。胸部CT：可發(fā)現(xiàn)隱蔽性病變(bìngbiàn)，了解病變(bìngbiàn)范圍第四十四頁，共一百零九頁。（二）病原體檢查——確診(quèzhěn)依據(jù)痰的收集：初診(chūzhěn)要送3份痰（清晨痰、夜間痰、即時(shí)痰）。（清晨的胃洗液、纖支鏡痰、膿液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片＋齊－尼氏染色法。第四十五頁，共一百零九頁。結(jié)核分枝桿菌——結(jié)核病人痰耐酸(naisuān)染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對(duì)比的粉紅色抗酸桿菌。（耐酸(naisuān)染色，放大1000倍）。第四十六頁，共一百零九頁。（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)(shìyàn)

1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，72小時(shí)測量皮膚(pífū)硬結(jié)直徑。第四十七頁，共一百零九頁。結(jié)核菌素試驗(yàn)(shìyàn)意義

1、陽性：①曾有結(jié)核感染(gǎnrǎn)，不一定發(fā)??；②高稀釋度的OT(1:10,000或1國際單位)＋＋＋時(shí)，體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶；③小于3歲陽性患者：新近感染的活動(dòng)性結(jié)核病2、陰性：①無結(jié)核感染；②原發(fā)感染4-6周以內(nèi)；③嚴(yán)重的粟粒型肺結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎；④應(yīng)用免疫抑制劑；⑤淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷(淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)；⑥年老體弱。第四十八頁，共一百零九頁。（四）纖支鏡和胸腔鏡檢查(jiǎnchá)

纖維(xiānwéi)支氣管鏡對(duì)于發(fā)現(xiàn)和治療支氣管內(nèi)膜結(jié)核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫落細(xì)胞檢查，取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價(jià)值。胸腔鏡主要用于胸膜活檢，利于胸腔積液的鑒別診斷。第四十九頁，共一百零九頁。纖維(xiānwéi)支氣管鏡第五十頁，共一百零九頁。第五十一頁，共一百零九頁。第五十二頁，共一百零九頁。（五）、組織(zǔzhī)活檢

優(yōu)點(diǎn)：實(shí)用(shíyòng)、有效，有助于結(jié)核的確診和鑒別診斷。

缺點(diǎn)：有創(chuàng)，危險(xiǎn)性高第五十三頁，共一百零九頁。其他(qítā)檢查

血常規(guī)檢查血沉血清學(xué)檢查：免疫學(xué)方法檢測患者血清中特異性抗原(kàngyuán)或抗體，陽性率低，特異性差，假陽性高，須進(jìn)一步研究第五十四頁，共一百零九頁。患者，女，23歲，1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，以午后明顯，伴有干咳、盜汗、乏力，自行服用“銀翹片、病毒清”等藥物(yàowù)無效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”靜脈輸液治療，發(fā)熱、咳嗽仍未見好轉(zhuǎn)，體溫上升到39℃。行胸片檢查示“左下肺炎”。第五十五頁，共一百零九頁。

1、該病人診斷考慮(kǎolǜ)什么？

2、需要做什么(shénme)檢查？

3、臨床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治療？第五十六頁，共一百零九頁。

1、該病人診斷(zhěnduàn)考慮什么？

2、需要做什么(shénme)檢查？

3、臨床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治療？第五十七頁，共一百零九頁。入院后給予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治療，仍有干咳、發(fā)熱，復(fù)查胸片病灶未見明顯吸收。CT檢查結(jié)果示右上肺及左下肺炎性滲出病灶。

纖維(xiānwéi)支氣管鏡取痰標(biāo)本作痰涂片及痰培養(yǎng)檢查痰涂片(túpiàn)示抗酸桿菌(+++)，第五十八頁，共一百零九頁。八、臨床(línchuánɡ)分型第五十九頁，共一百零九頁。1998年中國(zhōnɡɡuó)結(jié)核病分類法★

中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)結(jié)核病分為五型：

Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型肺外結(jié)核第六十頁，共一百零九頁。Ⅰ型－原發(fā)型肺結(jié)核

(Primarypulmonarytuberoulosis)包括：原發(fā)綜合征，胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核1.臨床(línchuánɡ)特點(diǎn):1)初次感染結(jié)核菌，多見于兒童、青少年，少數(shù)民族或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人；2)多見于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部)3)起病隱慝，癥狀短暫并輕；大部分好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。第六十一頁，共一百零九頁。3、X線胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征或胸內(nèi)淋巴結(jié)核)原發(fā)病灶：緊靠胸膜(xiōngmó)，范圍小，直徑：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺門帶狀影；肺門淋巴結(jié)腫大：第六十二頁，共一百零九頁。

男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫(tǐwēn)最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗(yàn)強(qiáng)陽性.

X線胸片:

左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)第六十三頁，共一百零九頁。Ⅱ型－血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis)包括(bāokuò)急性、亞急性、慢性第六十四頁，共一百零九頁。急性(jíxìng)血行播散型肺結(jié)核

（AcutemiliarypulmonaryTB）

1)多見于兒童;2)全身中毒癥狀重+呼吸困難;3)常伴結(jié)核性腦膜炎淋巴結(jié)、肝脾腫大、皮疹、脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)4)典型X線胸片:兩肺滿布(mǎnbù)均勻粟粒狀影。大小均一，密度均一，分布均一第六十五頁，共一百零九頁。急性(jíxìng)血行播散型肺結(jié)核第六十六頁，共一百零九頁。第六十七頁，共一百零九頁。亞急性、慢性(mànxìng)血行播散型肺結(jié)核

（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）1)多見于成年人;2)全身中毒(zhòngdú)癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞;4)典型X線胸片:”老中青三結(jié)合”；

“大小不一、新舊不一、分布不一，且以中上肺野為主”第六十八頁，共一百零九頁。亞急性血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核第六十九頁，共一百零九頁。亞急性血行播散(bōsàn)型肺結(jié)核胸部CT示：兩肺野見粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于(duōyú)中下肺野。第七十頁，共一百零九頁。繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)指發(fā)生在原發(fā)性結(jié)核病后的任何時(shí)期的肺結(jié)核，因90％發(fā)生在成人(chéngrén),又稱“成人型肺結(jié)核”。內(nèi)源性復(fù)燃或外源性再染病灶表現(xiàn)多樣性，X線表現(xiàn)為多態(tài)性，多好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。第七十一頁，共一百零九頁。繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核結(jié)核球干酪(gānlào)樣肺炎慢性纖維空洞型肺結(jié)核

第七十二頁，共一百零九頁。浸潤性肺結(jié)核多發(fā)生上葉(shànɡyè)尖后段和下葉背段滲出病灶為主，可伴纖維、干酪樣病灶第七十三頁，共一百零九頁?？斩?kōngdòng)性肺結(jié)核薄壁空洞(kōngdòng)

1、空洞(kōngdòng)形態(tài)不一，形成機(jī)理不同；2、多伴支氣管播散病灶3、常痰菌陽性第七十四頁，共一百零九頁?？斩?kōngdòng)性肺結(jié)核厚壁空洞(kōngdòng)第七十五頁，共一百零九頁。干酪(gānlào)樣肺炎1、多發(fā)生(fāshēng)機(jī)體免疫力低下，結(jié)核菌量大，淋巴結(jié)支氣管瘺；2、多位于中下肺3、多伴蟲蝕樣空洞，常痰菌陽性第七十六頁，共一百零九頁。結(jié)核(jiéhé)球1、常由病變吸收、包裹、空洞(kōngdòng)愈合形成；2、常內(nèi)有鈣化或壞死空洞，伴衛(wèi)星病灶3、多小于3cm第七十七頁，共一百零九頁。慢性纖維(xiānwéi)空洞型肺結(jié)核

(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)1.發(fā)生:診斷不及時(shí)，治療不當(dāng)，強(qiáng)調(diào)正規(guī)化療(huàliáo)2.臨床特點(diǎn):

1)病程慢性經(jīng)過,惡化與好轉(zhuǎn)交替;

2)臨床癥狀反復(fù)發(fā)作;

3)痰菌常陽性——傳染源。

4)典型X線胸片:厚壁空洞、廣泛纖維性病灶、肺門上提（垂柳征）、支氣管播散、胸膜肥厚、代償性肺氣腫;

第七十八頁，共一百零九頁。慢性纖維(xiānwéi)空洞型肺結(jié)核第七十九頁，共一百零九頁。慢性纖維(xiānwéi)空洞型肺結(jié)核第八十頁，共一百零九頁。IV型——結(jié)核性胸膜炎

(Tuberculouspleuritis)

結(jié)核菌、結(jié)核菌毒素、結(jié)核菌蛋白侵入處于高度敏感狀態(tài)的胸膜，引起胸膜高度炎癥反應(yīng)?？梢杂稍l(fā)或繼發(fā)的肺結(jié)核感染累計(jì)胸膜的結(jié)果，多發(fā)于年輕人，近年(jìnnián)老年患者有所增加。第八十一頁，共一百零九頁。分類⑴纖維素性胸膜炎（干性胸膜炎）－早期(zǎoqī)⑵滲出性胸膜炎⑶結(jié)核性膿胸第八十二頁，共一百零九頁。肺外結(jié)核(jiéhé)第八十三頁，共一百零九頁。第八十四頁，共一百零九頁。第八十五頁，共一百零九頁。九、診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)第八十六頁，共一百零九頁。（一）、可疑(kěyí)癥狀和體征1.長期低熱、咳嗽(késòu)、咯血或痰中帶血；2.胸腔積液、結(jié)核風(fēng)濕癥。（二）、肺結(jié)核的接觸(jiēchù)史和高危因素

1.排菌結(jié)核患者的密切接觸史；2.既往有淺表淋巴結(jié)結(jié)核、胸膜炎等肺外結(jié)核病史者；3.患有與結(jié)核病有關(guān)的疾病如：AIDS、糖尿?。ㄈ?、影像學(xué)變化第八十七頁，共一百零九頁。（四）、確定(quèdìng)是否肺結(jié)核（診斷標(biāo)準(zhǔn)）

1.金標(biāo)準(zhǔn)：痰培養(yǎng)>痰涂片抗酸染色陽性2.經(jīng)驗(yàn)性診斷：病史結(jié)合(jiéhé)影像學(xué)檢查、血沉、PPD皮試，抗感染治療無效，排除其他疾病3.診斷性治療：反證法第八十八頁，共一百零九頁。（五）、是否活動(dòng)性：

1.通過影像學(xué)、血沉、痰檢,結(jié)合臨床癥狀(zhèngzhuàng)；

2.無活動(dòng)性：胸片：鈣化、硬結(jié)或纖維化痰檢：陰性癥狀：無任何癥狀

（六）、是否排菌：痰檢，查找傳染源第八十九頁，共一百零九頁。肺結(jié)核的診斷(zhěnduàn)要緊緊抓住五個(gè)方面:(一)肺結(jié)核的類型:

共五型

(二)病變范圍及空洞部位:

(三)痰結(jié)核菌檢查(jiǎnchá):(+)或(-)要記錄方法:涂、集、培.(四)活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸:進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期。

（五）治療：初治或復(fù)治第九十頁，共一百零九頁。結(jié)核病的診斷(zhěnduàn)書寫

右中原發(fā)性肺結(jié)核，涂（-），初治。雙上繼發(fā)性肺結(jié)核，涂（+），復(fù)治。第九十一頁，共一百零九頁。鑒別(jiànbié)診斷一、肺癌：病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)二、肺炎(fèiyán)：抗感染治療有效、血常規(guī)三、肺膿腫：四、支氣管擴(kuò)張：影像學(xué)五、慢支：影像學(xué)第九十二頁，共一百零九頁。

1、該病人診斷(zhěnduàn)考慮什么？

2、需要做什么(shénme)檢查？

3、臨床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治療？第九十三頁，共一百零九頁。十、治療第九十四頁，共一百零九頁。抗結(jié)核化學(xué)藥物(yàowù)治療（一）、治療原則:★

早期(zǎoqī)、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合第九十五頁，共一百零九頁。結(jié)核菌生長繁殖分組―――對(duì)藥物(yàowù)選擇有指導(dǎo)意義結(jié)核菌生長(shēngzhǎng)速度病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌(shājūn)藥物作用示意圖快慢A巨噬細(xì)胞外，空洞干酪液化部分B細(xì)胞內(nèi)菌(酸性抑制)C偶然繁殖干酪壞死部分D休眠菌持續(xù)存活菌第九十六頁，共一百零九頁。(二)、結(jié)核藥物與結(jié)核菌全效殺菌劑：常規(guī)劑量下在細(xì)胞內(nèi)外(nèiwài)均能達(dá)到該最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上包括：異煙肼（INH）、利福平（RFP）半效殺菌劑：雖能達(dá)到全效殺菌藥的條件，但發(fā)揮作用需組織環(huán)境條件。包括：鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌藥：包括：乙胺丁醇（EMB）、對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）第九十七頁，共一百零九頁。1、異煙肼(INH)

作用:全效殺菌副作用:末梢神經(jīng)炎、肝損害、精神興奮.維生素B6可預(yù)防(yùfáng)，但也可影響療效2、利福平(RFP)

作用:全效殺菌副作用:肝損害.3.吡嗪酰胺(PZA)

作用:半效殺菌(偏酸環(huán)境中作用)副作用:高尿酸血癥、肝損害（三）、抗結(jié)核藥物(yàowù)第九十八頁，共一百零九頁。（三）、抗結(jié)核藥物(yàowù)4.鏈霉素(SM)：作用:半效殺菌(偏堿環(huán)境中起作用)副作用:耳腎毒性、過敏5.乙胺丁醇(EMB)：作用:抑菌、延緩藥物耐藥性出現(xiàn)(chūxiàn)副作用:球后視神經(jīng)炎6.對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS）：作用:抑菌、延緩其他藥物耐藥性出現(xiàn)副作用：胃腸道反應(yīng)第九十九頁，共一百零九頁。（三）、抗結(jié)核藥物(yàowù)

第一百頁，共一百零九頁。（三）、抗結(jié)核藥物(yàowù)7.其它藥物：二線化療藥：丁胺卡那，卷須(juǎnxū)霉素，卡那霉素，環(huán)絲霉素，乙硫異煙胺，對(duì)氨柳酸。喹諾酮類藥抗生素

:氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其他利福霉素衍生物：利福噴丁、利福布丁第一百零一頁，共一百零九頁。1.初治病例：

初治涂陽6個(gè)月：2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4R3H3

初治涂陰6個(gè)月：2HRZ/4HR，2H3R3Z3/4R3H3

2、復(fù)治方案(fāngàn)：2HRZSE/4～6HR，

2H3R3Z3S3E3/6H3R3

3、耐藥結(jié)核(MDR-TB)：藥敏指導(dǎo)，至少4種敏感藥物，轉(zhuǎn)陰后至少18-24