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文檔簡介

收縮性高血壓防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)董平栓概述收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制重視收縮性高血壓降壓治療的新視點(diǎn)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)高血壓的新概念

高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性心血管綜合征,導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變。-2005年美國高血壓學(xué)會會議血壓持續(xù)升高以前病變心腦腎和其它器官損害過早死亡流行病學(xué)

1959年、1979年、1991年我國衛(wèi)生部和醫(yī)科院組織了全國性三次普查。1959年患病率僅5.11%。

2002年衛(wèi)生部組織的全國27萬居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查:18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%。與1991年相比,患病率上升31%。

1988年衛(wèi)生部正式確定每年的10月8日為“全國高血壓日”

2005年WHO提議每年的5月14日為“國際高血壓日”。

2002年中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查高血壓1.6億高脂血癥1.6億吸煙

3.1億肥胖超重2.7億糖尿病2300萬冠心病腦卒中危險(xiǎn)因素糖尿病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚心肌梗死左室重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病死亡AdaptedfromDzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.NAVIGATORVALUEVALIANTVal-HeFT心血管事件鏈及其防治控制高血壓為突破口綜合治理危險(xiǎn)因素

發(fā)現(xiàn)、延緩亞臨床病變(中間終點(diǎn))預(yù)防心血管事件,降低死亡率

心血管病的治療策略血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的演進(jìn)降壓獲益證據(jù)中國35-64歲人群隊(duì)列人群31728人(1992-2002)

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件

發(fā)病的相對危險(xiǎn)(RR)SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)(%)21202111135423

RR河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院WHOWorldHealthReport2000,CVDinfobase

1.8(30%)億患者來自高收入國家

4.2(70%)億分布于中低收入國家全球6億的高血壓患者面臨發(fā)生心梗,中風(fēng)和心力衰竭的危險(xiǎn)WorldHeartFederation2000世界心臟協(xié)會高血壓和心血管病的嚴(yán)重性TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)

(顯示美國有近5000萬高血壓患者,血壓控制仍不容樂觀)34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報(bào)告(JNC7)中國高血壓控制狀況(%)

知曉率治療率控制率*1991 26.3 17.14.1200230.2 24.76.1*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院眾多的高血壓患者,血壓控制任務(wù)艱巨?。?004年10月12日發(fā)布)人口數(shù)(百萬)DBPrange(mmHg)20–3030–4040–5050–6060–7070–8080–9090–100100–110110–120120–130130–140140–1500.02.04.06.08.010.012.014.0

27%未達(dá)標(biāo)73%達(dá)標(biāo)LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.高血壓患者的舒張壓控制情況

(NHANESIII)高血壓患者的收縮壓控制率很低

(NHANESIII)人口數(shù)(百萬)SBPrange(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–250

66%未達(dá)標(biāo)!

34%達(dá)標(biāo)LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.收縮壓未能控制的患者人群是舒張壓未能控制人群的2倍JNC3

舒張壓依然比收縮壓重要JNC5

收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)1977198419932003TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)對于>50歲的患者,收縮壓是比舒張壓更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素收縮壓達(dá)標(biāo)是治療的首要目標(biāo)更加關(guān)注收縮壓2003年美國高血壓指南(JNC7)2007ESH/ESC歐洲高血壓指南

收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120-12980-84正常高值血壓130-13985-89I級高血壓(輕度)140-15990-99II級高血壓(中度)160-179100-109III級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

歐洲指南對收縮壓的描述

強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險(xiǎn)因素

收縮壓↑,脈壓↑,與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān),是重要的危險(xiǎn)因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯,比舒張壓的作用更強(qiáng)。中國高血壓指南對收縮期高血壓逐漸重視----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

SBP≥170(2次)正常:140/90理想血壓:120/80

DBP≥90(2次)>100(1次)臨界:140-159/90-94正常血壓:130/85

高血壓:≥

160/95正常高限:130-139/85-89

高血壓:≥

140/90

單純收縮期高血壓:

SBP≥140,DBP<90------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2005中國血壓水平的定義和分類(mmHg)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120-13980-89

高血壓:≥140

≥90

1級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90中國高血壓人群的臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比例很高約1/10男性患者有嗜酒行為概述收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制重視收縮性高血壓降壓治療的新視點(diǎn)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制

(,)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血壓升高的主要機(jī)制

DASH原理僵硬的血管的壓力

曲線比彈性血管陡ISH的發(fā)病機(jī)理心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動(dòng)脈血管彈性好血管僵硬主動(dòng)脈彈性減退+潛在的血管收縮小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流舒張期主動(dòng)脈回縮力減退,血流量小增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力收縮壓升高

脈壓差增加50100150200mmHg200100300容量

%年輕人要大容量才能使主動(dòng)脈的壓力達(dá)到200mmHg而老年人相當(dāng)小的心搏量就可使壓力達(dá)到200mmHg(老年人動(dòng)脈硬化)主動(dòng)脈彈性降低20-2471-78年齡65~89歲JAMA260:345,1988老年人動(dòng)脈彈性異常

-表現(xiàn)為收縮壓增高

單純SBP140 單純DBP90男性 57.4% 12.4%女性 65.1% 7.1%概述收縮性高血壓發(fā)生機(jī)制重視收縮性高血壓降壓治療的新視點(diǎn)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)國際和中國高血壓指南均越來越強(qiáng)調(diào)對收縮壓的重視為什么?收縮性高血壓及脈壓增大的危害增加了左室后負(fù)荷,導(dǎo)致左室肥厚。增加了心肌的氧耗量。改變冠狀動(dòng)脈的灌注及血流分布。降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲備。加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害,易造成腦卒中的發(fā)生。收縮壓,而不是舒張壓,

隨著年齡的增長持續(xù)升高隨著年齡的增長,收縮壓持續(xù)升高,而舒張壓有降低的趨勢收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高,經(jīng)過平臺期,在60歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血壓(mmHg)160140120100806015–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年齡組(歲)SBPDBPAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.單純收縮期高血壓冠心病死亡率最高舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6收縮壓升高,冠心病的危險(xiǎn)性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090 110 130 150 170 190 210收縮壓(mmHg)MRFIT中根據(jù)男性收縮壓水平年齡校正后的每10,000病人年冠心病死亡率美國Framingham研究ISH患者SBP>160mmHg時(shí),可使動(dòng)脈硬化性腦梗塞的發(fā)病率顯著增加,對>65歲的男性ISH患者,比血壓正常者腦梗塞的發(fā)病率約高2倍。

ISH發(fā)生卒中的危險(xiǎn)最高男性女性NT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATEDDIASTOLICHYPERTENSIONSDH=COMBINEDSYSTOLICANDDIASTOLICHYPERTENSIONISH=ISOLATEDSYSTOLICHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相對風(fēng)險(xiǎn)收縮壓升高與心腦血管事件

男性?

女性?冠心病1.5倍1.6倍中風(fēng)2.6倍1.8倍心力衰竭2.0倍1.5倍外周血管病1.8倍2.1倍?Age-adjustedriskratios.AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;KannelWB.JAmCollCardiol.1990;15:206-211.*在65-94歲的人群中隨訪36年因此,目前的共識是:

通過流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究均證實(shí)收縮壓是比舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素;國際指南越來越重視收縮壓對于心腦血管疾病終點(diǎn)的影響;臨床應(yīng)該更加重視對于收縮壓的治療。概述收縮性高血壓的發(fā)生機(jī)制重視收縮性高血壓ISH的新視點(diǎn)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)降低收縮壓對預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China(中國收縮期高血壓)SHEP

(TheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照

4736名,平均年齡72歲

SBP≥160mmHg,DBP≤90mmHg

氯噻酮12.5mg~25mg/日,必要時(shí)Atenolol

平均治療4.5年SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.Copyright?1991,AmericanMedicalAssociation.血壓降低(mmHg)年安慰劑(n=2,371)活性藥物(n=2,365)年012345012345收縮壓舒張壓安慰劑(n=2,371)活性藥物(n=2,365)SHEP研究中的血壓降低血壓(mmHg)0123660SHEP研究隨訪5年血壓情況24480月相對危險(xiǎn)降低百分率(95%CI)StrokeCHD活性治療組對安慰劑組CHFDeath37%54%32%13%CVD25%SHEP研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%40%20%

第一個(gè)有關(guān)藥物對ISH預(yù)后影響的大規(guī)模臨床研究所得到的結(jié)果比其它非ISH中的研究更顯著證明了老年ISH積極藥物治療必要,可行,安全SHEP研究意義Syst-Eur

(SystolicHypertensioninEurope)

6403名,隨機(jī),雙盲,安慰劑對照,22個(gè)歐洲國家入選:SBP>160mmHg,DBP<95mmHg

尼群地平(10-40mg/day),必要時(shí)依那普利、克尿噻;平均治療4年TheLancet,(1997)Vol.350,No.9080,p.757-764收縮期血壓(mmHg)Syst-Eur平均坐位收縮期血壓0安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)1234年P(guān)<0.001每100名患者事件數(shù)Syst-Eur初級終點(diǎn):致死和非致死卒中安慰劑(n=2,297)活性藥治療(n=2,398)01342P=0.003年

總的腦卒中發(fā)生下降42%(P=0.003);非致死性卒中下降44%(P=0.007)42%

相對危險(xiǎn)降低百分率(95%CI)StrokeMI活性治療組對安慰劑組CHFDeath42%P=0.00329%31%P<0.00114%AllCVD30%Syst-Eur研究心血管疾病終點(diǎn)0%-20%-40%-60%Syst-China

(SystolicHypertensioninChina)

2394名,1988-1992

入選標(biāo)準(zhǔn):SBP≥160mmHg,DBP<95mmHg

尼群地平(10-40mg/d,必要時(shí)卡托普利、克尿噻)平均治療4.5年JHypertens1998Dec;16(12Pt1):1823-9Syst-China:結(jié)果*P=.01;?P=.003;?P=.03;&P=.02§P=.004.危險(xiǎn)性降低%0–5–10–15–20–25–30–35–40–45–38*腦卒中所有原因引起的死亡–39?心血管病死亡–39?致死性腦卒中–58&所有致死/非致死心臟終點(diǎn)–37§危險(xiǎn)性降低降低收縮壓可以減少各種死亡事件StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.危險(xiǎn)性降低(%)總死亡率40302010013(P=0.02)心血管疾病死亡18(P=0.01)心血管事件26(P<0.0001)致死/非致死腦卒中30(P<0.0001)致死/非致死冠脈事件23

(P=0.001)SHEP,Syst-EUR,Syst-China三個(gè)臨床試驗(yàn)的Meta分析(N=15693)

SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治療更好治療更差0.5 1.0 1.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管臨床終點(diǎn)199:289137:18674:94410:56932%SD52P=0.001致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD62P=0.00125%SD82P=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL致死和非致死性心梗(包括猝死)90:11259:7733:44182:233EurHeartJ1999:1(suppl):p3降低收縮壓可以減少各種死亡事件概述收縮性高血壓的發(fā)病機(jī)制重視收縮性高血壓ISH的臨床試驗(yàn)收縮壓治療與達(dá)標(biāo)藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證改變生活方式治療高血壓改變建議SBP降低(mmHg)膳食限鹽每日平均食鹽量<6g2~8減輕體重保持正常體重(BMI20~24)5~20/10Kg戒煙限酒男性每日飲酒<1兩2~4DASH飲食富含水果蔬菜以及低飽酸8~14

總脂肪含量少體力活動(dòng)快步走每天30min4~9心理平衡減輕精神壓力重要

降低血壓,提高藥物療效,降低心血管危險(xiǎn)2005《中國高血壓指南》2003《JNC7》藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證高血壓治療的收益主要來自降壓本身

有效降壓

降壓達(dá)標(biāo)降壓幅度相同情況下:藥物的非降壓作用建立在有效降壓的基礎(chǔ)之上傳統(tǒng)降壓藥物研究

(利尿劑、β受體阻滯劑)腦卒中減少39%冠心病減少16%總死亡率減少23%SBP降低10~12mmHgDBP降低

5~6mmHgN=52,348,隨訪5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治療C=控制中風(fēng)39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血壓治療的隨機(jī)試驗(yàn)概述影響個(gè)體的總數(shù)新型降壓藥物研究

(ACEI、ARB、CCB)心血管事件顯著減少ACEIARBCCBHOT、FEVER、VALUE、ALLHAT等研究降壓藥選擇參考亞臨床靶器官損害LVH:ACEI、CCB、ARB無癥狀動(dòng)脈硬化:CCB、ACEI微量蛋白尿:ACEI、ARB腎功能不全:ACEI、ARB臨床情況ISH(老年):利尿劑、CCB代謝綜合癥:ACEI、ARB、CCB糖尿?。篈CEI、ARB妊娠:CCB、甲基多巴、BB降壓藥選擇參考臨床事件腦卒中:任何降壓藥心梗史:BB、ACEI、ARB心絞痛:BB、CCB心力衰竭:利尿劑、BB、ACEI、ARB、A-d房顫:復(fù)發(fā)ARB、ACEI

持續(xù)BB、非二氫CCBERSD/蛋白尿:ACEI、ARB、袢利尿劑外周血管?。篊CBESH/ESC指南:不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑CHF/心梗-阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB(DHP)

老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠

CCB(非DHP)心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過速

ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿

ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳1355Z中風(fēng) 致死性 非致死性全部心血管事件全部心臟事件全因死亡心血管死亡冠脈事件心衰新發(fā)糖尿病癌癥非洛地平11.22.19.115.24.67.14.64.51.14.12.6安慰劑15.93.112.721.26.69.66.46.21.73.73.9HazardRatio(95%CI)0.40.60.81.01.52.0非洛地平更好安慰劑更好0.720.700.720.720.660.700.680.680.761.030.60FEVER:

終點(diǎn)事件(每次1,000病人年)心血管事件減少28%!0201684123456事件發(fā)生時(shí)間(年)氯噻酮氨氯地平賴諾譜利各治療組主要終點(diǎn)(致死性冠心病和非致死性心肌梗死)無顯著差異712氯噻酮氨氯地平賴諾譜利有風(fēng)險(xiǎn)病人數(shù)15255904890541447785768535138208218812313102784377111136268246662634038703832295618781770209215195累積事件率(%)ALLHAT研究Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析藥物治療的基本策略良好生活方式是藥物治療的基礎(chǔ)有效降壓是藥物治療的基本原則聯(lián)合用藥是血壓達(dá)標(biāo)的保證降壓藥選用和聯(lián)合利尿藥、-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等均可作為起始和維持用藥。對高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化評估(危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床合并癥)進(jìn)行選藥。臨床實(shí)踐中大多數(shù)(60%以上)高血壓患者必須接受聯(lián)合抗高血壓藥物治療才能獲得滿意的血壓控制。聯(lián)合用藥的意義單藥治療只能控制30-40%病人血壓達(dá)標(biāo),聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理,聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理減少或抵銷不良反應(yīng)不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時(shí)間單藥治療的血壓水平-10-20mmHg10的法則(RuleofTENS)每加用一種藥物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1種藥物加

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