門診統(tǒng)籌制度與機制課件

門診統(tǒng)籌的制度功能與機制創(chuàng)新堅持基層醫(yī)療首轉(zhuǎn)診完善按人頭付費機制

建立更全面的基本醫(yī)療保障制度支持更健全的基本醫(yī)療服務(wù)平臺堅持基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制探索人頭付費機制和完善預(yù)算管理主旨：如何發(fā)揮門診統(tǒng)籌資源杠桿作用一、門診統(tǒng)籌制度功能與機制作用門診統(tǒng)籌的意義不單在保障功能的拓展，更在資源配置機制的作用。推進門診統(tǒng)籌不僅要注重保障性功能，更要發(fā)揮機制性功能。資源配置是門診統(tǒng)籌最核心的作用機制，必須堅持基層首診和推進雙向轉(zhuǎn)診。門診統(tǒng)籌是實施“?；尽娀鶎?、建機制”基本方針的最具全局性的改革平臺。建立更健全的基本醫(yī)療服務(wù)體系機制性功能：建立更健全的基本醫(yī)療服務(wù)體系

----基層醫(yī)療機構(gòu)、基本藥物制度、全科醫(yī)生通過有序的就醫(yī)管理和利益調(diào)節(jié)，優(yōu)化資源配置：

醫(yī)保資金向“基本（層）”傾斜，促進分級醫(yī)療從源頭控制服務(wù)成本，提高保障績效和基金效率核心機制：基層首轉(zhuǎn)診按人頭付費中國醫(yī)療的基本問題是資源配置機制問題資源配置效應(yīng)關(guān)乎保障績效。中國醫(yī)療及醫(yī)療保障的最基本問題是衛(wèi)生資源配置失衡，根本原因是資源配置機制失靈。“養(yǎng)”：一個無奈的話題和荒誕的選擇。醫(yī)療是資源，而醫(yī)療保障更具有資源屬性。問題是兩種資源誰具有配置功能？重塑醫(yī)療資源配置機制關(guān)系到醫(yī)改及保障制度成敗。實施資源配置的戰(zhàn)略布局門診統(tǒng)籌：拓展保障項目與構(gòu)建資源配置的核心平臺一個核心：資源核兩個平臺：基本保障與基層醫(yī)療三個鏈條：保障鏈、基金（資源）鏈、機制鏈四個環(huán)節(jié)：就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)算、契約三個機制：統(tǒng)籌、談判、付費（+收入分配）特別強調(diào)：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、人頭付費及與住院一體的協(xié)議管理和預(yù)算管理？區(qū)別運用支付政策和付費機制對參保人的支付政策：引導(dǎo)居民利用基層醫(yī)療服務(wù)，改變就醫(yī)習(xí)慣，控制醫(yī)療成本；對服務(wù)者的付費機制：發(fā)揮基金和保障資源的配置作用和激勵作用。將付費機制與預(yù)算工具有機結(jié)合付費機制作用在于建立靈敏正向的利益機制。預(yù)算管理的目的是實現(xiàn)基金收支基本平衡。在第三方支付前提下，預(yù)算是制度性目的，付費是機制性手段。付費方式的多樣性（匹配性），必須服務(wù)于基金預(yù)算的目的性和利益機制的一致性。（一）保障功能覆蓋范圍：普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障重點：以保障大病為主，重點保障群眾負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。（保大還是保小？）實現(xiàn)路徑按額起付擴大門診大病病種小額補貼、個人賬戶（三）支付比例文件規(guī)定：對在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例不低于50%。主要考慮：實現(xiàn)保障功能的要求資源配置規(guī)模的要求發(fā)揮醫(yī)療保險管理機制作用的要求實現(xiàn)途徑：合理確定保障范圍堅持立足基層服務(wù)系統(tǒng)利用支付杠桿探索完善付費機制（四）起付線文件規(guī)定：探索采取每次就診定額自付的辦法確定起付額。主要考慮：體現(xiàn)保大病原則：限制小病或者無病就醫(yī)適應(yīng)門診就醫(yī)特點：由率到額，由累計到單次適應(yīng)一般診療費合并收?。ㄎ澹┓忭斁€文件規(guī)定：根據(jù)基金承受能力，綜合當(dāng)?shù)卮尉T診費用、就診次數(shù)、住院率等因素合理確定。隨著基金承受能力增強逐步提高。建議：不宜太低，避免門診統(tǒng)籌變成小額補貼。（六）醫(yī)藥分開支付文件規(guī)定探索分別制定診療項目和藥品的支付辦法。主要考慮：優(yōu)先保障診療費用嚴格控制藥品費用探索醫(yī)藥分業(yè)診療費用藥品費用（八）醫(yī)療服務(wù)管理建立門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)考核和監(jiān)管體系藥品管理執(zhí)行藥品目錄保證甲類藥品使用必需的乙類藥品探索處方外購診療管理一般診療費全額納入支付范圍，按規(guī)定比例支付加強監(jiān)管，控制不規(guī)范行為門診基本醫(yī)療保險服務(wù)包（基層醫(yī)療機構(gòu)定位）（九）基層首診文件規(guī)定：只能選擇一家基層醫(yī)療機構(gòu)，一年一定。非基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用，未經(jīng)轉(zhuǎn)診原則上不支付支付政策支持醫(yī)療服務(wù)支持主要考慮：（十）雙向轉(zhuǎn)診文件規(guī)定：明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制有序上轉(zhuǎn)，促進下轉(zhuǎn)主要考慮：醫(yī)療過程的橋梁：基層與大醫(yī)院，全科與?？苹鶎邮自\的重要保障措施：無轉(zhuǎn)診，首診難以堅持（十一）團購談判文件規(guī)定團購談判目的：控制成本，減輕患者負擔(dān)團購辦法：規(guī)則、內(nèi)容、流程探索重點：人頭服務(wù)、慢病管理、常用藥品、常規(guī)診療項目等落實方式：形成協(xié)議；考核、監(jiān)督體系數(shù)據(jù)來自《中國衛(wèi)生總費用研究報告（2010）》及人力資源社會保障部社保中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)。（十二）付費機制文件規(guī)定：在總額預(yù)算基層上，探索實行按人頭付費等方式建立風(fēng)險共擔(dān)機制明確監(jiān)管重點主要考慮：完善付費機制目的：保障績效與基金平衡付費機制的作用點：服務(wù)質(zhì)量、成本控制付費機制的關(guān)聯(lián)制度：就醫(yī)，預(yù)算、團購，考核職工門診統(tǒng)籌與個人賬戶調(diào)整思路一個戰(zhàn)略性思維：資源杠桿兩個基本方向性選擇：共濟、社區(qū)三個禁忌：

放得太開—福利剛性

轉(zhuǎn)得過快—挑起事端

另