2022年醫(yī)學(xué)專題-兒童急性發(fā)熱的評估及退熱處理

兒童急性發(fā)熱(fārè)的評估及退熱處理第一頁，共三十六頁。發(fā)熱是兒童(értóng)常見癥狀發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一，同時也是最常見的急診及住院原因。兒童發(fā)熱急診返診率持續(xù)攀升的同時造成的高額非必要性緊急醫(yī)療(yīliáo)資源也在持續(xù)增加。每年約20-40%的家長發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)熱癥狀，但家長對發(fā)熱相關(guān)知識的認(rèn)知缺乏及“發(fā)熱恐懼癥”易影響其對患兒的護(hù)理質(zhì)量。81.2%的家長認(rèn)為在學(xué)習(xí)如何處理發(fā)熱的方式上容易受到醫(yī)護(hù)人員的影響，因此，醫(yī)護(hù)人員對兒童家長的疾病健康教育中擔(dān)任著十分重要的角色。第二頁，共三十六頁。兒童急性發(fā)熱病因判別(pànbié)具有重要意義≤1周的發(fā)熱為急性發(fā)熱急性發(fā)熱的診斷、評估、處理與兒童疾病的治愈率與死亡率密切相關(guān)5歲以下兒童發(fā)熱病因判別具有重要意義(yìyì)在我國，兒童感染性疾病列兒童主要死亡原因的第五位第三頁，共三十六頁。不明原因(yuányīn)發(fā)熱患兒可能伴重癥細(xì)菌感染絕大多數(shù)伴有重癥細(xì)菌感染的不明原因發(fā)熱患兒，一般(yībān)狀況差，然而，一般(yībān)狀況較好的患兒也有出現(xiàn)危及生命的重癥細(xì)菌感染（1-2%）不明原因發(fā)熱患兒，新生兒的重癥細(xì)菌感染的發(fā)生率（8.8-13.7%）高于1-2月的嬰兒（5-8.7%）第四頁，共三十六頁。診斷過程(guòchéng)應(yīng)尋找發(fā)熱病因發(fā)熱病因(bìngyīn)：1.感染性還是非感染性2.感染部位：局部還是全身感染3.感染的病原菌：病毒、細(xì)菌還是其他病原菌感染未發(fā)現(xiàn)感染病灶：需重視呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身感染的癥狀及體征第五頁，共三十六頁。診斷過程需思考的臨床(línchuánɡ)問題如何評估(pínɡɡū)發(fā)熱的程度？哪些癥狀、體征與疾病的嚴(yán)重性相關(guān)？常見的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測（WBC,CRP,PCT）與疾病的嚴(yán)重性有關(guān)嗎？高熱以及發(fā)熱持續(xù)時間與嚴(yán)重疾病以及嚴(yán)重細(xì)菌感染的關(guān)系？第六頁，共三十六頁。兒童發(fā)熱臨床評估預(yù)警(yùjǐnɡ)分級正常黃色預(yù)警（危險因素）紅色預(yù)警（中毒癥狀）皮膚顏色皮膚、嘴唇、舌頭顏色正常蒼白（家長主訴）蒼白/花紋/蒼灰/紫紺活動反應(yīng)正常/清醒/正?？蘼暬蛭⑿χ車鸁o正常反應(yīng)/長刺激方能清醒，動作減少/無微笑對外界事物無反應(yīng)，病態(tài)面容/各種刺激不能喚醒/虛弱、哭聲尖或持續(xù)哭吵呼吸無明顯氣促鼻翼扇動；氣促：6-12月＞50次/分；＞12月＞40次/分氧飽和度≤95%有濕羅音呻吟氣促＞60次/分中-重度吸凹脫水嘴唇皮膚/眼睛粘膜濕潤粘膜干燥、喂養(yǎng)困難毛細(xì)血管充盈時間≥3秒尿量減少皮膚彈性減少其他發(fā)熱≥5天肢體或關(guān)節(jié)腫脹肌力、肌張力下降皮疹壓之不褪，前囟飽滿；頸項(xiàng)強(qiáng)直；驚厥狀態(tài)；神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；膽汁樣嘔吐（1小時評估）建議選擇實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)及CRP尿液檢查、血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)、腰椎穿刺（特別1歲以內(nèi)）、X線胸片（體溫＞39℃+血WBC＞20*10^9/L）全血培養(yǎng)、血培養(yǎng)、CRP、尿液檢查、腰椎穿刺和X線胸片、水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋貜?fù)評估時間4小時3小時1小時第七頁，共三十六頁。提示(tíshì)嚴(yán)重疾病的相應(yīng)癥狀和體征疾病伴隨發(fā)熱的癥狀和體征及相應(yīng)證據(jù)強(qiáng)度與危險度流行性腦脊髓膜炎皮疹壓之不褪色并伴病態(tài)面容，紫癜樣皮損＞2mm，毛細(xì)血管充盈時間≥3秒，頸項(xiàng)強(qiáng)直腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直，＜6個月嬰兒：55%出現(xiàn)前囟隆起，意識改變。驚厥持續(xù)狀態(tài)，17%以熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)起病，~12個月嬰兒：25%缺少頸項(xiàng)強(qiáng)直，前囟隆起單純皰疹腦炎89%有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，61%有驚厥部分性發(fā)作，52%有意識改變肺炎氣促：0~5月：＞60次/分；~12月：＞50次/分；＞12月：≥40次/分。吸氣性凹陷、濕羅音、鼻翼煽動、發(fā)紺、氧飽和度≤95%。尿路感染所有＜3個月嬰兒伴有發(fā)熱時均應(yīng)考慮，＞3個月嬰幼兒發(fā)熱伴至少1項(xiàng)以上（嘔吐、喂養(yǎng)困難、嗜睡、易激惹、腹痛、肌緊張、尿頻、排尿困難和血尿）腸炎腹瀉、腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)化膿性關(guān)節(jié)炎肢體或關(guān)節(jié)腫脹、肢體運(yùn)動受限及肢體負(fù)重受限川崎病發(fā)熱超過5天并伴有以下至少4項(xiàng)：雙眼球結(jié)膜充血、粘膜改變、指（趾）端改變、多形性皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大（一般直徑＞1.5cm）第八頁，共三十六頁。實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷(zhěnduàn)具有重要意義（1）

細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對細(xì)菌感染的診斷價值細(xì)胞分類臨界閾值敏感度特異度RR白細(xì)胞＜5*10^9/L或＞15-17.1*10^9/L20-76%58-100%1.5-5.56中性粒細(xì)胞9.6~10.6*10^9/L50-71%76-83%1.5-6.4第九頁，共三十六頁。第十頁，共三十六頁。兒童常用的退熱劑及推薦(tuījiàn)劑量世界衛(wèi)生組織：僅推薦布洛芬、對乙酰氨基酚作為安全(ānquán)有效的解熱藥在兒科使用第十一頁，共三十六頁。中國0-5歲兒童病因(bìngyīn)不明的急性發(fā)熱診斷處理指南

兒童常用的退熱劑及推薦劑量3個月以上患兒：

布洛芬5-10mg/kg對乙酰氨基酚10-15mg/kg每天最多4次布洛芬的退熱作用強(qiáng)，維持時間久，可持續(xù)4-6小時對乙酰氨基酚：口服半小時溫度下降速度(sùdù)比布洛芬明顯第十二頁，共三十六頁。中國0-5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南

推薦—嚴(yán)重持續(xù)(chíxù)高熱患兒采用交替用藥布洛芬10mg/kg→對乙酰氨基酚15mg/kg對乙酰氨基酚12.5mg/kg→布洛芬5mg/kg每4小時(xiǎoshí)交替使用，療程不超過3天交替用藥，較單藥退熱療效更優(yōu)第十三頁，共三十六頁。對乙酰氨基酚的主要(zhǔyào)副作用2歲以下(yǐxià)（最小為1個月嬰兒）患兒短期用藥（3天），10mg/kg或15mg/kg，消化道岀血的危險約為17/10萬（95%CI：3.5-49/100000）其不良反應(yīng)與超劑量有關(guān)，超劑量一般指6歲以下兒童單次劑量超過200mg/kg或150mg/kg/d，超過2天；100mg/kg，超過3天。超劑量或在脫水和營養(yǎng)不良情況下肝功能損害風(fēng)險增加，可造成肝功能衰竭甚至死亡。第十四頁，共三十六頁。布洛芬的主要(zhǔyào)副作用常規(guī)劑量使用時，不良反應(yīng)發(fā)生低，出現(xiàn)胃潰瘍和消化道岀血者不足1%，1-3%的患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴等布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的患兒禁用(jìnyònɡ)患兒低血容量下用布洛芬退熱增加腎功能損害機(jī)會發(fā)生水痘時使用布洛芬，A組鏈球菌感染的危險有所增加。第十五頁，共三十六頁。其他(qítā)退熱藥副作用安乃近：可致中性粒細(xì)胞減少，兒童不推薦使用阿司匹林：與其他退熱劑效果相當(dāng)(xiāngdāng)，但增加胃潰瘍和胃岀血風(fēng)險；影響血小板功能，增加岀血概率；兒童患病毒感染性疾病時，增加Reye綜合征風(fēng)險；不推薦阿司匹林作為退熱劑在兒童中使用第十六頁，共三十六頁。尼美舒利：退熱療效僅限于個別地域的文獻(xiàn)22-140個月患兒，使用尼美舒利后短期內(nèi)（10天）不良反應(yīng)有低體溫、胃腸岀血和無癥狀肌酶升高對乙酰水楊酸或其他非甾體抗炎藥過敏者禁用因該藥引起多起嚴(yán)重不良反應(yīng)，葡萄牙、愛爾蘭等國家已終止或限制(xiànzhì)該藥的應(yīng)用。第十七頁，共三十六頁。退熱劑臨床應(yīng)用(yìngyòng)疑問（1）

是否可以用糖皮質(zhì)激素退熱？鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻(xiàn)報(bào)道(bàodào)，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱第十八頁，共三十六頁。退熱劑臨床應(yīng)用疑問（2）

退熱劑是否能有效預(yù)防(yùfáng)熱性驚厥的發(fā)生？尚無研究證據(jù)(zhèngjù)顯示對乙酰氨基酚、布洛芬等退熱劑能有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生。第十九頁，共三十六頁。退熱劑臨床應(yīng)用疑問（2）

退熱劑的退熱效果能否(nénɡfǒu)鑒別細(xì)菌感染與病毒感染？NO第二十頁，共三十六頁。第二十一頁，共三十六頁。解讀正常青春(qīngchūn)發(fā)育和早發(fā)育第二十二頁，共三十六頁。內(nèi)容(nèiróng)正常青春發(fā)育（青春期性發(fā)育、影響青春發(fā)育的因素、青春期發(fā)育變化）異常青春期發(fā)育（性早熟、青春期發(fā)育延遲、性發(fā)育不良）性早熟（定義、病因、分類、臨床特征、診治(zhěnzhì)指南）第二十三頁，共三十六頁。正常(zhèngcháng)青春發(fā)育青春發(fā)育期是從兒童過渡到性成熟的一個重要時期，最終獲得生殖能力，是兒童發(fā)育的最后階段(jiēduàn)，也是身高增長的第二個高峰期。以性器官和第二性征的迅速發(fā)育及體格發(fā)育的加速為其主要特征，并伴有心理和行為諸方面的相應(yīng)變化。第二十四頁，共三十六頁。青春期概念(gàiniàn)青春期是整個生命過程(guòchéng)中生長發(fā)育的一個過渡階段。第二十五頁，共三十六頁。青春期性發(fā)育(fāyù)生殖系統(tǒng)的發(fā)育受內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦-垂體-性腺軸的控制，從出生到青春前期小兒性腺軸功能處于甚低水平，生殖系統(tǒng)處于靜止期。待10歲左右，下丘腦對性激素(jīsù)負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾卸认陆担傩韵偌に?jīsù)釋放激素(jīsù)（GnRH）分泌增加，使垂體分泌的（FSH、LH、GH）量增多，小兒進(jìn)入青春期，性腺和性征才開始發(fā)育第二十六頁，共三十六頁。影響青春發(fā)育(fāyù)的因素遺傳因素父母青春發(fā)育的情況慢性疾病、營養(yǎng)(yíngyǎng)情況、如輕度肥胖可導(dǎo)致青春期提前，而重度肥胖使青春期遲緩生活環(huán)境自60年代以來，世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，物質(zhì)的豐富，營養(yǎng)的改善，兒童的體格發(fā)育呈現(xiàn)了世界性的提前趨勢，同時也伴隨了青春發(fā)育年齡提前的趨勢。第二十七頁，共三十六頁。青春期發(fā)育(fāyù)變化（一）女孩性發(fā)育(fāyù)的過程和平均年齡年齡（歲）發(fā)育情況9-10乳房開始發(fā)育10-11乳房發(fā)育，陰毛開始生長11-12內(nèi)、外生殖器發(fā)育，陰道涂片有改變，乳房進(jìn)一步發(fā)育，陰毛增多12-13乳頭色素沉著，月經(jīng)初潮13-14排卵14-15痤瘡，聲音變調(diào)16-17骨骼發(fā)育停止第二十八頁，共三十六頁。青春期發(fā)育(fāyù)變化（二）男孩(nánhái)性發(fā)育的過程和平均年齡年齡（歲）發(fā)育情況10-11睪丸開始發(fā)育11-12陰囊發(fā)育和色素沉著，陰莖發(fā)育12-13前列腺活動，陰毛發(fā)育13-14睪丸和陰莖迅速發(fā)育，乳房組織發(fā)育14-15腋毛、痤瘡、聲音變調(diào)，初次遺精15-16精子成熟17-18骨骼發(fā)育停止第二十九頁，共三十六頁。青春期發(fā)育(fāyù)變化（三）青春期其他變化(biànhuà)：--通過性激素直接或間接介導(dǎo)骨密度增加脂溢性皮炎胰島素抵抗紅細(xì)胞壓積增加，HDL降低AKP增加IGF-1增高第三十頁，共三十六頁。青春期生長(shēngzhǎng)方式青春期以線性生長加速為其生長特征，高峰生長速度稱之為PHV，它對男女兩性分別決定了成年身高的17%。女孩的PHV在Tanner2期開始半年左右發(fā)生，男孩則在變聲(biànshēnɡ)前（睪丸容積在8-10cm）。PHV一般持續(xù)一年左右，女孩第三十一頁，共三十六頁。第三十二頁，共三十六頁。第三十三頁，共三十六頁。第三十四頁，共三十六頁。