江蘇省新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)

江蘇省新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案為貫徹落實《2016年政府工作報告》有關加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地結算工作的要求，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、財政部《關于印發(fā)全國新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)﹝2016﹞23號）精神，結合我省實際，現(xiàn)制定江蘇省新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合，包括衛(wèi)生計生部門負責的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案如下。一、工作目標（一）落實異地就醫(yī)補償管理政策，完善聯(lián)網(wǎng)結報運行管理機制，切實提升轉外就醫(yī)管理服務水平，增強參合居民獲得感。（二）升級改造全省新農合異地就醫(yī)管理信息平臺，全面推進省新農合信息平臺與國家及市、縣（市、區(qū)）信息平臺的對接，完善省、市和區(qū)縣級醫(yī)療機構信息系統(tǒng)新農合管理接口，強化信息系統(tǒng)對異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報的技術支撐，支持實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結報。（三）2016年，全面開展轉省、市級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報服務，積極開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報試點。2017年，基本實現(xiàn)新農合轉診住院患者跨省定點就醫(yī)結報。二、實施原則（一）以服務參合群眾為中心。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，以信息交互為基礎，建立網(wǎng)上預約、規(guī)范轉診模式，引進商業(yè)保險機構駐院服務，方便群眾異地就醫(yī)，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為。（二）以建立有序就醫(yī)秩序為導向。發(fā)揮新農合政策引導作用，同步推進分級診療，調節(jié)患者就醫(yī)流向，促進形成規(guī)范合理的就醫(yī)秩序，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源集約利用。（三）以統(tǒng)一補償標準為支撐。規(guī)范省內、外異地就醫(yī)補償目錄、政策和流程，原則上實行全省統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)管理補償政策和標準。三、主要措施（一）升級改進異地就醫(yī)管理信息系統(tǒng)。1、完善省級新農合異地就醫(yī)管理信息平臺。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《關于全面推進國家新型農村合作醫(yī)療信息平臺建設工作的通知》（國衛(wèi)辦基層函﹝2015﹞870號）要求，進一步改進和升級我省新農合管理信息系統(tǒng)的轉診管理、審核管理、結算管理和查詢統(tǒng)計等功能，滿足參合患者省內外就醫(yī)管理服務需要。充分利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術，切實改進和提升異地就醫(yī)管理和服務水平。2、與國家信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)與數(shù)據(jù)共享。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)國家新型農村合作醫(yī)療信息平臺聯(lián)通技術方案（試行）的通知》（衛(wèi)辦農衛(wèi)函﹝2013﹞456號）和實施方案工作要求，進一步規(guī)范省新農合管理信息平臺數(shù)據(jù)和業(yè)務標準、實現(xiàn)與國家平臺的互聯(lián)互通，生成規(guī)范的數(shù)據(jù)交換內容，按時提交至國家平臺。支持在我省的國家衛(wèi)生計生委預算管理醫(yī)院通過省平臺與國家平臺聯(lián)通。3、加快推進省內外就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)工作。尚未與省新農合管理信息平臺實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)的統(tǒng)籌地區(qū)，要嚴格按照省衛(wèi)生計生委工作部署，明確聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)路徑和聯(lián)網(wǎng)工作計劃。省內二、三級醫(yī)療機構應抓緊完成本省及外省參合人員在本機構異地就醫(yī)的信息系統(tǒng)對接工作，支持異地轉診的全業(yè)務流程開展。本省醫(yī)療機構經(jīng)屬地的新農合系統(tǒng)，將異地就醫(yī)信息上傳省級新農合平臺。本省參合人員的費用結報可以采取兩種途徑：一是在省級新農合平臺結算，二是經(jīng)省級新農合平臺轉發(fā)至屬地的新農合系統(tǒng)結算；外省的參合人員信息則再經(jīng)國家新農合信息平臺，與參合人員屬地的系統(tǒng)進行信息交互，或者在國家新農合信息平臺結算。對于新農合交由其他部門管理的地區(qū)，醫(yī)療機構可經(jīng)屬地的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺或者經(jīng)當?shù)氐尼t(yī)保系統(tǒng)與省級新農合平臺聯(lián)通。4、統(tǒng)一異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換標準和交換頻率。省內和跨省轉診、住院登記及出院結報信息要實時交換；在院診斷及費用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁信息在患者出院后5個工作日內上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。（二）制定完善省外就醫(yī)結報政策。1、統(tǒng)一省外就醫(yī)結報政策。參照省衛(wèi)生計生委、省民政廳《關于進一步完善新型農村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務機制的意見》（蘇衛(wèi)基層﹝2015﹞14號）“六統(tǒng)一管理”要求，在統(tǒng)一轉診管理、用藥目錄、診療項目、即時結報、資金結算基礎上，對參合對象在省外不同級別醫(yī)療機構住院費用的補償標準，一、二、三級醫(yī)療機構政策范圍內補償比原則上應分別不低于75%、60%、50%。各設區(qū)市可根據(jù)本市新農合基金運行狀況適當調整。2、建立健全省外就醫(yī)轉診制度。新農合省外就醫(yī)實行轉診管理制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉診到省外就醫(yī)，參合地經(jīng)辦機構應當即時將規(guī)范化轉診信息報送至省新農合管理信息平臺，并經(jīng)省新農合管理信息平臺上報到國家平臺。省外接診醫(yī)療機構通過國家平臺獲取患者轉診信息并提供服務。鼓勵將居民健康卡作為我省異地就醫(yī)時參合身份識別的主要依據(jù)和結報憑證。實行定點聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)。參合患者轉診到新農合省、市聯(lián)網(wǎng)服務醫(yī)院的，可以做到直接結報，患者出院時只需繳納個人自付費用。根據(jù)我省醫(yī)療機構服務能力、服務患者對象和與省新農合管理信息平臺聯(lián)通情況，合理確定本省轄區(qū)內具備開展跨省結算條件的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單并提交國家衛(wèi)生計生委，由國家新農合信息平臺門戶網(wǎng)站公布供各地選擇。根據(jù)我省參合患者既往在省外就醫(yī)特點，主要由各市從國家平臺公布的省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單中，選擇本地患者跨省就醫(yī)的定點醫(yī)療機構并簽署協(xié)議，全面推開跨省轉診就醫(yī)結報工作。經(jīng)規(guī)范轉診至省外聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構就醫(yī)的患者，在出院時僅需支付個人自付費用，新農合基金支付部分由定點醫(yī)療機構先行墊付。（三）建立省異地就醫(yī)結算中心。根據(jù)工作需要，省新農合管理辦公室下設異地就醫(yī)結算中心，通過政府購買服務的方式委托商業(yè)保險公司提供異地就醫(yī)結算管理服務。具體包括結算資金對賬管理、住院費用審核管理、代表聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與統(tǒng)籌地區(qū)結算墊付資金，與聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進行資金結算等。商業(yè)保險公司按規(guī)定開設銀行賬戶，實行“封閉運行、收支兩條線、?？顚Ｓ谩惫芾?，專用于全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資金結算。積極推進新農合與大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險的“一站式”結報。鼓勵金融機構發(fā)揮信用擔保作用，墊付個人自付部分費用。四、進度安排2016年8月底前，制定全省新農合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報工作方案，各市明確省內外就醫(yī)統(tǒng)一結報政策。上報省內提供跨省就醫(yī)結報服務的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構初步名單。2016年9月底前，完善省新農合管理信息平臺功能。開發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結報相關數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)與國家平臺的互聯(lián)互通。2016年10月底前，建成省級結算中心，承擔并開展省內外異地就醫(yī)結算工作。確定徐州市、連云港市開展跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報試點工作，遴選若干所省外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構，簽署相關協(xié)議。同時，選擇若干所省內聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構為其他省份患者提供服務。五、工作要求（一）強化統(tǒng)籌管理責任。各級衛(wèi)生計生部門要將新農合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務，納入醫(yī)改管理目標，統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調推進、攻堅克難，確保任務目標的全面實現(xiàn)。新農合各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構要為跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報創(chuàng)造條件、提供方便，積極配合就醫(yī)地新農合經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構辦理結報結算工作。（二）明確醫(yī)療機構責任。各級醫(yī)療機構要高度重視異地就醫(yī)結報工作，積極創(chuàng)造條件成為省內聯(lián)網(wǎng)和跨省結報定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構。申請成為省內外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構的，要及時改造醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，積極與省新農合管理信息平臺互聯(lián)互通并傳輸數(shù)據(jù)。要加強內部管理，完善相關工作機制，優(yōu)化就醫(yī)結報流程，切實提升服務水平。依據(jù)網(wǎng)上轉診信息，優(yōu)先為轉診患者提供就醫(yī)服務。設置跨省就醫(yī)指定窗口，做好患者身份識別、出院結報工作，及時交換跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)。鼓勵商業(yè)保險公司與省內外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作，為轉診就醫(yī)患者提供院前預約對接、院中咨詢溝通、出院協(xié)助補償報銷等駐點服務。（三）做好其他人群的政策銜接。長期外出務工并建立穩(wěn)定勞動合同關系的人員，應當依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享受相應報銷待遇；投靠子女的老年人和其他異地長期居住的人員，可依據(jù)《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應待遇。暫不能參加務工地或居住地基本醫(yī)保的，可經(jīng)參合地備案后按轉診標準享受相應結報待遇。（四）做好宣傳引導。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫(yī)結報工作的政策和做法，積極配合相關工作。要做好信息公開工作，及時公開電話號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢、咨詢和投訴監(jiān)督。（五）注重信息安全。嚴格按照國家信息安全等級保護制度和《江蘇省實施﹤人口健康信息管理辦法﹥細則》要求，完善安全管理制度、操作規(guī)程和技術規(guī)范，確保系統(tǒng)、運行、信息和個人健康資料安全。附件：異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報2016年工作推進計劃

附件：異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報2016年工作推進計劃時間進度項目名稱項目內容負責單位2016年8月制定全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案根據(jù)國家相關文件要求，制定出臺江蘇省新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結報實施方案，并按要求上報。省衛(wèi)生計生委統(tǒng)一異地就醫(yī)補償政策根據(jù)蘇衛(wèi)基層﹝2015﹞14號文件精神，各市統(tǒng)一省級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及跨省就醫(yī)補償政策，并在新農合信息平臺做好政策配置。各市衛(wèi)生計生委上報我省提供跨省就醫(yī)結報服務的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單接受省內醫(yī)療機構申報和組織認定，上報省內提供跨省就醫(yī)結報服務的聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構名單。省衛(wèi)生計生委2016年9月省平臺與國家平臺互聯(lián)互通完善省新農合管理信息平臺功能。開發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結報相關數(shù)據(jù)交換接口，實現(xiàn)與國家平臺的互聯(lián)互通。省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心統(tǒng)籌地區(qū)與省平臺聯(lián)通以地市為單位基本完成新農合統(tǒng)籌地區(qū)與省平臺聯(lián)通，支持