2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童行為障礙品行障礙

小芳：無(wú)法無(wú)天(wúfǎwútiān)“小芳簡(jiǎn)直讓我絕望。她總是愛(ài)發(fā)脾氣，從來(lái)不按我說(shuō)的做。一旦不順心，她就暴跳如雷。她在學(xué)校的行為也讓人頭疼。老師很難讓她完成作業(yè)——她從來(lái)都是拒絕不做的。而且她無(wú)法無(wú)天，總是離開(kāi)(líkāi)座位，不斷講話。她讓整個(gè)班級(jí)都不得消停。我非常擔(dān)心，如果她不早改變，遲早要惹大麻煩的。”第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙品行障礙（conductdisorder，CD）是指在兒童青少年時(shí)期反復(fù)、持續(xù)出現(xiàn)的反社會(huì)性、攻擊性或?qū)剐缘刃袨?。這些行為違反了與該年齡相適應(yīng)的社會(huì)行為規(guī)范和道德準(zhǔn)則，影響了其自身的學(xué)習(xí)和社交(shèjiāo)功能，損害了他人或公共利益。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙品行障礙是兒童青少年時(shí)期一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的診斷類別，主要包括：攻擊性、破壞性行為(xíngwéi)、違抗、不服從、說(shuō)謊、偷竊、逃學(xué)、離家出走、縱火、虐待動(dòng)物、性虐待、軀體虐待等一系列行為(xíngwéi)。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙起病時(shí)間：通常于學(xué)齡期起病?；疾÷剩簢?guó)外的患病率為3.2%-16%國(guó)內(nèi)為1.45%-13.6%，近年來(lái)有增加的趨勢(shì)男生明顯(míngxiǎn)多于女生，男女患病率之比為3.12:1。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙臨床表現(xiàn)攻擊性行為破壞性行為違抗性行為說(shuō)謊偷竊逃學(xué)或離家出走惡作劇縱火物質(zhì)濫用第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）攻擊性行為(xíngwéi)侵犯和攻擊他人的行為，表現(xiàn)為軀體(qūtǐ)攻擊或言語(yǔ)攻擊。2～3歲時(shí)常表現(xiàn)為暴怒發(fā)作、屏氣發(fā)作、大聲吵鬧等；以后漸漸變?yōu)檫`抗或拒絕服從成人的命令，推拉或動(dòng)手打其他小朋友，咬人、咬物，難以合作。學(xué)齡期后，常以言語(yǔ)傷人，惹是生非，破壞物品，擾亂課堂紀(jì)律，對(duì)抗老師。恃強(qiáng)欺弱，威脅、恐嚇弱小兒童，索要錢物，或強(qiáng)迫他們?yōu)樽约鹤鍪?。常與同伴發(fā)生爭(zhēng)吵、斗毆，甚至發(fā)展為團(tuán)伙打群架及械斗。這種不良行為如不及時(shí)糾正，易與社會(huì)上流氓結(jié)成團(tuán)伙，聚眾斗毆或進(jìn)行違法犯罪活動(dòng)。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）破壞性行為(xíngwéi)主要表現(xiàn)為破壞他人或公共(gōnggòng)財(cái)物的行為。年幼兒童最初多半是出于好奇而擺弄、砸壞東西，多破壞自己家中的物品。學(xué)齡期后則表現(xiàn)為故意破壞家中或別人的東西、破壞公物或公共場(chǎng)景。破壞行為部分是出于報(bào)復(fù)心理，部分是發(fā)泄自己的不滿情緒，而另外一些是屬于沖動(dòng)性行為，也有少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂(lè)。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）違抗(wéikàng)性行為故意違抗和不服從他人，常伴有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)。學(xué)齡前期的兒童往往在不如意時(shí)出現(xiàn)這種行為，當(dāng)要求得到滿足或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后便會(huì)自然恢復(fù)(huīfù)。學(xué)齡期的兒童則經(jīng)常故意與老師或父母對(duì)著干，不服從管教，當(dāng)要求沒(méi)有得到滿足或遭到冷落、委屈時(shí)，違抗行為會(huì)變得更加明顯。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（四）說(shuō)謊(shuōh(huán)uǎng)表現(xiàn)為經(jīng)常有意地說(shuō)假話，開(kāi)始時(shí)是由于幻想希望獲得家長(zhǎng)或老師的表?yè)P(yáng)而撤謊，或做錯(cuò)事后為逃避父母的處罰而撒謊，或?yàn)榱藢で笏说年P(guān)注，以編造謊言來(lái)顯示或標(biāo)榜自己。由于能從說(shuō)謊中等到益處，以后(yǐhòu)經(jīng)常有意說(shuō)謊，漸漸發(fā)展為說(shuō)謊成性，以至于父母對(duì)兒童平常所說(shuō)的話也難辨真假，說(shuō)謊則成為一種待人接物的行為模式。第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。（五）偷竊(tōuqiè)兒童在幼兒園出于好奇，常常把自己喜歡的玩具帶回家玩，逐漸養(yǎng)成了為滿足自己愿望隨意拿別人(biérén)東西的習(xí)慣。偷竊行為往往開(kāi)始于學(xué)齡期，最初是拿家中的錢物，或把家里的東西拿到外面去。當(dāng)被父母詢問(wèn)時(shí)，怕受處罰，只好否認(rèn)、說(shuō)謊。有時(shí)也能承認(rèn)，表示以后會(huì)改，但過(guò)后很快又會(huì)重犯。逐漸發(fā)展為將別人的東西占為己有，有意地去偷別人的學(xué)習(xí)用具或錢物，明知故犯。少年期主要表現(xiàn)為外出行竊，可為單獨(dú)行竊，或?yàn)閳F(tuán)伙行竊。有些患兒通過(guò)行竊來(lái)尋求刺激，或以偷竊為樂(lè)，把偷來(lái)的東西當(dāng)作戰(zhàn)利品保存起來(lái)，用偷來(lái)的錢請(qǐng)客、招待同學(xué)。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。（六）逃學(xué)(táoxué)或離家出走在早期可能是對(duì)外界好奇而不愿回家；也有因家長(zhǎng)態(tài)度粗暴、在家得不到父母的關(guān)愛(ài)、自尊心受到挫傷而出走；或因?qū)W習(xí)成績(jī)不好、厭惡學(xué)習(xí)，怕受到父母和老師的處罰而出走。第一次出走后常獲得滿足，以后則會(huì)多次離家出走。他們常常背著書包離家后，在外面游蕩或與其他兒童玩，不去上學(xué)。而外出游玩的刺激會(huì)給他們帶來(lái)愉快和滿足感，因而逃學(xué)和離家出走極易形成習(xí)慣。倘若此時(shí)父母不及時(shí)管教(guǎnjiào)，或者管教(guǎnjiào)方法簡(jiǎn)單粗暴，這些兒童便會(huì)漸漸發(fā)展為經(jīng)常逃學(xué)，離家出走，甚至到外地游玩。這種現(xiàn)象可以是單個(gè)出現(xiàn)，也可以是與他人結(jié)伴而行，易被社會(huì)上流氓勾引，結(jié)成團(tuán)伙進(jìn)行違法行為。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（七）惡作劇往往編造一些出人意料的、不可理喻和膽大妄為(dǎndàwàngwéi)的惡作劇來(lái)捉弄同學(xué)、老師和家長(zhǎng)，其程度遠(yuǎn)超過(guò)他人的承受能力，并從他人的恐懼或喊叫中獲得刺激感和滿足。第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。（八）縱火(zònghuǒ)這種行為在我國(guó)比較少見(jiàn)，但危害性大。年幼兒童由于好奇而玩火柴(huǒchái)、燒紙片、燃爆竹，以玩火為樂(lè)，此時(shí)玩火往往發(fā)生于家中，較少有其他反社會(huì)性行為。年長(zhǎng)兒童則在工地、野外玩火，把玩火柴、燃燒廢輪胎、草木等作為游戲，燒毀的往往是別人的或公共的財(cái)物，嚴(yán)重者發(fā)展為縱火違法。縱火的原因是尋求刺激，或者是其他破壞性行為的一種表現(xiàn)形式，因報(bào)復(fù)進(jìn)行放火者少見(jiàn)。縱火行為可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以是以集體的形式進(jìn)行，常常伴有其他反社會(huì)性行為。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（九）物質(zhì)(wùzhì)濫用吸煙、酗酒和吸毒等反復(fù)(fǎnfù)使用成癮性物質(zhì)行為，在國(guó)外多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)近年也開(kāi)始出現(xiàn)。主要發(fā)生于青少年時(shí)期，開(kāi)始時(shí)多為出于好奇或受人引誘、利用，一旦成癮后就長(zhǎng)期反復(fù)使用，并不擇手段地獲取毒品，甚至發(fā)展為參與販毒。常常伴有其他反社會(huì)性行為，形成少年違法。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的治療病因目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能與遺傳、生物因素(yīnsù)、心理因素(yīnsù)及社會(huì)文化因素(yīnsù)等多因索的共同作用有關(guān)。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙診斷CCMD－3《中國(guó)精神疾病分類(fēnlèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》DSMTheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersICD-10InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的診斷反社會(huì)性品行障礙對(duì)立違抗性品行障礙第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。反社會(huì)性品行障礙(zhàngài)的診斷1、至少有以下三項(xiàng)：①經(jīng)常說(shuō)謊（不是為了逃避懲罰）。②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣，或心存報(bào)復(fù)。③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)。④常常拒絕或不理踩成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從。⑤常因自己的過(guò)失或不當(dāng)(bùdānɡ)行為而責(zé)怪他人。⑥常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或老師對(duì)抗。經(jīng)常故意干擾別人。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。反社會(huì)性品行(pǐnxíng)障礙的診斷2、至少有以下兩項(xiàng)：①在小學(xué)時(shí)期即經(jīng)常逃學(xué)（1學(xué)期達(dá)3次以上）。②擅自離家出走或逃跑(táopǎo)2次以上（不包括為避免責(zé)打或性虐待而出走）。③不顧父母的禁令，常在外過(guò)夜。④參與社會(huì)上的不良團(tuán)伙，一起干壞事。⑤故意損壞他人財(cái)產(chǎn)，或公共財(cái)物。⑥常常虐待動(dòng)物。⑦常挑起或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）。⑧反復(fù)欺負(fù)他人（包括采用打罵、折磨、騷擾及長(zhǎng)期威脅等手段）第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。反社會(huì)性品行障礙(zhàngài)的診斷3、至少有以下一項(xiàng)：①多次在家中或外面偷竊貴重物品或大量錢財(cái)。②勒索或搶掠他人錢財(cái)，或入室搶掠。③強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。④對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒傷等）。⑤持兇器（如刀、棍棒(gùnbàng)、磚、碎瓶子等）故意傷害他人。⑥故意縱火。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。反社會(huì)性品行(pǐnxíng)障礙的診斷4、日常生活和社會(huì)功能（如社交、學(xué)習(xí)或職業(yè)功能）明顯受損。5、符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。6、排除反社會(huì)人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙。注意必須(bìxū)同時(shí)符合以上第1、2、3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)立(duìlì)違抗性品行障礙的診斷多見(jiàn)于10歲以下兒童，主要為明顯不服從、違抗或挑釁行為，但沒(méi)有更嚴(yán)重的違法或冒犯他人權(quán)利的社會(huì)性紊亂或攻擊行為。必須符合品行障礙的描述定義，即品行已超過(guò)一般兒童的行為變異范圍，只有嚴(yán)重的調(diào)皮搗蛋或淘氣不能診斷本癥。有人認(rèn)為這是一種較輕的反社會(huì)品行障礙，而不是(bùshi)性質(zhì)不同的另一類型。第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)立違抗性品行(pǐnxíng)障礙的診斷1、至少有下列3項(xiàng)：①經(jīng)常說(shuō)謊（不是為了逃避懲罰）。②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)。③常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從。④常因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人。⑤常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或老師(lǎoshī)對(duì)抗。⑥經(jīng)常故意干擾別人。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)立違抗(wéikàng)性品行障礙的診斷2、肯定沒(méi)有(méiyǒu)下列1項(xiàng)：①多次在家中或外面偷竊貴重物品或大量錢財(cái)。②勒索或搶掠他人錢財(cái)，或入室搶掠。③強(qiáng)迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為。④對(duì)他人進(jìn)行軀體虐待（(如捆綁、刀割、針刺、燒傷等）。⑤持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等）故意傷害他人。⑥故意縱火。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。對(duì)立違抗性品行(pǐnxíng)障礙的診斷3、上述癥狀已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平(shuǐpíng)明顯不一致。4、符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。5、排除反社會(huì)性品行障礙、反社會(huì)性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的治療品行障礙的治療是個(gè)比較棘手的問(wèn)題，日前還缺乏特異性的治療方法(fāngfǎ)，單一治療方法的效果較差，多采用個(gè)體化的教育、藥物治療、心理治療和行為治療為主的綜合治療模式。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——家庭治療家庭治療的目的是通過(guò)各種各樣的方法(fāngfǎ)改變家庭功能，繼而改變患兒的行為。家庭功能治療父母管理訓(xùn)練第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——家庭功能訓(xùn)練從家庭功能的整體上來(lái)分析存在(cúnzài)的問(wèn)題，增加家庭成員之間的直接交流和相互支持，幫助家庭成員找到新的方法來(lái)解決他們的人際關(guān)系。通過(guò)對(duì)家庭成員就某一個(gè)問(wèn)題或某一個(gè)觀點(diǎn)提出循環(huán)式訪問(wèn)，使每一個(gè)人從不同的角度看問(wèn)題，然后從他人的反饋意見(jiàn)得到信息，從而認(rèn)識(shí)自己、得到啟迪，而不是對(duì)問(wèn)題或觀點(diǎn)直接提問(wèn)或直接評(píng)論。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——家庭功能訓(xùn)練通過(guò)(tōngguò)家庭治療，從根本上打破原有的不能適合家庭正常功能的成員之間的關(guān)系、交往方式和規(guī)則，重新建構(gòu)起能解決問(wèn)題、改善關(guān)系的新型家庭關(guān)系，從而達(dá)到治療之目的。這種方法需要依賴于家庭成員的積極參與和配合，因此對(duì)于那些問(wèn)題多和功能明顯紊亂的家庭，因?yàn)榧彝コ蓡T難以合作、相互之間很難保持一致，因而治療效果相對(duì)較差。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——父母管理訓(xùn)練此訓(xùn)練方法的理論假設(shè)是品行障礙兒童的父母責(zé)任角色不當(dāng)，不能注意和培養(yǎng)兒童的適當(dāng)行為，或者采取過(guò)度粗暴的懲罰來(lái)處理孩子的不當(dāng)行為，從而不知不覺(jué)中反而強(qiáng)化了兒童的不良行為。因此，治療是以改變父母和兒童之間異常的相互作用方式(fāngshì)為目的。第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——父母管理訓(xùn)練首先了解父母對(duì)患兒存在問(wèn)題的看法、曾采取的措施從成效，向他們有針對(duì)性地介紹兒童少年時(shí)期心身發(fā)育特點(diǎn)及自己在兒童少年時(shí)期心身特點(diǎn)之間的差異。治療上直接訓(xùn)練父母在管理孩子時(shí)采用(cǎiyòng)親社會(huì)行為方式，改變父母和兒童之間異常的相互作用方式，用外顯的積極行為示范為品行障礙兒童提供社會(huì)學(xué)習(xí)依據(jù)。采用(cǎiyòng)陽(yáng)性強(qiáng)化的措施獎(jiǎng)賞兒童的親社會(huì)性行為，必要時(shí)采用(cǎiyòng)一些輕微的懲罰措施消退不良行為。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的治療治療——社區(qū)治療借助力量包括社區(qū)內(nèi)的干預(yù)援助中心、大學(xué)生、同伴、家庭、學(xué)校乃至街道辦事處和行政單位等，能夠啟動(dòng)這樣的社會(huì)系統(tǒng)力量，其效果(xiàoguǒ)會(huì)非常顯著?？晒蛡蛞恍┐髮W(xué)生或成人志愿者作為他們的伙伴，與他們建立朋友關(guān)系，作為行為榜樣引導(dǎo)他們改正不良行為。另外，可以實(shí)施一些學(xué)校干預(yù)計(jì)劃，如社會(huì)技能訓(xùn)練計(jì)劃和學(xué)習(xí)技能訓(xùn)練計(jì)劃，以改善同伴關(guān)系，提高學(xué)習(xí)成績(jī)，增加患兒的自尊心，進(jìn)一步改善患兒的不良行為。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的治療治療——社區(qū)治療有些國(guó)家設(shè)立有一種稱為“治療性收容所”的機(jī)構(gòu)，被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄的年輕人被分配給經(jīng)地過(guò)特殊訓(xùn)練的治療者，他們能提供日常安排和支持，建立個(gè)體化的治療計(jì)劃，確保更密切監(jiān)督個(gè)體與同齡人的關(guān)系，提供持續(xù)性的非軀體性約束，并通過(guò)每周一次的心理治療建立“社會(huì)-技巧-建設(shè)(jiànshè)”行為模式。據(jù)報(bào)道經(jīng)過(guò)治療培養(yǎng)中心治療的個(gè)體，在釋放后的12個(gè)月的跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)重新犯罪率有明顯降低。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——社交技能訓(xùn)練針對(duì)品行障礙兒童各種影響人際互動(dòng)的言語(yǔ)和非言語(yǔ)行為。訓(xùn)練策略包括：提供指令、治療者示范(shìfàn)、由兒童進(jìn)行練習(xí)、矯正反饋以及對(duì)于適當(dāng)行為的社交性強(qiáng)化等等，并且這種訓(xùn)練要求與父母、同伴或兄弟姊妹之間進(jìn)行互動(dòng)。該方法派生的一種形式是心理劇、由以下步驟組成：①感受轉(zhuǎn)變。②注視自我。③潛抑轉(zhuǎn)移。④榜樣模仿。⑤學(xué)會(huì)理解等。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的治療治療——藥物治療兒童的品行障礙尚無(wú)特效的藥物治療，因此單用藥物治療是無(wú)效的，藥物治療只能作為輔助治療，主要(zhǔyào)是用來(lái)緩解其伴隨癥狀。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的預(yù)防家庭預(yù)防學(xué)校預(yù)防社會(huì)預(yù)防自我預(yù)防第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行(pǐnxíng)障礙的預(yù)防預(yù)防——家庭預(yù)防父母做好優(yōu)生優(yōu)育，避免圍生期高危因素。維持家庭完整，避免家庭沖突和暴力。建立良好的親子關(guān)系，父母樹(shù)立良好的榜樣，家長(zhǎng)對(duì)孩子的養(yǎng)育態(tài)度要一致，做事要有原則，避免嬌生慣養(yǎng)、過(guò)度溺愛(ài)、粗暴專制、放任自流或重智輕德、與孩子金錢交易等不良的養(yǎng)育方式，對(duì)兒童過(guò)失(guòshī)行為的處理要及時(shí)恰當(dāng)，最好以溝通方式了解和解決問(wèn)題。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。品行障礙(zhàngài)的預(yù)防預(yù)防——學(xué)校預(yù)防學(xué)校要端