老年病人手術(shù)的麻醉教案課件

會計學(xué)1老年病人手術(shù)的麻醉會計學(xué)1老年病人手術(shù)的麻醉WHO劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定49~59歲為中年，60~74歲為較老年，75~89歲為老年，90歲以上為長壽老年，較能反映老年的生理變化。在我國，人體各項(xiàng)生理功能于30歲左右達(dá)到頂峰，此后開始衰退。一般70歲以上的生理改變才較顯著，對麻醉的影響也大。對老年病人進(jìn)行評估時，除參照其實(shí)際年齡外，還應(yīng)根據(jù)其病史、化驗(yàn)和特殊檢查、體格檢查等對其全身狀況、臟器功能作出評估。對耐受麻醉來說重要的是其體內(nèi)各器官的代償功能——“生理年齡”。注意點(diǎn)：生理年齡≠實(shí)際年齡，器官的功能衰退也不與年齡同步，并發(fā)疾病的因素對衰老的影響超過增齡的因素WHO劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定49~59歲為中年，60~74歲為較老年，一、老年生理特點(diǎn)——循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：心臟收縮力下降，動作電位延遲，冠脈血流儲備減少以及交感神經(jīng)興奮增加時β受體敏感度下降。心室順應(yīng)性降低，難以耐受過量的容量負(fù)荷。血液粘滯性增加呈高凝狀態(tài)，有血栓形成傾向。心腦血管紅細(xì)胞變形能力降低易堵塞微循環(huán)。意外高血壓、冠心病、腦血管硬化一、老年生理特點(diǎn)——循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：一、老年生理特點(diǎn)——呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)：殘氣量和功能殘氣量增加，最大通氣量減少；呼吸功能儲備減少，肺活量減少，氣體交換受限。

任何增加呼吸肌負(fù)擔(dān)或降低其能量供應(yīng)的因素均可能引起呼吸衰竭。疼痛、麻醉或肌松藥殘余作用、呼吸系統(tǒng)炎癥、發(fā)熱、顫抖一、老年生理特點(diǎn)——呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)：一、老年生理特點(diǎn)——神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：自主神經(jīng)興奮性下降，對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱；腦萎縮、周圍神經(jīng)纖維退化；保護(hù)性喉反射明顯遲鈍。對手術(shù)和麻醉應(yīng)激適應(yīng)能力下降，對麻醉藥敏感性升高老年人對全麻藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥的需要量減少、各種吸入全麻藥的MAC(肺泡最小有效濃度)隨增齡而降低一、老年生理特點(diǎn)——神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：老年病人腦萎縮、腔隙性腦梗塞，腰椎退行性變化老年病人腦萎縮、腔隙性一、老年生理特點(diǎn)——肝臟、腎臟肝臟——合成蛋白質(zhì)能力下降，血漿蛋白減少，白/球比值降低。+血漿膽堿酯酶活性降低+肝血流量減少→經(jīng)肝臟代謝的藥物可能出現(xiàn)藥效增強(qiáng)或作用時間延長。腎臟——腎單位數(shù)量進(jìn)行性下降，腎濃縮能力降低，保留水的能力下降：應(yīng)激反應(yīng)致ADH過度分泌或某些藥物影響水的排出一、老年生理特點(diǎn)——肝臟、腎臟肝臟——二、老年藥理特點(diǎn)藥代動力學(xué)——脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加酶水平降低，肝血流量減少，影響藥物代謝速度腎臟排泄能力減退，使藥物作用時間延長藥效動力學(xué)——對興奮性藥物反應(yīng)性較差，而對抑制性藥物相對較敏感神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對全麻藥物的敏感性增高，藥效增強(qiáng)。二、老年藥理特點(diǎn)藥代動力學(xué)——

功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低，40歲以后每10年減低4%，老年人的恩氟烷、異氟烷1MAC值分別為1.2%和0.8%。1.吸入麻醉藥1.吸入麻醉藥

敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%

藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h2.靜脈麻醉藥及阿片類藥敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%2.靜脈麻醉藥及阿片類

細(xì)胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散3.局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變、脫水3.局部麻醉藥

高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學(xué)阿曲庫銨很少受高齡的影響琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,故所需劑量下降泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低40%

維庫溴銨經(jīng)腎排出僅20%，高齡可延長作用時間肌松拮抗劑量不宜減少，抗膽堿藥改為格隆溴銨4.肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學(xué)4.肌肉松弛藥

總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時間延長。對老年人用藥量應(yīng)減少，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過量引起的意外總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時間延三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估與圍手術(shù)期風(fēng)險關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存疾病越嚴(yán)重，并存疾病數(shù)量越多，圍術(shù)期風(fēng)險也就越大。老年人顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢和體表手術(shù)風(fēng)險大；急癥手術(shù)比擇期手術(shù)大。評估目的在于全面了解病人身體狀況，包括將行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾病，各系統(tǒng)功能狀態(tài)，精神狀態(tài)以及目前應(yīng)用或還在起作用的藥物對圍術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估與圍手術(shù)期風(fēng)險關(guān)系最大的三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估年齡并非外科危險因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加手術(shù)危險性的主要因素。術(shù)前評估應(yīng)識別全身情況和個別器官功能和儲備功能。老年手術(shù)病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復(fù)的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應(yīng)受到關(guān)注。還應(yīng)注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術(shù)前應(yīng)于鑒別。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估年齡并非外科危險因素的決術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。有主張術(shù)前采用代謝平衡和ASA狀態(tài)兩項(xiàng)評估法。代謝平衡等值：大手術(shù)強(qiáng)全身炎性反應(yīng)使氧需增加（從110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能滿足氧代謝需要，產(chǎn)生“氧債debt”，可導(dǎo)致器官缺氧、衰竭。老年人心血管儲備差，不能增加心排出量和氧供，以迎合術(shù)后氧需增加，此種功能限制常以術(shù)前病人所能獲得的等值代謝數(shù)（MET）加以評估。術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。例如計算40歲70kg男性靜息時基本氧需（3.5ml/kg/min），然后增加工作負(fù)荷，記錄氧攝取的增加量，如能增加4倍MET以上則術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險小，不能爬二層樓梯預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高。METs也可用運(yùn)動ECG試驗(yàn)或通過Duke活動狀態(tài)問卷來定量測量，但因關(guān)節(jié)炎活動、盲人和以前有心血管病者而致活動受限者，其功能評估有困難。例如計算40歲70kg男性靜息時基本氧需（3.5ml/kg/ASA分類：是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴(yán)重性進(jìn)行分類，有預(yù)估死亡率和殘廢率，評估外科手術(shù)危險性的作用，簡便、有效、易于應(yīng)用，但缺乏對年齡、手術(shù)類型、生理和意識活動的評估。死亡率和發(fā)病率：涉及生理和手術(shù)因素，計算患者死亡率和致殘率?，F(xiàn)時代，麻醉死亡率約為1／10萬，但缺乏對不同病理狀態(tài)死亡率的統(tǒng)計。ASA分類：是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴(yán)重性進(jìn)行分三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估一、心血管系統(tǒng)（最常見）——行非心臟手術(shù)，充血性心力衰竭失代償、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病、急性心梗對圍術(shù)期威脅最大。除非威脅生命的急癥，否則取消或延期，使病情得到控制或緩解。（冠心病、高血壓、心動過緩）原來應(yīng)用的降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估一、心血管系統(tǒng)（最常見）三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估二、呼吸系統(tǒng)吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，75歲以上考慮胸部X線檢查大量吸煙咳嗽或呼吸困難70歲以上有肺部疾病宜行肺功能和動脈血?dú)鉁y定有術(shù)后并發(fā)癥史肥胖胸或腹腔手術(shù)嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估二、呼吸系統(tǒng)三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病糖尿病常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈硬化，中樞或周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。術(shù)前控制血糖，但不宜過低，以免發(fā)生低血糖休克。盡可能排在上午手術(shù)，空腹不要超過8小時口服降糖藥者，在前一天晚上服后停藥，圍術(shù)期改用胰島素并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估四、骨關(guān)節(jié)病變

關(guān)節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象，應(yīng)予注意。此外，老年病人應(yīng)糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估四、骨關(guān)節(jié)病變?nèi)?、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量咪達(dá)唑侖2-5mg，肌注，必要時哌替啶30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干、譫妄等不適，應(yīng)酌情使用。對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人，還應(yīng)對使用藥物進(jìn)行調(diào)整，避免相互作用的不良反應(yīng)，但對心血管藥物，宜維持至術(shù)前。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)選用對生理干擾少，恢復(fù)迅速的麻醉方法

（一）局部麻醉短小手術(shù)可選擇，對機(jī)體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應(yīng)激而致心腦血管意外發(fā)生三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（二）椎管內(nèi)麻醉下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率血流動力學(xué)改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、擴(kuò)散廣、作用時間長，故用量酌減，注意補(bǔ)液、控制平面，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（二）椎管內(nèi)麻醉三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術(shù)，能全面抑制手術(shù)刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肌松藥的使用術(shù)終監(jiān)測通氣功能三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，適可而止②氣道處理困難，極度松動牙齒、義齒需提前取出，顳頜關(guān)節(jié)活動障礙、頸椎僵硬者易致插管困難③頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)避免壓迫頸動脈④減輕插管時心血管反應(yīng)，靜注適量芬太尼類或艾洛預(yù)防⑤老年人骨質(zhì)疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，

2.麻醉維持麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，老年人對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持2.麻醉維持麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心室功能不全老年人，應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥

2.麻醉維持老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性高

原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)欠佳故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復(fù)欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒3.蘇醒期發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，減少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機(jī)體的不良影響，術(shù)后可保留硬外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合總之，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要重視鎮(zhèn)痛的完善，更要重視術(shù)中的監(jiān)測?？傊?，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇作好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功能狀態(tài)積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善生理狀況保證安全和手術(shù)需要基礎(chǔ)上，選擇擾亂最小的麻醉選擇對循環(huán)呼吸影響小的麻醉藥物，劑量酌減、給藥間隔延長誘導(dǎo)期、維持期注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢、避免缺氧、控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復(fù)不全等并發(fā)癥三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇作好術(shù)前評估，正確了解重要四、術(shù)后常見并發(fā)癥——呼吸系統(tǒng)功能障礙特點(diǎn)：呼吸道反射活動低下，呼吸中樞對二氧化碳反應(yīng)減弱，對芬太尼、鎮(zhèn)靜藥敏感性增加，術(shù)后易致呼吸衰竭；通氣不足盡早氣管插管、輔助通氣，維持氧飽和度﹥94%預(yù)防肺部感染：充分排痰吸痰，積極抗感染等四、術(shù)后常見并發(fā)癥——呼吸系統(tǒng)功能障礙特點(diǎn)：呼吸道反射活動低四、術(shù)后常見并發(fā)癥——循環(huán)系統(tǒng)功能障礙①高血壓：靜滴硝酸甘油或拉貝洛爾等，術(shù)后盡早恢復(fù)麻醉前降壓藥②低血壓：積極補(bǔ)液，對心輸出量減低所致則病因處理，如抗心衰等，為防心肌缺血，可使用多巴胺2-5μg/kg③心律失常：竇速、竇緩、室上速、室速、房顫④心功能不全：避免血壓波動、限制液體輸入，抗心衰治療，必要時氣管插管，PEEP四、術(shù)后常見并發(fā)癥——循環(huán)系統(tǒng)功能障礙①高血壓：靜滴硝酸甘四、術(shù)后常見并發(fā)癥——中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙一過性興奮、譫妄等多為藥物殘余作用或麻醉過程中缺氧所致代謝異常：水中毒、低鈉、低糖、低氧等可致定向力障礙及中樞癥狀術(shù)后認(rèn)知功能障礙：麻醉藥為主要原因，其他過度通氣、低血壓、缺氧、代謝異常等也可能參與作用四、術(shù)后常見并發(fā)癥——中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙一過性興奮、譫妄等四、術(shù)后常見并發(fā)癥——疼痛良好鎮(zhèn)痛有利于防止其他并發(fā)癥，加速康復(fù)常用PCEA、PCIA等注意老年人用藥量減少，同時監(jiān)測呼吸功能四、術(shù)后常見并發(fā)癥——疼痛良好鎮(zhèn)痛有利于防止其他并發(fā)癥，加速老年病人腦萎縮、腔隙性腦梗塞，腰椎退行性變化老年病人腦萎縮、腔隙性術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。有主張術(shù)前采用代謝平衡和ASA狀態(tài)兩項(xiàng)評估法。代謝平衡等值：大手術(shù)強(qiáng)全身炎性反應(yīng)使氧需增加（從110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能滿足氧代謝需要，產(chǎn)生“氧債debt”，可導(dǎo)致器官缺氧、衰竭。老年人心血管儲備差，不能增加心排出量和氧供，以迎合術(shù)后氧需增加，此種功能限制常以術(shù)前病人所能獲得的等值代謝數(shù)（MET）加以評估。術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病糖尿病常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈硬化，中樞或周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。術(shù)前控制血糖，但不宜過低，以免發(fā)生低血糖休克。盡可能排在上午手術(shù)，空腹不要超過8小時口服降糖藥者，在前一天晚上服后停藥，圍術(shù)期改用胰島素并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性高

原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)欠佳故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復(fù)欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒3.蘇醒期發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，減少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機(jī)體的不良影響，術(shù)后可保留硬外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合會計學(xué)44老年病人手術(shù)的麻醉會計學(xué)1老年病人手術(shù)的麻醉WHO劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定49~59歲為中年，60~74歲為較老年，75~89歲為老年，90歲以上為長壽老年，較能反映老年的生理變化。在我國，人體各項(xiàng)生理功能于30歲左右達(dá)到頂峰，此后開始衰退。一般70歲以上的生理改變才較顯著，對麻醉的影響也大。對老年病人進(jìn)行評估時，除參照其實(shí)際年齡外，還應(yīng)根據(jù)其病史、化驗(yàn)和特殊檢查、體格檢查等對其全身狀況、臟器功能作出評估。對耐受麻醉來說重要的是其體內(nèi)各器官的代償功能——“生理年齡”。注意點(diǎn)：生理年齡≠實(shí)際年齡，器官的功能衰退也不與年齡同步，并發(fā)疾病的因素對衰老的影響超過增齡的因素WHO劃分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定49~59歲為中年，60~74歲為較老年，一、老年生理特點(diǎn)——循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：心臟收縮力下降，動作電位延遲，冠脈血流儲備減少以及交感神經(jīng)興奮增加時β受體敏感度下降。心室順應(yīng)性降低，難以耐受過量的容量負(fù)荷。血液粘滯性增加呈高凝狀態(tài)，有血栓形成傾向。心腦血管紅細(xì)胞變形能力降低易堵塞微循環(huán)。意外高血壓、冠心病、腦血管硬化一、老年生理特點(diǎn)——循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：一、老年生理特點(diǎn)——呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)：殘氣量和功能殘氣量增加，最大通氣量減少；呼吸功能儲備減少，肺活量減少，氣體交換受限。

任何增加呼吸肌負(fù)擔(dān)或降低其能量供應(yīng)的因素均可能引起呼吸衰竭。疼痛、麻醉或肌松藥殘余作用、呼吸系統(tǒng)炎癥、發(fā)熱、顫抖一、老年生理特點(diǎn)——呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)：一、老年生理特點(diǎn)——神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：自主神經(jīng)興奮性下降，對循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱；腦萎縮、周圍神經(jīng)纖維退化；保護(hù)性喉反射明顯遲鈍。對手術(shù)和麻醉應(yīng)激適應(yīng)能力下降，對麻醉藥敏感性升高老年人對全麻藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥的需要量減少、各種吸入全麻藥的MAC(肺泡最小有效濃度)隨增齡而降低一、老年生理特點(diǎn)——神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)：老年病人腦萎縮、腔隙性腦梗塞，腰椎退行性變化老年病人腦萎縮、腔隙性一、老年生理特點(diǎn)——肝臟、腎臟肝臟——合成蛋白質(zhì)能力下降，血漿蛋白減少，白/球比值降低。+血漿膽堿酯酶活性降低+肝血流量減少→經(jīng)肝臟代謝的藥物可能出現(xiàn)藥效增強(qiáng)或作用時間延長。腎臟——腎單位數(shù)量進(jìn)行性下降，腎濃縮能力降低，保留水的能力下降：應(yīng)激反應(yīng)致ADH過度分泌或某些藥物影響水的排出一、老年生理特點(diǎn)——肝臟、腎臟肝臟——二、老年藥理特點(diǎn)藥代動力學(xué)——脂溶性藥物分布容積大，藥物作用時間延長血漿蛋白降低，血漿內(nèi)游離型藥物濃度增加酶水平降低，肝血流量減少，影響藥物代謝速度腎臟排泄能力減退，使藥物作用時間延長藥效動力學(xué)——對興奮性藥物反應(yīng)性較差，而對抑制性藥物相對較敏感神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對全麻藥物的敏感性增高，藥效增強(qiáng)。二、老年藥理特點(diǎn)藥代動力學(xué)——

功能殘氣量增加，麻醉加深較慢，蘇醒過程延長吸入麻醉藥MAC隨年齡增長顯著降低，40歲以后每10年減低4%，老年人的恩氟烷、異氟烷1MAC值分別為1.2%和0.8%。1.吸入麻醉藥1.吸入麻醉藥

敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%

藥效顯著增強(qiáng)消除半衰期延長，硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、嗎啡、芬太尼、哌替啶的消除半衰期分別延長至13-15h、7-8h、4h、4.5h、15h及7.5h2.靜脈麻醉藥及阿片類藥敏感性增加，麻醉劑量均應(yīng)減少50%2.靜脈麻醉藥及阿片類

細(xì)胞通透性改變、脫水局部血流減少、組織疏松，藥物易于擴(kuò)散硬膜外阻滯時藥液易于在椎管內(nèi)擴(kuò)散3.局部麻醉藥細(xì)胞通透性改變、脫水3.局部麻醉藥

高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學(xué)阿曲庫銨很少受高齡的影響琥珀膽堿經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,故所需劑量下降泮庫溴銨主要經(jīng)腎排出，老人清除率降低40%

維庫溴銨經(jīng)腎排出僅20%，高齡可延長作用時間肌松拮抗劑量不宜減少，抗膽堿藥改為格隆溴銨4.肌肉松弛藥高齡對肌松藥的影響取決于藥代動力學(xué)4.肌肉松弛藥

總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時間延長。對老年人用藥量應(yīng)減少，減慢給藥速度，加強(qiáng)監(jiān)測，密切觀察病人用藥后反應(yīng)，盡量避免藥物過量引起的意外總之，老年人對麻醉藥的反應(yīng)性增強(qiáng)、作用時間延三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估與圍手術(shù)期風(fēng)險關(guān)系最大的是缺血性心臟病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。并存疾病越嚴(yán)重，并存疾病數(shù)量越多，圍術(shù)期風(fēng)險也就越大。老年人顱內(nèi)、胸內(nèi)和腹腔內(nèi)手術(shù)比四肢和體表手術(shù)風(fēng)險大；急癥手術(shù)比擇期手術(shù)大。評估目的在于全面了解病人身體狀況，包括將行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾病，各系統(tǒng)功能狀態(tài)，精神狀態(tài)以及目前應(yīng)用或還在起作用的藥物對圍術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估與圍手術(shù)期風(fēng)險關(guān)系最大的三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估年齡并非外科危險因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加手術(shù)危險性的主要因素。術(shù)前評估應(yīng)識別全身情況和個別器官功能和儲備功能。老年手術(shù)病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復(fù)的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應(yīng)受到關(guān)注。還應(yīng)注意藥物過敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見，術(shù)前應(yīng)于鑒別。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估年齡并非外科危險因素的決術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。有主張術(shù)前采用代謝平衡和ASA狀態(tài)兩項(xiàng)評估法。代謝平衡等值：大手術(shù)強(qiáng)全身炎性反應(yīng)使氧需增加（從110ml/min/m2增至170ml/min/m2），如氧供不能滿足氧代謝需要，產(chǎn)生“氧債debt”，可導(dǎo)致器官缺氧、衰竭。老年人心血管儲備差，不能增加心排出量和氧供，以迎合術(shù)后氧需增加，此種功能限制常以術(shù)前病人所能獲得的等值代謝數(shù)（MET）加以評估。術(shù)后危險因素評分有不同標(biāo)準(zhǔn)和判定系統(tǒng)，但判斷預(yù)后價值均有限。例如計算40歲70kg男性靜息時基本氧需（3.5ml/kg/min），然后增加工作負(fù)荷，記錄氧攝取的增加量，如能增加4倍MET以上則術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險小，不能爬二層樓梯預(yù)期發(fā)生并發(fā)癥比率高。METs也可用運(yùn)動ECG試驗(yàn)或通過Duke活動狀態(tài)問卷來定量測量，但因關(guān)節(jié)炎活動、盲人和以前有心血管病者而致活動受限者，其功能評估有困難。例如計算40歲70kg男性靜息時基本氧需（3.5ml/kg/ASA分類：是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴(yán)重性進(jìn)行分類，有預(yù)估死亡率和殘廢率，評估外科手術(shù)危險性的作用，簡便、有效、易于應(yīng)用，但缺乏對年齡、手術(shù)類型、生理和意識活動的評估。死亡率和發(fā)病率：涉及生理和手術(shù)因素，計算患者死亡率和致殘率?，F(xiàn)時代，麻醉死亡率約為1／10萬，但缺乏對不同病理狀態(tài)死亡率的統(tǒng)計。ASA分類：是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴(yán)重性進(jìn)行分三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估一、心血管系統(tǒng)（最常見）——行非心臟手術(shù)，充血性心力衰竭失代償、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病、急性心梗對圍術(shù)期威脅最大。除非威脅生命的急癥，否則取消或延期，使病情得到控制或緩解。（冠心病、高血壓、心動過緩）原來應(yīng)用的降壓藥，抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估一、心血管系統(tǒng)（最常見）三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估二、呼吸系統(tǒng)吸煙，肥胖，原有呼吸疾病等，75歲以上考慮胸部X線檢查大量吸煙咳嗽或呼吸困難70歲以上有肺部疾病宜行肺功能和動脈血?dú)鉁y定有術(shù)后并發(fā)癥史肥胖胸或腹腔手術(shù)嚴(yán)重神經(jīng)肌肉或胸壁疾病三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估二、呼吸系統(tǒng)三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病糖尿病常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈硬化，中樞或周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥。術(shù)前控制血糖，但不宜過低，以免發(fā)生低血糖休克。盡可能排在上午手術(shù)，空腹不要超過8小時口服降糖藥者，在前一天晚上服后停藥，圍術(shù)期改用胰島素并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估三、糖尿病三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估四、骨關(guān)節(jié)病變

關(guān)節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象，應(yīng)予注意。此外，老年病人應(yīng)糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前準(zhǔn)備及評估四、骨關(guān)節(jié)病變?nèi)?、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量咪達(dá)唑侖2-5mg，肌注，必要時哌替啶30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干、譫妄等不適，應(yīng)酌情使用。對術(shù)前并存疾病復(fù)雜病人，還應(yīng)對使用藥物進(jìn)行調(diào)整，避免相互作用的不良反應(yīng)，但對心血管藥物，宜維持至術(shù)前。三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉前用藥避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應(yīng)選用對生理干擾少，恢復(fù)迅速的麻醉方法

（一）局部麻醉短小手術(shù)可選擇，對機(jī)體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應(yīng)激而致心腦血管意外發(fā)生三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇對抑制藥敏感，麻醉劑量較年三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（二）椎管內(nèi)麻醉下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率血流動力學(xué)改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、擴(kuò)散廣、作用時間長，故用量酌減，注意補(bǔ)液、控制平面，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（二）椎管內(nèi)麻醉三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術(shù)，能全面抑制手術(shù)刺激的強(qiáng)烈反應(yīng)，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應(yīng)適當(dāng)調(diào)整肌松藥的使用術(shù)終監(jiān)測通氣功能三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（三）全身麻醉（1）1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，適可而止②氣道處理困難，極度松動牙齒、義齒需提前取出，顳頜關(guān)節(jié)活動障礙、頸椎僵硬者易致插管困難③頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應(yīng)避免壓迫頸動脈④減輕插管時心血管反應(yīng)，靜注適量芬太尼類或艾洛預(yù)防⑤老年人骨質(zhì)疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓1.全麻誘導(dǎo)和氣道處理①誘導(dǎo)速度易緩慢，少量遞增，嚴(yán)密觀察，

2.麻醉維持麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關(guān)重要，老年人對缺氧耐受性極差，應(yīng)避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應(yīng)精確補(bǔ)液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進(jìn)行，對容量已補(bǔ)足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持2.麻醉維持麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心室功能不全老年人，應(yīng)盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應(yīng)延長，提前停用肌松藥

2.麻醉維持老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性高

原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復(fù)欠佳故老年患者入恢復(fù)室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復(fù)欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒3.蘇醒期發(fā)生呼吸、血流動力學(xué)功能紊亂等意外可能性三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉優(yōu)點(diǎn)：可實(shí)現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補(bǔ)，減輕心臟負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，減少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機(jī)體的不良影響，術(shù)后可保留硬外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合總之，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要重視鎮(zhèn)痛的完善，更要重視術(shù)中的監(jiān)測。總之，高齡病人無論選擇全麻還是區(qū)域阻滯麻醉，甚至局麻，都要三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇作好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功能狀態(tài)積極術(shù)前準(zhǔn)備，最大限度改善生理狀況保證安全和手術(shù)需要基礎(chǔ)上，選擇擾亂最小的麻醉選擇對循環(huán)呼吸影響小的麻醉藥物，劑量酌減、給藥間隔延長誘導(dǎo)期、維持期注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢、避免缺氧、控制輸液量蘇醒期注意防止呼吸功能恢復(fù)不全等并發(fā)癥三、老年麻醉特點(diǎn)——麻醉處理及選擇作好術(shù)前