期子宮內(nèi)膜癌子宮切除的范圍

1I期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍：比較明確，存在混淆

全子宮切除術(shù)？筋膜外子宮切除術(shù)？二者異同？

次廣泛子宮切除術(shù)？FIGO2009子宮內(nèi)膜癌分期改變影響子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍的選擇嗎？局限于子宮的內(nèi)膜癌手術(shù)選擇爭議：局限于子宮，宮頸累及？廣泛子宮切除術(shù)？子宮切除范圍值得探討子宮內(nèi)膜癌分期改變筋膜外子宮切除術(shù)？II期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍？

子宮切除范圍探討OUTLINEI期子宮內(nèi)膜癌次廣泛子宮切除術(shù)？

內(nèi)膜癌病變局限于子宮--手術(shù)方式DiseaselimitedtouterusMedicallyinoperable

operableTumordirectedRTTotalhysterectomyandbilateralsalpingo-oophorectomyLymphonodesdissectionpelvic+paraaorticThecurrentNCCN

ClinicalPracticeGuidelinerecommendspracticingradicalhysterectomyonlywhencervicalinfiltrationissuspectedonMRIorwhenconfirmedbycervicalbiopsy.2009NCCNFIGO:筋膜外子宮切除術(shù)GOG2010:Womenwithendometrialcancersshouldundergototalabdominalhysterectomyandbilateralsalpingo-oophorectomy(TAH-BSO),pelvic/paraaorticdissection婦科常見惡性腫瘤治療指南：筋膜外子宮切除術(shù)林巧稚婦科腫瘤學：全子宮切除術(shù)中國婦產(chǎn)科學（曹澤毅主編）：筋膜外子宮切除術(shù)

I期子宮內(nèi)膜癌--手術(shù)方式I期子宮內(nèi)膜癌--手術(shù)方式GanToKagakuRyoho.1995Aug;22(9):1163-8.

Totalhysterectomyisdoneforcasesofstage0,modifiedradicalhysterectomyforstageI,radicalhysterectomyforstageII,andradicalhysterectomycombinedwithresectionofthemetastaticlesionsforstageIIIandIVZhonghuaFuChanKeZaZhi.2002Feb;37(2):90-3.

SurgicalmethodisnotthemainfactorinfluencedthesurviveofstageIendometrialcarcinoma.ZhonghuaFuChanKeZaZhi.2004Mar;39(3):156-8.ThepatientswithstageIendometrialcarcinomawhoweretreatedwithsimplehysterectomyandsalpingo-oophorectomydidalmostaswellasthosewhounderwentradicalhysterectomy.

為什么不行廣泛或次廣泛子宮切除術(shù)

Mauro

Signorelli,etal.GynecologicOncology2009ModifiedRadicalHysterectomyVersusExtrafascialHysterectomyintheTreatmentofStageIEndometrialCancer

Recurrence

ClassIhysterectomy(n=

263)ClassIIhysterectomy(n

=

257)NOrecurrence231(87.8)228(88.7)WIthrecurrence32(12.2)29(11.3)DFSHR(95%CI)87.7%(1.0ref)89.7%(0.91)(0.55–1.51)OSHR(95%CI)88.9%(1.0ref)92.2%(0.77)(0.44–1.33)宮頸癌宮旁切除范圍分類子宮切除范圍類型Piver-Rutledge:5類LANCET2008：DenisQuerleu,etal:ClassificationofradicalhysterectomyExtrafacialhysterectomyModifiedhysterectomyRadicalhysterectomyLaterallyextendedresectionExtenteration

筋膜外子宮切除術(shù)目的

toensurethatthecervixisentirelyremoved適應癥：子宮內(nèi)膜癌，早期宮頸癌與全子宮切除術(shù)異同？定義？手術(shù)中要點？

筋膜外子宮切除術(shù)方法：

Thepositionoftheuretersisdeterminedbypalpationwithoutfreeingtheuretersfromtheirbeds.

Theparametriumistransectedmedialtotheureter,butlateraltothecervix,keepingtheparacervicalringintact.

Theuterosacralandvesicouterineligamentsaretransectedclosetotheuterus.

Thereisnoremovalofparacolposandaminimalpartofvaginaisresectedatfornixlevel.9

筋膜外子宮切除術(shù)

仁者見仁，智者見智

我們：

膀胱撫摸返折：

下推膀胱至宮頸外口水平下較低水平

子宮動脈：峽部水平以下

主韌帶：貼而略離開

宮骶韌帶：單獨處理10宮頸癌子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌FIGO2009外陰癌FIGO2009年腫瘤分期改變FIGO子宮內(nèi)膜癌分期（1988年）Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宮內(nèi)膜

Ⅰb（G1,2,3）癌瘤浸潤深度<1/2肌層

Ⅰc（G1,2,3）癌瘤浸潤深度>1/2肌層Ⅱ期

Ⅱa（G1,2,3）宮頸內(nèi)膜腺體受累

Ⅱb（G1,2,3）宮頸間質(zhì)受累Ⅲ期

Ⅲa（G1,2,3）病變累及子宮漿膜和(或)附件和(或)腹腔細胞學陽性

Ⅲb（G1,2,3）陰道轉(zhuǎn)移

Ⅲc（G1,2,3）盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈淋巴結(jié)Ⅳ期

Ⅳa（G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直腸粘膜

Ⅳb（G1,2,3）遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移OLDⅠG1,2,3腫瘤局限于宮體ⅠA無浸潤或<50%肌層浸潤Ⅰb≥50%肌層浸潤ⅡG1,2,3腫瘤累計宮頸間質(zhì)，但是未播散到子宮外*ⅢG1,2,3腫瘤局限性和/或區(qū)域性擴散ⅢA侵及子宮漿膜和/或附件**ⅢB陰道和/或?qū)m旁受累ⅢC轉(zhuǎn)移到盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽性ⅢC2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性，無論盆腔淋巴結(jié)是否陽性ⅣG1,2,3累及膀胱和（或）腸粘膜，和/或遠處轉(zhuǎn)移ⅣA累及膀胱和（或）腸粘膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移FIGO子宮內(nèi)膜癌分期（2009年）*累及宮頸腺體為Ⅰ期，不再定為Ⅱ期**腹水細胞學結(jié)果單獨報告，但是不改變分期NEW子宮內(nèi)膜癌分期修訂的原因和主要修訂內(nèi)容1988分期中Ia及Ib期患者預后差異不大，將原Ia和Ib期合并。Ia期/G1、Ib期/G1、Ia期/G2、Ib期/G2的5年生存率分別為93.4%、91.2%、91.3%、93.4%，無顯著差異宮頸粘膜受累作為上皮內(nèi)癌，歸為I期。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預后不良的獨立因素，伴有腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預后更差。因此將原IIIc期分為IIIC1和IIIC2。腹腔沖洗液細胞學陽性是其它危險因素的潛在結(jié)果，而不是獨立的危險因素。因而不改變分期。

病變累及宮頸手術(shù)范圍的選擇

II期子宮內(nèi)膜癌子宮切除范圍首選廣泛子宮切除術(shù)（II~III型子宮根治術(shù)）累及宮頸粘膜，現(xiàn)在歸為I期，子宮切除范圍？累及粘膜和間質(zhì)如果應該選擇不同的手術(shù)范圍，如何術(shù)前鑒別診斷之？宮頸是否累及？是否間質(zhì)浸潤？術(shù)前診斷困難15分期改變帶來的新問題累及宮頸粘膜（I期）？OLD：IC差于IIANEW：II差于所有I期IIA期宮旁累及？宮頸癌早期手術(shù)范圍如何識別粘膜累及還是間質(zhì)浸潤FIGO1988FIGO2009I期IAIBIC(56757)91%89%77%90%78%II期IIAIIB((3278)79%74%74%--IIIAIIIBIIICIIIC1IIIC259%(3003）36%54%(3120)56%(2137）36%-57%(1842)49%(1010)TOTAL8190281902累及宮頸粘膜（一期）？診斷和鑒別宮頸粘膜累及還是間質(zhì)浸潤

宮頸累及一定要行廣泛子宮切除術(shù)嗎？廣泛子宮切除術(shù)目的：切除宮旁可能的轉(zhuǎn)移文獻：樣本例數(shù)較多的回顧性研究SartoriE,etal.IntJGynecolCancer2001;11(6):430~437203cases：10-YOS74%(TAH)vs94%(RH)BoenteMP,etal.GynecolOncol1993;51(3):316~322.202cases：5-YOS77%(TAH)vs86%(RH)CornelisonTL,GynecolOncol1999;74(3):350~355.932cases：5-YOS84%(TAH)vs93%(RH)OPalone

5-YOS83%(TAH)vs88%(RH)OP+RT

宮頸累及時子宮切除范圍選擇指南：廣泛子宮切除術(shù)

局限于子宮歸為一類II期子宮內(nèi)膜癌:筋膜外或廣泛子宮切除術(shù)現(xiàn)狀KOREA，JAPAN：Choosethesurgicalextentofhysterectomythroughtheirowndispositionanddonotstrictlyadheretheresultsofpreoperativeevaluation.JAPANESEgroupmorethan70%ofinstitutesneverperformRHwithoutregardingthepreoperativestatusofcervicalinvolvement(Watanabe)NORTHAMERICAN：20-30%centerII期子宮內(nèi)膜癌RH手術(shù)的必要性II期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)方式的選擇II期子宮內(nèi)膜癌RH手術(shù)的必要性Depthofmyometrialinvasionandpelvicorparaaorticlymphnodepositivityweresignificantlycorrelatedwithparamatrialinvolvement.

Ofthe19patientswithpelviclymphnodemetastasis,8patients(42.1%)hadconcomitantPMI.Conversely,ofthe10patientswithPMI,8(80.0%)hadlymphnodemetastasis.THISISANAREAOFCONTINUEDDEBATE

22JKoreanMedSci2010;25:552-6原因：Currentpre-operativeevaluationmethodisnotsensitiveen