2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童急性發(fā)熱的處理

兒童(értóng)急性發(fā)熱

的處理作者(zuòzhě)：洪劍陽

第一頁，共二十九頁。目錄(mùlù)發(fā)熱的分度和病理生理機(jī)制發(fā)熱的利與弊發(fā)熱的處理流程兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警分級與診斷建議實驗室檢查對于(duìyú)＜3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議降溫措施第二頁，共二十九頁。發(fā)熱與體溫(tǐwēn)測量發(fā)熱為兒童最常見的癥狀之一，也是最常見的急診與住院原因(yuányīn)。＜＝1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱。小兒正常體溫可波動于一定范圍。正常測量體溫，提倡使用電子體溫計。專家共識認(rèn)為0-5歲兒童不推薦口腔或直腸測溫。第三頁，共二十九頁。發(fā)熱(fārè)的分度發(fā)熱的分度目前尚不統(tǒng)一，但大多數(shù)采用以下標(biāo)準(zhǔn)：37.5-38為低熱38.1-39為中度(zhōnɡdù)發(fā)熱39.1-40.4為高熱40.5以上為超高熱第四頁，共二十九頁。發(fā)熱(fārè)的病理生理機(jī)制人類體溫的相對穩(wěn)定是在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下實現(xiàn)的發(fā)熱不是獨(dú)立(dúlì)的疾病而是疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，也是機(jī)體抗感染機(jī)制之一外來病原微生物（外致熱源）或體內(nèi)某些致熱物質(zhì)（內(nèi)致熱源）均可引起發(fā)熱第五頁，共二十九頁。發(fā)熱(fārè)的利與弊發(fā)熱時人體各種免疫功能增強(qiáng)動物實驗(shíyàn)證明，許多低等動物受感染時也發(fā)熱，發(fā)熱可提高其生存率，若給予退熱措施，存活率下降發(fā)熱的危害：高熱驚厥；增加氧耗量和心率，增加心臟負(fù)擔(dān)第六頁，共二十九頁。發(fā)熱，體內(nèi)的一道：“防護(hù)墻”發(fā)熱是一種癥狀，是體內(nèi)一種正常的免疫反應(yīng)，有幫助消滅病原體及提升抵抗力的作用。發(fā)熱時，機(jī)體內(nèi)的各種免疫功能被“激活”，新陳代謝增快、抗體合成增加和吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)等。這些免疫反應(yīng)，可以抑制病原體的生長、繁殖，有利于病情的恢復(fù)。因此，發(fā)熱是體內(nèi)的一道“防護(hù)墻”，是人體的一種自我保護(hù)。如果在確診病因前就急于用藥物強(qiáng)行降溫(jiàngwēn)，等于支持了病原體的致病作用，這樣做反而會讓孩子病得更重，病程更長。第七頁，共二十九頁。發(fā)熱(fārè)恐懼癥發(fā)熱會燒成肺炎嗎？發(fā)燒會燒壞腦子(nǎozi)嗎？發(fā)熱會燒抽嗎？發(fā)熱會引起嚴(yán)重后果嗎？發(fā)熱是結(jié)果，而不是原因第八頁，共二十九頁。發(fā)熱患兒的病情輕重取決于引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病，而不是體溫的高低發(fā)熱程度發(fā)熱時體溫升高的程度與病情輕重不一定平行，如幼兒(yòuér)急診。不能以發(fā)熱程度預(yù)測發(fā)熱病因及疾病嚴(yán)重程度，但當(dāng)＜3個月的患兒體溫＞38，6個月嬰兒體溫＞39時，提示可能存在嚴(yán)重細(xì)菌感染。發(fā)熱持續(xù)時間發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素第九頁，共二十九頁。發(fā)熱(fārè)的處理要點應(yīng)注意小兒體溫升高比成人多見，注意摒除外界環(huán)境和生理因素對體溫的影響。區(qū)別那些發(fā)熱但病情輕微與發(fā)熱伴嚴(yán)重疾病。醫(yī)生的重要任務(wù)是弄清楚引起發(fā)熱的基礎(chǔ)疾病是什么？應(yīng)查明除發(fā)熱以外的其他陽性(yángxìng)體征屬于哪一個系統(tǒng)，再結(jié)合年齡、季節(jié)、流行病學(xué)資料、必要的化驗或X線檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別。第十頁，共二十九頁。兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警(yùjǐnɡ)分級與診斷建議綠色預(yù)警綠色正常皮膚、嘴唇和舌顏色正常；反應(yīng)正常、清醒、正?？蘼暬蛭⑿?；正常皮膚、眼睛和黏膜濕潤。建議選擇實驗室檢查，尿常規(guī)、評估臨床癥狀或體征，重復(fù)(chóngfù)評估時間為4H第十一頁，共二十九頁。黃色(huángsè)預(yù)警（危險因素）皮膚顏色：蒼白；活動：對周圍環(huán)境無正常反應(yīng)、長刺激(cìjī)方能清醒、動作減少和無微笑；呼吸：鼻翼扇動氣促：6~12個月呼吸頻率＞50次/分，＞12個月呼吸頻率＞40次/分，氧飽和度≤95%，聞及濕啰音；脫水：黏膜干燥、喂養(yǎng)困難、毛細(xì)血管充盈時間≥3S和尿量減少；其他：發(fā)熱≥5D、肢體或關(guān)節(jié)腫脹、不能負(fù)重、肢體癱瘓和腫塊＞2cm建議選擇實驗室檢查：尿、血常規(guī)，CRP和血培養(yǎng)，腰椎穿刺（特別是﹤1歲）和X線胸片（體溫﹥39℃+血WBC﹥20×109/L），重復(fù)評估時間為3h。第十二頁，共二十九頁。橙色預(yù)警（中毒(zhòngdú)癥狀）皮膚顏色：蒼白、花紋、蒼灰和發(fā)紺；活動：對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容、各種刺激不能喚醒、虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵；呼吸：呻吟，呼吸頻率＞60次/分，中至重度呼氣性凹陷；脫水：皮膚彈性減弱；其他(qítā)：皮疹壓之褪、前飽滿、頸項強(qiáng)直、驚厥狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、膽汁性嘔吐。建議選擇實驗室檢查：全血檢查：全血檢查、血培養(yǎng)、CRP和尿液檢查，同時可考慮腰椎穿刺、X線胸片、水電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治?，重?fù)評估時間為1h第十三頁，共二十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

血計數(shù)研究結(jié)果提示細(xì)菌性感染時WBC計數(shù)的臨界閾值為WBC＜5×109/L或（15~17.1）×109/L尿液檢查包括尿常規(guī)和尿培養(yǎng)(péiyǎng)。血培養(yǎng)建議不同部位采血，避免假陽性。第十四頁，共二十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)CRP提示嚴(yán)重細(xì)菌感染的驗后概率為：CRP＜40mg/L時為86%。降鈣素原（PCT）＞3個月患兒的全身炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎，PCT優(yōu)于CRP和血WBC計數(shù)，在發(fā)熱起病12h內(nèi)PCT預(yù)測細(xì)菌感染優(yōu)于CRP。PCT也是鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的理想(lǐxiǎng)指標(biāo)，臨界值為2ug/L。發(fā)熱期間CRP和PCT重復(fù)檢測時間間隔3天。腰椎穿刺檢查盡量爭取在抗生素使用之前進(jìn)行，適用于新生兒、1~3個月嬰幼兒＜5×109/L或＞15×109/L。第十五頁，共二十九頁。對于<3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估(pínɡɡū)建議對于<3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP檢查尿常規(guī)用于除外(chúwài)泌尿系統(tǒng)感染對于有呼吸道癥狀和體征行X線胸片檢查腹瀉患兒行糞便常規(guī)、糞便培養(yǎng)。第十六頁，共二十九頁。降溫(jiàngwēn)措施高熱除了可以引起驚厥之外，尚無明確證據(jù)證明對兒童有什么重大危害。因此只是在高熱驚厥時以及患兒明顯感覺不適時才考慮予對癥性降溫處理。體熱的散失依靠熱輻射、蒸發(fā)、對流和傳導(dǎo)，降溫措施最好聯(lián)合上述幾種方法。去掉過多的衣褲，暴露更多體表于空氣中，補(bǔ)充大量的水分以增加熱蒸發(fā)，濕敷也可以蒸發(fā)。退熱(tuìrè)劑可以單獨(dú)應(yīng)用，但與上述物理措施結(jié)合效果更好。第十七頁，共二十九頁。退熱藥物(yàowù)的應(yīng)用是否給予(jǐyǔ)退熱治療，需要權(quán)衡利（改善患兒的舒適度和行為）弊（藥物的副作用）的基礎(chǔ)上來決定。退熱劑不能縮短發(fā)熱病程，也不能有效的預(yù)防高熱驚厥，退熱目的是減輕兒童的不適，減輕家長的恐懼。兒童退熱劑應(yīng)用的體溫標(biāo)準(zhǔn)：體溫≥38.5℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑退熱治療兒童退熱劑的應(yīng)用年齡為>3個月兒童，<3個月的嬰兒建議采用物理降溫退熱。WHO推薦的退熱藥物有：對乙酰氨基酚與布洛芬，為最常用的退熱劑，可安全用于小兒。應(yīng)用退熱藥應(yīng)同時多飲水。第十八頁，共二十九頁。對乙酰氨基酚用法用量：對乙酰氨基酚10~15mg/kg（每次<600mg）,口服，間隔時間≥4小時，每天最多4次。常用藥物：撲熱息痛、泰諾林、百服寧對乙酰氨基酚不良反應(yīng)主要是反復(fù)多次的應(yīng)用，超劑量所致。治療劑量的反復(fù)多次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭(shuāijié)和死亡的報到；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯有造成肝功能衰竭(shuāijié)甚至死亡的報到。第十九頁，共二十九頁。布洛芬用法用量：布洛芬5~10mg/kg（<400mg/d）口服，每天最多4次常用藥物(yàowù)：恬倩、美林、托恩、安瑞克單次應(yīng)用常規(guī)劑量的布洛芬，其退熱作用比對乙酰氨基酚強(qiáng)且維持時間久不良反應(yīng)主要為腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反應(yīng)較輕微。第二十頁，共二十九頁。其他(qítā)退熱劑安乃近可致中性粒細(xì)胞減少和過敏性休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng)兒童不推薦應(yīng)用阿司匹林與其他退熱劑退熱效果相當(dāng)，但是增加胃潰瘍很胃出血風(fēng)險；同時影響血小板功能，增加出血概率；兒童患病毒感染性疾病時增加瑞氏綜合征風(fēng)險，不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中應(yīng)用。尼美舒利短期內(nèi)（10d）不良反應(yīng)有低體溫(tǐwēn)、胃腸出血和無癥狀肝酶升高，不推薦應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。第二十一頁，共二十九頁。持續(xù)高熱(gāorè)的處理對嚴(yán)重持續(xù)(chíxù)高熱建議采用退熱劑交替使用。先用布洛芬10mg/kg,4小時后對乙酰氨基酚15mg/kg;對乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用第二十二頁，共二十九頁。發(fā)燒(fāshāo)勿打退燒針目前兒童退熱的針劑主要為氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近等，其副作用大，注射后孩子大量出汗，容易發(fā)生虛脫甚至(shènzhì)休克；過敏性體質(zhì)的孩子，會出現(xiàn)過敏性皮疹，輕者可見蕁麻疹，重者發(fā)生剝脫性皮炎；另外，此類藥物肌注局部刺激性較大，引起臀肌萎縮、麻痹、感染等并發(fā)癥。更為嚴(yán)重的引起粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。這類藥物已在22個國家禁用。上世紀(jì)80年代我國已經(jīng)將氨基比林列為淘汰品種，兒童應(yīng)禁止使用氨基比林。第二十三頁，共二十九頁。物理(wùlǐ)降溫急性發(fā)熱是推薦選用溫?zé)岵辽砗蜏p少衣物等物理降溫方法。物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法；物理降溫與退熱劑聯(lián)合使用(shǐyòng)時，溫度下降快于單用退熱劑；高熱時推薦應(yīng)用退熱劑同時聯(lián)合溫?zé)岵辽淼奈锢斫禍胤椒?。第二十四頁，共二十九頁。物?wùlǐ)降溫方法冰袋降溫將冰袋或冷毛巾放在孩子的額頭，降低腦部的耗氧量，起到降低體溫(tǐwēn)、保護(hù)大腦的作用，因為冰袋降溫可造成局部冰冷，導(dǎo)致非常不舒服，孩子往往不易接受。冰水灌腸造成患兒寒戰(zhàn)、血管收縮、能量消耗及常有叫嚴(yán)重的不適感，不推薦用冰水灌腸退熱。酒精擦浴不要用酒精擦浴降溫，因為寶寶的皮膚嬌嫩，酒精容易吸收入體內(nèi)，引起寶寶煩躁、哭鬧。更嚴(yán)重的引起急性酒精中毒。第二十五頁，共二十九頁。物理(wùlǐ)降溫方法溫?zé)岵辽碛脺厮礉衩?，擰干后給寶寶擦脖子、胳膊、前胸、后背、大腿等部位，位于肘窩、腋窩、頸部(jǐnɡbù)的大血管部位要多擦幾下，以微紅為適度。溫水浴是最簡單的方法，將孩子泡入稍高于體溫的溫水15~20分鐘，并間隔洗上2~3次，只要不是室溫很低的房間內(nèi)洗澡后及時擦干，避免吹風(fēng)，寶寶是不會受涼的。第二十六頁，共二十九頁。是否需要(xūyào)抗生素治療發(fā)熱原因明確為細(xì)菌感染性疾病，可經(jīng)驗性選用敏感抗菌素。發(fā)熱原因不明的，關(guān)于抗生素應(yīng)用問題有很大爭議，且實際(shíjì)和理論也很大的差距。一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，尤其是不主張靜脈途徑應(yīng)用廣譜抗生素。第二十七頁，共二十九頁。ThankYou!第二十八頁，