檢驗科微生物室課件

內(nèi)容二、臨床微生物的質(zhì)量控制三、實驗前質(zhì)量控制四、實驗中質(zhì)量控制五、實驗后質(zhì)量控制六、工作中常見的問題和解決方法七、目標一、臨床微生物實驗室的重要性內(nèi)容二、臨床微生物的質(zhì)量控制三、實驗前質(zhì)量控制四、實驗中質(zhì)1一、臨床微生物實驗室的重要性人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這場戰(zhàn)爭不僅需要有經(jīng)驗的醫(yī)生，還需要一支優(yōu)秀的臨床微生物檢驗隊伍。與過去的10年或20年相比，臨床微生物實驗室的規(guī)模和發(fā)展速度已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。目前，我們離CLSI(臨床實驗室標準化協(xié)會)標準化文件要求還相差很遠，我們應(yīng)進行規(guī)范操作，才可能應(yīng)對微生物向人類的挑戰(zhàn)，才能適應(yīng)臨床的需要。臨床微生物檢驗，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗結(jié)果的準確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。一、臨床微生物實驗室的重要性人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這2臨床微生物檢驗的目的和意義提供感染性疾病診斷的病原學依據(jù)為醫(yī)院感染流行病學調(diào)查提供依據(jù)為感染性疾病治療提供用藥依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測需要為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)為生物安全、醫(yī)院感染管理和監(jiān)控預(yù)防提供科學依據(jù)臨床微生物檢驗的目的和意義3為了保證檢驗結(jié)果準確無誤，應(yīng)對室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控實行全面質(zhì)量管理。臨床微生物檢驗是對人體的各種物質(zhì)進行微生物學檢驗，整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。其質(zhì)量控制環(huán)節(jié)多、涉及的知識面廣、復(fù)雜性高、需要超強的責任心。二、臨床微生物的質(zhì)量控制為了保證檢驗結(jié)果準確無誤，應(yīng)對室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控實行全面質(zhì)量4臨床微生物檢驗質(zhì)量控制的有關(guān)概念為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解以下有關(guān)概念：細菌檢驗的質(zhì)量：結(jié)果真實顯示標本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性細菌檢驗的質(zhì)量控制：制定細菌檢驗的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測手段，這一過程稱為細菌檢驗的質(zhì)量控制。質(zhì)量保證：為達到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施。質(zhì)量評價：用一個客觀的公認的標準來評定一個實驗室或?qū)嶒炇抑心稠椩囼炇欠襁_到標準的過程。臨床微生物檢驗質(zhì)量控制的有關(guān)概念為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解5室間質(zhì)量控制：是各地實驗室之間進行質(zhì)量控制的一種方式，也是上一級實驗室對各實驗室進行質(zhì)量管理的手段。參加由省臨床檢驗中心或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)控，會遇見一些平時罕見或未見過的菌株，通過質(zhì)控檢驗對它們的生長條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了較深的感性認識。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會漏檢。室間質(zhì)量控制：是各地實驗室之間進行質(zhì)量控制的一種方式，也是上6室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗工作的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個方面：實驗室前的質(zhì)量控制、標本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì)量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實驗的質(zhì)量控制、及發(fā)報告前的質(zhì)量控制。室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗工作的質(zhì)量。室內(nèi)7分析后質(zhì)量控制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持續(xù)改進分析后質(zhì)量控制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持續(xù)改進8

臨床微生物質(zhì)量控制的依據(jù)標準衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，美國臨床實驗標準化協(xié)會（CLSI）定期頒布的最新的質(zhì)量控制和評議方案。檢驗方法學、操作手冊應(yīng)不斷更新，開展循診醫(yī)學，不斷淘汰無價值的試驗，增加新的有臨床價值的試驗。臨床微生物質(zhì)量控制的依據(jù)標準9微生物實驗室程序臨床微生物制度生物安全防護制度三級報告制度：①涂片；②初步藥敏和確切涂片；③正式鑒定和藥敏傳染病原報告制度菌毒株保存制度廢棄物處理制度質(zhì)量控制制度制定程序性文件（可參考ISO15189認可準則中應(yīng)用說明要求）SOP操作手冊儀器的性能驗證等微生物實驗室程序10為了保證質(zhì)量控制，我們需注意：標本的質(zhì)量（數(shù)量、體積、可接受的合格標本、運送方式等）試驗方法的有效性（根據(jù)臨床癥狀、診斷和其他臨床資料，采用適當檢測方法）試驗的操作方法和步驟、試劑、培養(yǎng)基、儀器、環(huán)境、人員等。有臨床意義的結(jié)果報告（報告的及時、準確、完整）為了保證質(zhì)量控制，我們需注意：11臨床微生物實驗室的基本裝備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅菌器生物安全柜試劑、染液、質(zhì)控菌株、培養(yǎng)基冰箱、酒精燈、接種環(huán)、游標卡尺、溫度計等光學顯微鏡臨床微生物實驗室的基本裝備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅菌器生12室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控內(nèi)容包括對各種實驗條件及實驗過程進行監(jiān)督監(jiān)督的對象有儀器設(shè)備、培養(yǎng)基、鑒定系統(tǒng)等操作全過程室間質(zhì)評室內(nèi)質(zhì)控13臨床微生物室需建立室內(nèi)質(zhì)控

11234常規(guī)試驗室內(nèi)質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)控藥敏試驗的質(zhì)控自動化設(shè)備質(zhì)控：鑒定和藥敏、血培養(yǎng)系統(tǒng)臨床微生物室需建立室內(nèi)質(zhì)控11234常規(guī)試驗室內(nèi)質(zhì)控培養(yǎng)基14ATCC：美國典型菌株保存中心-主要來源NCTC：英國國家典型菌株保存中實驗中用標準方法鑒定，鑒定值>95％典型菌株，并經(jīng)多次傳代，特征衡定的菌株質(zhì)控菌株

參考菌株臨床分離菌ATCC：美國典型菌株保存中心-主要來源實驗中用標準方法鑒定15質(zhì)控必備菌株細菌名稱菌號用途金黃色葡萄球菌ATCC25923紙片擴散質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC29213MIC測定質(zhì)控大腸桿菌ATCC25922紙片和MIC綠膿假單胞菌ATCC27853紙片和MIC糞腸球菌ATCC29212胸腺嘧啶含量測定淋病奈瑟菌ATCC49226淋球菌藥敏流感嗜血桿菌ATCC49247嗜血桿菌藥敏肺炎克雷伯菌ATCC700603ESBL陽性菌質(zhì)控必備菌株16低溫速凍苛養(yǎng)細菌冷凍干燥長期保留菌株參考菌株保存方法高層瓊脂非苛養(yǎng)菌瓊脂斜面現(xiàn)用菌株參考菌株保存方法低溫速凍冷凍干燥參考菌株保存方法高層瓊脂瓊脂斜面參考17室間質(zhì)評—樣本的檢測操作程序1.測試環(huán)境、儀器、試劑的要求室溫：20～25℃濕度：<80%試劑：所用試劑或試條均為儀器配套產(chǎn)品質(zhì)控品：為儀器配套產(chǎn)品，并在使用效期內(nèi)，同時無變質(zhì)或污染。儀器：儀器必須有質(zhì)量控制保證。2.質(zhì)評樣品的準備按測定日期從冰箱中取出參評物，放置至室溫(約30min)。根據(jù)標本種類，質(zhì)控菌株進行培養(yǎng)分離鑒定。3.質(zhì)評樣品的測定質(zhì)控菌株用小牛血清或肉湯溶解，按標本種類接種各種選擇培養(yǎng)基，放適當環(huán)境培養(yǎng)。培養(yǎng)分離病原菌，根據(jù)病原菌種類進行鑒定和耐藥表型檢測，并根據(jù)質(zhì)控要求，病原菌進行藥敏試驗(重復(fù)2次)。4.填寫報表或網(wǎng)上回報填寫報表時應(yīng)按要求逐項填寫，字跡清晰整潔。填寫完后再次核對，以防筆誤、樣本號順序錯誤等。然后則測定者、室負責人簽字。5.結(jié)果存檔填寫完后復(fù)印或?qū)⒕W(wǎng)頁另存，一份寄出，一份存檔，以備核查。室間質(zhì)評—樣本的檢測操作程序18室間質(zhì)評的評價方法1.單項PT值評分標準每一批號每一項目結(jié)果在允許范圍內(nèi)時，測定結(jié)果合格，得分為100%，若在允許范圍外時，測定結(jié)果不合格，得分為0%。單個項目的得分計算公式為：(該項目的合格結(jié)果數(shù)÷該項目的總的測定樣本數(shù))×100%。合格：該項目的測定成績≥80%

不合格：該項目的測定成績≤80%2.總項目的PT值評分標準總項目的計算公式為：

(總項目的合格結(jié)果數(shù)÷總項目的總的測定樣本數(shù))×100%

合格：總項目的測定總分≥80%

不合格：總項目的測定總分≤80%3.部臨檢中心給參加實驗室發(fā)證書的規(guī)定合格證書：每年每個專業(yè)參加2次或3次以上，不得缺席，每次有五個調(diào)查樣本。每次總項目的測定總分≥80%；頒發(fā)合格證書。參加證書：不符合合格證書的要求和標準的均頒發(fā)參加證書。注意：若失控，應(yīng)將調(diào)查所有失控原因及相關(guān)糾正措施，并做好記錄，上報科質(zhì)量控制小組和科主任，由科主任簽字后，質(zhì)控結(jié)果歸檔保存。室間質(zhì)評的評價方法191.患者的準備2.標本采集3.標本保存與送檢4.驗收和登記5.標本的正確評估

三、實驗室前的質(zhì)量控制三、實驗室前的質(zhì)量控制201.患者的準備①精神因素：緊張、情緒激動可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，致使白細胞、血糖、乳酸、非酯化脂肪酸升高，在采集血液標本前醫(yī)生或護士應(yīng)向患者解釋采集標本的目的、方法及注意事項，讓患者克服緊張情緒。②飲食：某些血液成分受飲食影響較大，護士在標本采集前要告訴患者明確的禁食時間及禁食內(nèi)容，以避免飲食因素影響檢驗結(jié)果的準確性。如血脂檢測至少兩周內(nèi)保持一般飲食，患者應(yīng)在采血前24h禁食高脂肪飲食，12h禁食空腹采血，且前1d晚禁止大量飲酒。③運動：強烈的肌肉運動明顯影響體內(nèi)代謝，丙酮酸、乳酸可升高，對紅細胞、白細胞、血紅蛋白的測定明顯影響，可造成假性升高。住院患者可在起床前抽血，匆忙起床到門診的患者應(yīng)至少休息15min后采血。④藥物：藥物對血液成分的影響是一個十分復(fù)雜的問題。采集標本應(yīng)盡量選擇在未使用各種藥物前。如患者長期服用藥物，在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。

1.患者的準備212.標本采集----標本的質(zhì)量控制采集原則：捕捉病原菌并保存其活性，以提高檢出率，盡可能避免非病原菌的污染和干擾。標本采前集的準備：向臨床提供標本采集手冊，對收集和運送標本的容器控制，無菌、不易碎、足夠大，避免用木質(zhì)的棉拭子（由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛對細菌有抑制作用）對細菌有毒害。2.標本采集----標本的質(zhì)量控制223.正確的運送和保存方式需進行細菌學檢測的所有標本，最好在收集后2h內(nèi)送到實驗室。量少標本在采集后15-30分鐘內(nèi)送檢。對環(huán)境敏感的細菌包括志賀氏菌、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等均應(yīng)立即處理。通常用于細菌學檢驗的標本在4°C存放不超過24h，而病毒檢測標本可于4°C存放2-3天。3.正確的運送和保存方式234.標本驗收仔細核對，標本標識是否與申請單一致和唯一，對不合格標本要拒收。4.標本驗收24標本拒收的原則錯誤標簽標本泄露，標本明顯被污染拭子上的標簽干掉或者標本量不夠標本不適合所要求的試驗運送標本的時間過長或所用運送培養(yǎng)基不合適標本拒收的原則255.標本評估—有可靠的標本質(zhì)量評價方法痰標本中>10個上皮細胞/LP、<25個WBC/LP為不合格標本有培養(yǎng)價值的糞便標本：涂片鏡檢WBC>5個/HP，未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者糞便傷口標本：如出現(xiàn)上皮細胞，提示標本已受皮膚菌群的污染，高倍視野中超過5個鱗狀上皮細胞的傷口標本不適合做厭氧培養(yǎng)5.標本評估—有可靠的標本質(zhì)量評價方法26血液細菌培養(yǎng)臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細菌培養(yǎng)以明確病原。及時、準確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費用。

1.采血時機應(yīng)在用抗菌素治療前,最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時采血為宜。2.采血次數(shù)與間隔急性感染患者：從兩臂分別采2份血樣（兩套）。感染性心內(nèi)膜炎患者：24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。發(fā)熱原因不明患者：24～48h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。血液細菌培養(yǎng)27血液細菌培養(yǎng)3.血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢采血方法：不要與血氣和血沉標本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。采血量-最重要血液和瓶中液體的比例應(yīng)為1:10，成人8～10ml、小兒2～5ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶。為防止污染正確的皮膚消毒特別重要！按照規(guī)范執(zhí)行。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮膚正常菌群，應(yīng)自靜脈，而不是留置導(dǎo)管內(nèi)采血。標本立即送檢，否則室溫放置。血液細菌培養(yǎng)28呼吸道標本細菌培養(yǎng)----痰采集方法自然咳痰：必須用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中；支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基處理痰首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。合格標本

外觀為膿痰、粘液、血，涂片鏡檢<10個上皮細胞/LP、>25個WBC/LP為合格標本。呼吸道標本細菌培養(yǎng)----痰29呼吸道標本細菌培養(yǎng)標本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對呼吸道病原學的診斷標本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標本。呼吸道標本細菌培養(yǎng)30泌尿道標本細菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。清潔中段尿、導(dǎo)尿?qū)Ч苣颉⒔?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液，送檢標本以晨起第一次尿液為佳尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過三天應(yīng)避免采用。標本采集后立即送檢，不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h泌尿道標本細菌培養(yǎng)31糞便標本的培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無便患者可用直腸拭子采集標本。要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。注意事項：⑴雖然糞便標本本身含很多細菌但也要用無菌容器。⑵厭氧細菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。⑶注意挑取膿血便或粘液便做培養(yǎng)⑷要進行分區(qū)劃線。如圖所示。糞便標本的培養(yǎng)32分泌物的培養(yǎng)1.對開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2.閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。分泌物的培養(yǎng)33膿液標本要盡量避免病灶表面細菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時用無菌拭子采集深部膿液。膿液標本34厭氧菌和傷口標本厭氧菌標本隔絕空氣-氧對厭氧菌有毒性作用液狀標本應(yīng)用注射器抽取密封送檢分泌物標本最好床邊采集床邊接種；另置厭氧環(huán)境送檢（輸送培養(yǎng)基）傷口標本在傷口切開排膿時留取標本不能在傷口消毒清洗后留取標本盡量采集傷口深部的膿汁送檢厭氧菌和傷口標本35腦脊液標本直接涂片：革蘭染色、抗酸染色、印度墨汁染色無菌采集技術(shù)：避免標本污染及患者被感染病毒培養(yǎng)標本：置4℃保存分枝桿菌培養(yǎng)標本：2mL以上，置4℃保存細菌培養(yǎng)標本置35℃保存腦脊液標本36種類和環(huán)節(jié)多（細菌鑒定、藥敏、培養(yǎng)基、生化管、儀器、稀釋液）涉及知識面廣復(fù)雜性高需要強烈的責任感四、微生物試驗分析中質(zhì)量控制種類和環(huán)節(jié)多（細菌鑒定、藥敏、培養(yǎng)基、生化管、儀器、稀釋液）37常規(guī)試驗的質(zhì)量控制-天天做（質(zhì)控菌株）觸酶試驗：3％H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗：人血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗：1％鹽酸四甲基對苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器－20℃保存，或買商品制劑β－內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌革蘭染色：革蘭陽性菌染成紫色；革蘭陰性菌染成紅色；另涂片厚度、染色和脫色時間、染料沉渣等也影響染色質(zhì)量常規(guī)試驗的質(zhì)量控制-天天做（質(zhì)控菌株）38培養(yǎng)基的質(zhì)量控制一般性狀：①外觀：透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。②厚度：一般厚度在3mm，但MH平板厚度≥4mm。斜面的長度≤試管長度的2/3。③pH是細菌生長的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。無菌試驗：新制備或新買的培養(yǎng)基在使用前要隨機抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。購買的培養(yǎng)基要有質(zhì)量保證如合格證明等文件；若無質(zhì)量保證需檢測相應(yīng)的性能。培養(yǎng)基的質(zhì)量控制39培養(yǎng)基的質(zhì)量控制細菌生長試驗：所有的培養(yǎng)基在使用前還必須做細菌生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標準菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。如血瓊脂平板：乙型溶血性鏈球菌生長，β溶血；甲型鏈球菌，a溶血；巧克力瓊脂平板：流感嗜血桿菌生長良好；中國藍瓊脂平板和SS瓊脂平板：革蘭陰性菌生長，革蘭陽性菌不生長。培養(yǎng)基的質(zhì)量控制40試劑質(zhì)控臨床微生物實驗室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。染色液及染色方法質(zhì)量控制：購買的或配置的染色液，每次需做好相關(guān)的記錄，如操作者和開瓶日期等；還要進行染色步驟質(zhì)控，如革蘭染色在一張玻片上同時涂有金葡菌和大腸桿菌，以保證染色性判斷準確無誤。常用生化試劑的質(zhì)控：隨著細菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過期的試劑。診斷血清的質(zhì)控：診斷血清是一種重要的細菌鑒定試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買。驗收時必須看清生產(chǎn)批號、血清效價、透明度與色澤。試驗中應(yīng)注意無菌操作，避免細菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準確，應(yīng)每3個月對血清進行一次質(zhì)控。不要使用過期的血清。試劑質(zhì)控41紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否者繼續(xù)4℃冰箱保存一周的用量藥物敏感試驗是臨床微生物檢驗的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞。紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控42儀器的質(zhì)量控制按儀器說明規(guī)定用標準菌株定期對不同批號的試劑進行質(zhì)控對冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細菌鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實驗室各種設(shè)備、儀器的正常運轉(zhuǎn)。對儀器進行性能驗證，若有兩臺以上的儀器則要進行儀器比對儀器的質(zhì)量控制43細菌鑒定的基本步驟標本的分離培養(yǎng)（這關(guān)系到整個結(jié)果的可靠性）培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）細菌的分純、鑒定（天地人鑒定系統(tǒng)、ATB半自動微生物鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動微生物分析系統(tǒng)、Sensititre全自動微生物鑒定系統(tǒng)）細菌鑒定的基本步驟44常用的培養(yǎng)基種類和用途血平板—普通細菌用巧克力平板—含V、X因子，主要培養(yǎng)嗜血桿菌、腦膜炎球菌和淋球菌用中國藍/麥康凱平板—G-桿菌用SS平板—沙門氏菌和志賀氏菌用M-H平板—細菌藥敏用TCBS平板—弧菌科細菌用真菌顯色平板—真菌培養(yǎng)用羅氏培養(yǎng)基—分枝桿菌用常用的培養(yǎng)基種類和用途45常見標本細菌培養(yǎng)基選擇痰-血平板、巧克力平板、（中國藍/麥康凱）放CO2環(huán)境，能分離肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌尿-血平板、（中國藍/麥康凱）定量培養(yǎng)糞便-中國藍/麥康凱平板、SS平板等能分離沙門菌、志賀菌等，報告“未檢出XXX菌”腦脊液-血平板、巧克力平板CO2環(huán)境，能分離常見苛養(yǎng)菌（腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、單核細胞李斯特菌等），常規(guī)進行革蘭染色、墨汁染色胸腹水：血平板、巧克力、肉湯胃液、膽汁：血平板、中國蘭、肉湯真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基厭氧培養(yǎng)：厭氧血平板、中國蘭、肉湯、涂片陰拭子、膿、分泌物：血平板、中國蘭、肉湯咽、眼、耳拭子：血平板、巧克力平板、中國蘭、肉湯；TB培養(yǎng)：羅氏雞蛋培養(yǎng)注：血平板和巧克力平板放置CO2培養(yǎng)箱或燭缸培養(yǎng)，其它放置普通培養(yǎng)環(huán)境常見標本細菌培養(yǎng)基選擇46培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）觀察培養(yǎng)基上是否有細菌生長觀察生長情況（是單一種細菌還是多種細菌）觀察生長的細菌是否具有某些典型特征排除污染細菌對于無菌部位所采集的標本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培養(yǎng)出細菌（排除污染）一律都視為致病菌。對于有菌部位或易被正常菌群污染的標本，培養(yǎng)出細菌后，要根據(jù)標本的不同，排除正常菌群后，再挑選致病菌（請看下圖）。培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）47無菌部位標本無菌部位標本48涂片染色

涂片染色：應(yīng)具備最基本的兩種染色技術(shù)，即革蘭氏染色和抗酸染色。1

革蘭染色：革蘭染色報告必須包括染色反應(yīng)或微生物種類和類別，描述物種的形態(tài)或結(jié)構(gòu)。如革蘭染色見到革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列；又如革蘭染色見到真菌小分生孢子及菌絲。2.抗酸染色：抗酸染色報告應(yīng)顯示找到或未找到或可疑抗酸桿菌三種結(jié)果，報告中應(yīng)以加號體現(xiàn)標本中抗酸桿菌的存在量。如找到抗酸桿菌++；見到染色不典型抗酸桿菌+，建議再送標本；不能報告找到結(jié)核桿菌但可報告未找到結(jié)核桿菌。涂片染色49檢驗科微生物室課件50細菌鑒定細菌鑒定51血清學試驗?zāi)c道致病菌生化特征符合的前提下必須有血清學的試驗作最后確認，基層細菌室應(yīng)具備1-3項血清試劑。1.志賀氏菌多價和單價凝集血清：2.沙門氏菌多價和單價凝集血清3.致病性大腸桿菌多價和單價凝結(jié)血清4.

耶爾森氏菌凝集血清血清學試驗52真菌鑒定1．每一基層實驗室必須開展真菌涂片，報告臨床是否找到真菌；是否見到真菌菌絲；從形態(tài)辨別常見絲狀真菌;區(qū)別曲菌或毛霉菌。2．開展酵母樣真菌分離培養(yǎng)，應(yīng)具備最基本的沙氏培養(yǎng)基或用顯色培養(yǎng)基，鑒別白念和非白念，隱球菌等。3.有條件的實驗室應(yīng)開展非培養(yǎng)的鑒定方法，如-D葡聚糖的檢測。真菌鑒定53檢驗科微生物室課件54檢驗科微生物室課件55檢驗科微生物室課件56檢驗科微生物室課件57檢驗科微生物室課件58檢驗科微生物室課件59抗菌藥物敏感性試驗-常用方法擴散試驗diffusiontest：紙片擴散法(抑菌圈直徑)稀釋試驗dilutiontest：肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法、最小抑菌濃度minimuminhibitoryconcentration，MICE試驗E-test自動化儀器檢測抗菌藥物敏感性試驗-常用方法60

紙片擴散法操作步驟制備接種物（0.5麥氏單位）M-H瓊脂平板上（15分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻）在接種好的瓊脂平板上貼加紙片

孵育（15分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，35°C空氣孵育）

苛養(yǎng)菌5％CO2孵育判度結(jié)果和解釋結(jié)果紙片擴散法操作步驟61檢驗科微生物室課件62ESBL確認試驗ESBL確認試驗63ESBL的質(zhì)控頻率篩選試驗和表型確證試驗均可每日進行或每周進行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60℃或以下。奇異變形桿菌ESBL監(jiān)測試驗不適用不適用Ceftriaxone>127Cefotaxime

NANAAztreonam>122Ceftazidime>1*22*Cefpodoxime稀釋法

(μg/ml)紙片擴散法(mm)DrugESBL的質(zhì)控頻率不適用不適用Ceftriaxone>1264可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))常規(guī)D－試驗:陽性

15g紅霉素紙片及2g克林霉素之間距離為15-26.“DTest”

–陽性反應(yīng)

可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))“DTest”–陽65紙片擴散法判讀結(jié)果將游標卡尺置于反轉(zhuǎn)的平板的背面，測量到最接近的整數(shù)毫米數(shù)。平板應(yīng)距離一個黑色不反光的背景數(shù)英寸，并用反射光照明。如果是加血的瓊脂培養(yǎng)基，則應(yīng)在透射光照射下，打開培養(yǎng)皿蓋，從上表面測量抑菌圈。如果被測菌是葡萄球菌或腸球菌，則應(yīng)孵育24小時，再在透射光下分別觀察苯唑西林或萬古霉素的透明抑菌圈內(nèi)有無耐甲氧西林或耐萬古霉素菌落的微弱生長，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC法確變形桿菌(遷移生長)以及磺胺類藥物的紙片法藥敏忽略薄紗樣蔓延生長，微弱生長（20%或更少），克林霉素對葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄霧狀菌苔應(yīng)報告細菌對克林霉素耐藥,不管其是否顯示“D”抑菌圈五、實驗后質(zhì)量控制紙片擴散法判讀結(jié)果五、實驗后質(zhì)量控制66藥敏結(jié)果結(jié)果的審核S-敏感（Susceptible）：用常規(guī)用量治療有效，常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。R-耐藥（Resistance）：用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長，MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度。I-中介(Intermediate)：MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株，藥物生理濃集部位有效(泌尿道)，加大用藥劑量可能有效。藥敏結(jié)果結(jié)果的審核67常見細菌的耐藥問題肺炎鏈球菌—PRSP腸球菌—VRE葡萄球菌—MRSA、VRSA腸桿菌屬—AmpC超級細菌—NDM-1（Ⅰ型新德里金屬－β－內(nèi)酰胺酶）以上的耐藥問題都為目前全球最關(guān)注的細菌耐藥問題，也是我們在工作中要特別注意的問題常見細菌的耐藥問題68

臨床微生物實驗室報告制度的規(guī)范臨床微生物實驗室應(yīng)對不同的細菌檢驗報告時間和內(nèi)容應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)定，并告訴臨床各科，依此可防止不明原因的報告延遲。應(yīng)分兩種報告形式：危重感染報告:常規(guī)報告:

臨床微生物實驗室報告制度的規(guī)范69報告的規(guī)范化1.涂片報告革蘭染色：危重報告30－60分鐘報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括染色反應(yīng)、是細菌或真菌、細菌形態(tài)。有無細胞內(nèi)吞嗜現(xiàn)象，有無菌絲?？顾崛旧簣蟾婵顾崛旧栃曰蜿幮?；菌量以加號表示。常規(guī)報告24h,危重報告1h－2ｈ。2.血液和無菌體液培養(yǎng)的報告制度實行三級報告制度：第一級：培養(yǎng)液直接涂片結(jié)果；第二級：初步藥敏結(jié)果和平皿菌落涂片結(jié)果；第三級：正式細菌鑒定和藥敏報告。報告的規(guī)范化70報告的規(guī)范化3.便培養(yǎng)24小時可發(fā)出初始報告;72小時應(yīng)報告藥敏試驗結(jié)果；根據(jù)檢測范圍報告檢測結(jié)果，如未檢測出沙門菌、志賀菌。錯誤報告:未見到致病菌4.尿培養(yǎng)：可在24小時報告初始結(jié)果，包括菌落計數(shù)和可能細菌種類，如氧化酶陰性的革蘭陰性桿菌；金黃色葡萄球菌等。5.痰培養(yǎng)：24小時初始報告，報告內(nèi)容包括痰標本是否合格，優(yōu)勢細菌，金葡菌、銅綠假單孢菌等特征明顯細菌的鑒定結(jié)果。6.分泌物報告：24h初始報告，有無細菌生長；革蘭陽性或陰性細菌或特征明顯的細菌名稱；根據(jù)涂片結(jié)果推測致病菌。報告的規(guī)范化71臨床微生物檢驗常見問題及解決方法標本合格率低—制定標本采集、運送、評估及處理手冊，并進行宣傳培訓(xùn)等苛養(yǎng)菌分離率低—培養(yǎng)基質(zhì)量、培養(yǎng)環(huán)境及人員水平結(jié)果準確性不高—操作規(guī)范化及檢驗前、中、后質(zhì)量保證質(zhì)量控制中存在的問題—制度執(zhí)行細菌耐藥性監(jiān)測工作還不能適應(yīng)抗感染治療需要—快速、準確的病原學報告及藥敏試驗結(jié)果使用CLSI標準不規(guī)范可能造成的錯誤—依據(jù)CLSI選藥，結(jié)合本院用藥細菌檢驗基礎(chǔ)知識不扎實可能出現(xiàn)的問題—人員基本功提高、學習、培訓(xùn)七、工作中常見的問題和解決方法臨床微生物檢驗常見問題及解決方法七、工作中常見的問題和解決方72常見報告結(jié)果與臨床期待結(jié)果不一致的情況臨床認為有細菌感染而培養(yǎng)陰性藥敏結(jié)果與臨床治療不符培養(yǎng)的細菌認為是污染菌結(jié)果耐藥而治療卻有效結(jié)果敏感而治療效果不佳常見報告結(jié)果與臨床期待結(jié)果不一致的情況73有關(guān)細菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？

天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可選擇的抗菌藥物（可能有效）細菌藥敏試驗可以提供哪些信念如何解讀細菌藥敏試驗結(jié)果有關(guān)細菌耐藥我們應(yīng)該知道什么？74解讀藥敏結(jié)果注意事項藥敏試驗是參照美國的CLSI推薦的標準制定的細菌全自動分析儀的藥敏組合是固定的某些細菌對某些抗生素天然耐藥，則不需要做藥敏試驗的藥物代表一類藥，而不是一種藥解讀藥敏結(jié)果注意事項75解讀藥敏結(jié)果注意事項對葡萄球菌一代頭孢比三代頭孢治療效果好有些藥物不適用單獨使用，僅用于聯(lián)合用藥，如利福平因為是體外藥敏試驗，有些藥體外敏感，可能臨床治療無效同一株可能出現(xiàn)亞種，導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果吻合解讀藥敏結(jié)果注意事項76藥敏試驗可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏）檢測耐藥機制，根據(jù)耐藥機制提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測標志性藥物，提示對其他抗菌藥物的敏感性檢測試驗抗菌藥物的敏感性藥敏試驗可以提供哪些信息77質(zhì)量控制的規(guī)范化為了保證微生物實驗室的質(zhì)量，我們應(yīng)做到質(zhì)量控制的規(guī)范化1．藥物敏感試驗的質(zhì)量控制：應(yīng)包括30天的初始質(zhì)量穩(wěn)定測試；每周一次的常規(guī)質(zhì)量控制；5天的糾控程序。2．鑒定試劑質(zhì)量控制：購入新的試劑；在更換批號；更換生產(chǎn)廠家；結(jié)果發(fā)生異常等情況時均應(yīng)進行質(zhì)量控制。3．染色液質(zhì)量控制：每天臨床標本染色前應(yīng)包括染色結(jié)果陽性和陰性的對照物及染色液污染的質(zhì)量檢查。4．分離培養(yǎng)基：如血瓊脂和巧克力，用肺炎鏈球菌、B-溶血和草綠色溶血的鏈球菌、流感嗜血桿菌、等苛養(yǎng)細菌的標準菌株或經(jīng)標準化試劑已證實結(jié)果正確的菌株進行測試，判斷其分離能力。七、目標質(zhì)量控制的規(guī)范化七、目標78質(zhì)量控制的規(guī)范化5.培養(yǎng)箱溫度的質(zhì)量控制：每天第一個開箱和最后離開實驗室均應(yīng)對培養(yǎng)箱的溫度作記錄；CO2培養(yǎng)箱還應(yīng)記錄CO2的含量。6．冰箱溫度記錄：按每一冰箱存放的物品不同設(shè)置不同的質(zhì)控范圍，特別對低溫冰箱；每天記錄一次。7．自動化設(shè)備：按廠家提供的SOP文件進行質(zhì)控；在設(shè)備軟件升級或修改版本時均應(yīng)進行質(zhì)量控制程序。8.每一有權(quán)向臨床發(fā)報告的實驗室都應(yīng)參加全國或省或市級質(zhì)量控制活動。質(zhì)量控制的規(guī)范化79臨床微生物實驗室質(zhì)量管理目標臨床微生物實驗室室是為臨床診斷與治療提供有否感染病原菌以及藥物敏感實驗依據(jù)的檢查科室之一。臨床微生物實驗室室的工作是面向全院臨床醫(yī)生與患者。其工作目的是一切為了患者，服務(wù)于患者；一切為了臨床，服務(wù)于臨床；急其所急，想其所想，檢驗報告及時、準確。根據(jù)循證醫(yī)學的觀點，不斷進行實驗方法學的研究與改進，臨床價值探討，經(jīng)濟學評估，優(yōu)選出最直接、最有效、最準確、最經(jīng)濟的實驗或?qū)嶒灲M合，用于臨床。臨床微生物實驗室質(zhì)量管理目標80不斷加強實驗室與臨床的信息交流與學術(shù)探討，直接參與臨床診斷治療，促進檢驗醫(yī)學的發(fā)展。本室所進行的試驗方法、量值可溯源，不準確度限制在國內(nèi)有關(guān)部分標準。力爭達到國家規(guī)定的質(zhì)量控制標準.儀器設(shè)備完好率≥85%。參加國際、國內(nèi)室間質(zhì)評，其總成績“優(yōu)秀”應(yīng)為90％，“良好”小于10％。對患者熱情，服務(wù)周到，使全科平均滿意率為95％以上。檢查差錯發(fā)生率應(yīng)小于0.4％。不斷加強實驗室與臨床的信息交流與學術(shù)探討，直接參與臨床診斷治81內(nèi)容二、臨床微生物的質(zhì)量控制三、實驗前質(zhì)量控制四、實驗中質(zhì)量控制五、實驗后質(zhì)量控制六、工作中常見的問題和解決方法七、目標一、臨床微生物實驗室的重要性內(nèi)容二、臨床微生物的質(zhì)量控制三、實驗前質(zhì)量控制四、實驗中質(zhì)82一、臨床微生物實驗室的重要性人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這場戰(zhàn)爭不僅需要有經(jīng)驗的醫(yī)生，還需要一支優(yōu)秀的臨床微生物檢驗隊伍。與過去的10年或20年相比，臨床微生物實驗室的規(guī)模和發(fā)展速度已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。目前，我們離CLSI(臨床實驗室標準化協(xié)會)標準化文件要求還相差很遠，我們應(yīng)進行規(guī)范操作，才可能應(yīng)對微生物向人類的挑戰(zhàn)，才能適應(yīng)臨床的需要。臨床微生物檢驗，在感染性疾病及相關(guān)病患的診斷治療預(yù)防及研究工作中起著越來越重要的作用，為了保障檢驗結(jié)果的準確性和可靠性，日常工作中要注意開展質(zhì)量控制。一、臨床微生物實驗室的重要性人類面臨著微生物的挑戰(zhàn)，要打贏這83臨床微生物檢驗的目的和意義提供感染性疾病診斷的病原學依據(jù)為醫(yī)院感染流行病學調(diào)查提供依據(jù)為感染性疾病治療提供用藥依據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測需要為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)為生物安全、醫(yī)院感染管理和監(jiān)控預(yù)防提供科學依據(jù)臨床微生物檢驗的目的和意義84為了保證檢驗結(jié)果準確無誤，應(yīng)對室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控實行全面質(zhì)量管理。臨床微生物檢驗是對人體的各種物質(zhì)進行微生物學檢驗，整個檢驗過程包括病人樣品的采集、運送、處理，樣品中致病微生物的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥物敏感試驗，出具檢驗報告。其質(zhì)量控制環(huán)節(jié)多、涉及的知識面廣、復(fù)雜性高、需要超強的責任心。二、臨床微生物的質(zhì)量控制為了保證檢驗結(jié)果準確無誤，應(yīng)對室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控實行全面質(zhì)量85臨床微生物檢驗質(zhì)量控制的有關(guān)概念為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解以下有關(guān)概念：細菌檢驗的質(zhì)量：結(jié)果真實顯示標本中存在的病原菌及其生化特征和抗藥性細菌檢驗的質(zhì)量控制：制定細菌檢驗的質(zhì)量水平，并采取監(jiān)測手段，這一過程稱為細菌檢驗的質(zhì)量控制。質(zhì)量保證：為達到應(yīng)有的質(zhì)量水平而采取的措施。質(zhì)量評價：用一個客觀的公認的標準來評定一個實驗室或?qū)嶒炇抑心稠椩囼炇欠襁_到標準的過程。臨床微生物檢驗質(zhì)量控制的有關(guān)概念為了保證質(zhì)量控制，首先應(yīng)了解86室間質(zhì)量控制：是各地實驗室之間進行質(zhì)量控制的一種方式，也是上一級實驗室對各實驗室進行質(zhì)量管理的手段。參加由省臨床檢驗中心或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)控，會遇見一些平時罕見或未見過的菌株，通過質(zhì)控檢驗對它們的生長條件、菌落形態(tài)、染色、鏡下形態(tài)等有了較深的感性認識。日后工作中倘若再遇見這些菌將不再會漏檢。室間質(zhì)量控制：是各地實驗室之間進行質(zhì)量控制的一種方式，也是上87室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗工作的質(zhì)量。室內(nèi)質(zhì)控主要包括幾個方面：實驗室前的質(zhì)量控制、標本接種前的質(zhì)量控制、培養(yǎng)基的質(zhì)量控制、試劑質(zhì)量控制、常用儀器的質(zhì)量控制、藥敏實驗的質(zhì)量控制、及發(fā)報告前的質(zhì)量控制。室內(nèi)質(zhì)量控制：做好室內(nèi)質(zhì)控直接關(guān)系到日常檢驗工作的質(zhì)量。室內(nèi)88分析后質(zhì)量控制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持續(xù)改進分析后質(zhì)量控制范疇分析前分析中質(zhì)量保持持續(xù)改進89

臨床微生物質(zhì)量控制的依據(jù)標準衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，美國臨床實驗標準化協(xié)會（CLSI）定期頒布的最新的質(zhì)量控制和評議方案。檢驗方法學、操作手冊應(yīng)不斷更新，開展循診醫(yī)學，不斷淘汰無價值的試驗，增加新的有臨床價值的試驗。臨床微生物質(zhì)量控制的依據(jù)標準90微生物實驗室程序臨床微生物制度生物安全防護制度三級報告制度：①涂片；②初步藥敏和確切涂片；③正式鑒定和藥敏傳染病原報告制度菌毒株保存制度廢棄物處理制度質(zhì)量控制制度制定程序性文件（可參考ISO15189認可準則中應(yīng)用說明要求）SOP操作手冊儀器的性能驗證等微生物實驗室程序91為了保證質(zhì)量控制，我們需注意：標本的質(zhì)量（數(shù)量、體積、可接受的合格標本、運送方式等）試驗方法的有效性（根據(jù)臨床癥狀、診斷和其他臨床資料，采用適當檢測方法）試驗的操作方法和步驟、試劑、培養(yǎng)基、儀器、環(huán)境、人員等。有臨床意義的結(jié)果報告（報告的及時、準確、完整）為了保證質(zhì)量控制，我們需注意：92臨床微生物實驗室的基本裝備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅菌器生物安全柜試劑、染液、質(zhì)控菌株、培養(yǎng)基冰箱、酒精燈、接種環(huán)、游標卡尺、溫度計等光學顯微鏡臨床微生物實驗室的基本裝備孵育箱、CO2培養(yǎng)箱、高壓滅菌器生93室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控內(nèi)容包括對各種實驗條件及實驗過程進行監(jiān)督監(jiān)督的對象有儀器設(shè)備、培養(yǎng)基、鑒定系統(tǒng)等操作全過程室間質(zhì)評室內(nèi)質(zhì)控94臨床微生物室需建立室內(nèi)質(zhì)控

11234常規(guī)試驗室內(nèi)質(zhì)控培養(yǎng)基質(zhì)控藥敏試驗的質(zhì)控自動化設(shè)備質(zhì)控：鑒定和藥敏、血培養(yǎng)系統(tǒng)臨床微生物室需建立室內(nèi)質(zhì)控11234常規(guī)試驗室內(nèi)質(zhì)控培養(yǎng)基95ATCC：美國典型菌株保存中心-主要來源NCTC：英國國家典型菌株保存中實驗中用標準方法鑒定，鑒定值>95％典型菌株，并經(jīng)多次傳代，特征衡定的菌株質(zhì)控菌株

參考菌株臨床分離菌ATCC：美國典型菌株保存中心-主要來源實驗中用標準方法鑒定96質(zhì)控必備菌株細菌名稱菌號用途金黃色葡萄球菌ATCC25923紙片擴散質(zhì)控金黃色葡萄球菌ATCC29213MIC測定質(zhì)控大腸桿菌ATCC25922紙片和MIC綠膿假單胞菌ATCC27853紙片和MIC糞腸球菌ATCC29212胸腺嘧啶含量測定淋病奈瑟菌ATCC49226淋球菌藥敏流感嗜血桿菌ATCC49247嗜血桿菌藥敏肺炎克雷伯菌ATCC700603ESBL陽性菌質(zhì)控必備菌株97低溫速凍苛養(yǎng)細菌冷凍干燥長期保留菌株參考菌株保存方法高層瓊脂非苛養(yǎng)菌瓊脂斜面現(xiàn)用菌株參考菌株保存方法低溫速凍冷凍干燥參考菌株保存方法高層瓊脂瓊脂斜面參考98室間質(zhì)評—樣本的檢測操作程序1.測試環(huán)境、儀器、試劑的要求室溫：20～25℃濕度：<80%試劑：所用試劑或試條均為儀器配套產(chǎn)品質(zhì)控品：為儀器配套產(chǎn)品，并在使用效期內(nèi)，同時無變質(zhì)或污染。儀器：儀器必須有質(zhì)量控制保證。2.質(zhì)評樣品的準備按測定日期從冰箱中取出參評物，放置至室溫(約30min)。根據(jù)標本種類，質(zhì)控菌株進行培養(yǎng)分離鑒定。3.質(zhì)評樣品的測定質(zhì)控菌株用小牛血清或肉湯溶解，按標本種類接種各種選擇培養(yǎng)基，放適當環(huán)境培養(yǎng)。培養(yǎng)分離病原菌，根據(jù)病原菌種類進行鑒定和耐藥表型檢測，并根據(jù)質(zhì)控要求，病原菌進行藥敏試驗(重復(fù)2次)。4.填寫報表或網(wǎng)上回報填寫報表時應(yīng)按要求逐項填寫，字跡清晰整潔。填寫完后再次核對，以防筆誤、樣本號順序錯誤等。然后則測定者、室負責人簽字。5.結(jié)果存檔填寫完后復(fù)印或?qū)⒕W(wǎng)頁另存，一份寄出，一份存檔，以備核查。室間質(zhì)評—樣本的檢測操作程序99室間質(zhì)評的評價方法1.單項PT值評分標準每一批號每一項目結(jié)果在允許范圍內(nèi)時，測定結(jié)果合格，得分為100%，若在允許范圍外時，測定結(jié)果不合格，得分為0%。單個項目的得分計算公式為：(該項目的合格結(jié)果數(shù)÷該項目的總的測定樣本數(shù))×100%。合格：該項目的測定成績≥80%

不合格：該項目的測定成績≤80%2.總項目的PT值評分標準總項目的計算公式為：

(總項目的合格結(jié)果數(shù)÷總項目的總的測定樣本數(shù))×100%

合格：總項目的測定總分≥80%

不合格：總項目的測定總分≤80%3.部臨檢中心給參加實驗室發(fā)證書的規(guī)定合格證書：每年每個專業(yè)參加2次或3次以上，不得缺席，每次有五個調(diào)查樣本。每次總項目的測定總分≥80%；頒發(fā)合格證書。參加證書：不符合合格證書的要求和標準的均頒發(fā)參加證書。注意：若失控，應(yīng)將調(diào)查所有失控原因及相關(guān)糾正措施，并做好記錄，上報科質(zhì)量控制小組和科主任，由科主任簽字后，質(zhì)控結(jié)果歸檔保存。室間質(zhì)評的評價方法1001.患者的準備2.標本采集3.標本保存與送檢4.驗收和登記5.標本的正確評估

三、實驗室前的質(zhì)量控制三、實驗室前的質(zhì)量控制1011.患者的準備①精神因素：緊張、情緒激動可影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，致使白細胞、血糖、乳酸、非酯化脂肪酸升高，在采集血液標本前醫(yī)生或護士應(yīng)向患者解釋采集標本的目的、方法及注意事項，讓患者克服緊張情緒。②飲食：某些血液成分受飲食影響較大，護士在標本采集前要告訴患者明確的禁食時間及禁食內(nèi)容，以避免飲食因素影響檢驗結(jié)果的準確性。如血脂檢測至少兩周內(nèi)保持一般飲食，患者應(yīng)在采血前24h禁食高脂肪飲食，12h禁食空腹采血，且前1d晚禁止大量飲酒。③運動：強烈的肌肉運動明顯影響體內(nèi)代謝，丙酮酸、乳酸可升高，對紅細胞、白細胞、血紅蛋白的測定明顯影響，可造成假性升高。住院患者可在起床前抽血，匆忙起床到門診的患者應(yīng)至少休息15min后采血。④藥物：藥物對血液成分的影響是一個十分復(fù)雜的問題。采集標本應(yīng)盡量選擇在未使用各種藥物前。如患者長期服用藥物，在選擇與解釋結(jié)果時，必須考慮藥物的影響。

1.患者的準備1022.標本采集----標本的質(zhì)量控制采集原則：捕捉病原菌并保存其活性，以提高檢出率，盡可能避免非病原菌的污染和干擾。標本采前集的準備：向臨床提供標本采集手冊，對收集和運送標本的容器控制，無菌、不易碎、足夠大，避免用木質(zhì)的棉拭子（由于棉中所含的脂肪酸以及從木棒中滲出的樹脂和甲醛對細菌有抑制作用）對細菌有毒害。2.標本采集----標本的質(zhì)量控制1033.正確的運送和保存方式需進行細菌學檢測的所有標本，最好在收集后2h內(nèi)送到實驗室。量少標本在采集后15-30分鐘內(nèi)送檢。對環(huán)境敏感的細菌包括志賀氏菌、淋病奈瑟氏菌、腦膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血桿菌（對低溫敏感）等均應(yīng)立即處理。通常用于細菌學檢驗的標本在4°C存放不超過24h，而病毒檢測標本可于4°C存放2-3天。3.正確的運送和保存方式1044.標本驗收仔細核對，標本標識是否與申請單一致和唯一，對不合格標本要拒收。4.標本驗收105標本拒收的原則錯誤標簽標本泄露，標本明顯被污染拭子上的標簽干掉或者標本量不夠標本不適合所要求的試驗運送標本的時間過長或所用運送培養(yǎng)基不合適標本拒收的原則1065.標本評估—有可靠的標本質(zhì)量評價方法痰標本中>10個上皮細胞/LP、<25個WBC/LP為不合格標本有培養(yǎng)價值的糞便標本：涂片鏡檢WBC>5個/HP，未經(jīng)抗菌藥物治療的持續(xù)性腹瀉患者糞便傷口標本：如出現(xiàn)上皮細胞，提示標本已受皮膚菌群的污染，高倍視野中超過5個鱗狀上皮細胞的傷口標本不適合做厭氧培養(yǎng)5.標本評估—有可靠的標本質(zhì)量評價方法107血液細菌培養(yǎng)臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血流感染的患者，需做血液細菌培養(yǎng)以明確病原。及時、準確地從患者血液中分離出病原菌，才能正確實施有效地抗菌治療，從而有助于提高治愈率和降低醫(yī)療費用。

1.采血時機應(yīng)在用抗菌素治療前,最好在患者發(fā)冷發(fā)熱前半小時采血為宜。2.采血次數(shù)與間隔急性感染患者：從兩臂分別采2份血樣（兩套）。感染性心內(nèi)膜炎患者：24h內(nèi)采血3次,每次間隔不少于30分鐘。發(fā)熱原因不明患者：24～48h后可再采血2次,間隔不少于60分鐘。血液細菌培養(yǎng)108血液細菌培養(yǎng)3.血培養(yǎng)采血方法、量、消毒與送檢采血方法：不要與血氣和血沉標本一起采血；不推薦血入瓶前換針頭；不推薦靜脈血直接入瓶；不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血。采血量-最重要血液和瓶中液體的比例應(yīng)為1:10，成人8～10ml、小兒2～5ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶。為防止污染正確的皮膚消毒特別重要！按照規(guī)范執(zhí)行。亞急性感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮膚正常菌群，應(yīng)自靜脈，而不是留置導(dǎo)管內(nèi)采血。標本立即送檢，否則室溫放置。血液細菌培養(yǎng)109呼吸道標本細菌培養(yǎng)----痰采集方法自然咳痰：必須用清水漱口3次，應(yīng)包括咽喉部，立即用力咳出痰，于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中；支氣管鏡或支氣管毛刷:由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基處理痰首先用滅菌生理鹽水將痰液洗3次，然后將痰塊打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶將痰塊消化后再接種。合格標本

外觀為膿痰、粘液、血，涂片鏡檢<10個上皮細胞/LP、>25個WBC/LP為合格標本。呼吸道標本細菌培養(yǎng)----痰110呼吸道標本細菌培養(yǎng)標本留取質(zhì)量的好壞直接影響到對呼吸道病原學的診斷標本的采集要盡量減少上呼吸道正常菌群干擾應(yīng)在用藥前或停藥1天后留取標本。呼吸道標本細菌培養(yǎng)111泌尿道標本細菌培養(yǎng)應(yīng)在用藥前或停藥5天后留取標本,并使尿液在膀胱內(nèi)停留6～8h以上。盡量避免或減少尿道口正常菌群干擾。清潔中段尿、導(dǎo)尿?qū)Ч苣?、?jīng)恥骨上皮膚穿刺采集膀胱內(nèi)尿液，送檢標本以晨起第一次尿液為佳尿量不宜太多，試管塞子與尿液不應(yīng)直接接觸留取導(dǎo)尿管尿要排空導(dǎo)尿管內(nèi)陳舊尿液，倘留置尿管超過三天應(yīng)避免采用。標本采集后立即送檢，不能立即送檢者，可暫存4℃冰箱，但保存不超過8h泌尿道標本細菌培養(yǎng)112糞便標本的培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)病早期并且盡量在用抗生素治療前采集，稀便不少于1ml，固體便不少于1克，無便患者可用直腸拭子采集標本。要挑取含膿、黏液、血等病理改變或水樣糞便送檢。直腸拭子采樣量要足夠，拭子上肉眼應(yīng)可見糞便。注意事項：⑴雖然糞便標本本身含很多細菌但也要用無菌容器。⑵厭氧細菌（難辯梭菌）培養(yǎng)的標本應(yīng)盡量減少與空氣接觸。⑶注意挑取膿血便或粘液便做培養(yǎng)⑷要進行分區(qū)劃線。如圖所示。糞便標本的培養(yǎng)113分泌物的培養(yǎng)1.對開放性病灶的采集：如眼結(jié)膜膿性分泌物、扁桃體、外耳道、手術(shù)后切口、導(dǎo)管治療感染、瘺管內(nèi)膿液、生殖道分泌物等均屬于開放性病灶。應(yīng)先用滅菌生理鹽水沖洗表面污染菌，去除舊的分泌物，用滅菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的組織送檢。2.閉鎖性膿腫：如淋巴膿腫、肺膿腫、肝膿腫、腹腔膿腫、盆腔膿腫等，對封閉的膿腫常采用穿刺或引流的的方法采樣，應(yīng)在用藥前采集，應(yīng)注意膿液的氣味、性狀、顏色注意厭氧菌存在的可能。不能及時送檢應(yīng)應(yīng)用輸送培養(yǎng)基。分泌物的培養(yǎng)114膿液標本要盡量避免病灶表面細菌污染。開放性膿腫，采樣前無菌鹽水沖洗傷口，拭去表面污染膿液，挑取病灶深部膿液；封閉性膿液，嚴格病灶皮膚或黏膜表面的消毒后用無菌干燥注射器穿刺抽取，置無菌試管內(nèi)送檢，或切開排膿時用無菌拭子采集深部膿液。膿液標本115厭氧菌和傷口標本厭氧菌標本隔絕空氣-氧對厭氧菌有毒性作用液狀標本應(yīng)用注射器抽取密封送檢分泌物標本最好床邊采集床邊接種；另置厭氧環(huán)境送檢（輸送培養(yǎng)基）傷口標本在傷口切開排膿時留取標本不能在傷口消毒清洗后留取標本盡量采集傷口深部的膿汁送檢厭氧菌和傷口標本116腦脊液標本直接涂片：革蘭染色、抗酸染色、印度墨汁染色無菌采集技術(shù)：避免標本污染及患者被感染病毒培養(yǎng)標本：置4℃保存分枝桿菌培養(yǎng)標本：2mL以上，置4℃保存細菌培養(yǎng)標本置35℃保存腦脊液標本117種類和環(huán)節(jié)多（細菌鑒定、藥敏、培養(yǎng)基、生化管、儀器、稀釋液）涉及知識面廣復(fù)雜性高需要強烈的責任感四、微生物試驗分析中質(zhì)量控制種類和環(huán)節(jié)多（細菌鑒定、藥敏、培養(yǎng)基、生化管、儀器、稀釋液）118常規(guī)試驗的質(zhì)量控制-天天做（質(zhì)控菌株）觸酶試驗：3％H2O2每三天更換一次血漿凝固酶試驗：人血漿或商品乳膠試劑氧化酶試驗：1％鹽酸四甲基對苯胺水溶液浸泡厚濾紙，室溫吹干壓成小紙片，置含干燥劑容器－20℃保存，或買商品制劑β－內(nèi)酰胺酶：頭孢硝噻吩(Nitrocefin)為底物，適于測試嗜血桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、腸球菌革蘭染色：革蘭陽性菌染成紫色；革蘭陰性菌染成紅色；另涂片厚度、染色和脫色時間、染料沉渣等也影響染色質(zhì)量常規(guī)試驗的質(zhì)量控制-天天做（質(zhì)控菌株）119培養(yǎng)基的質(zhì)量控制一般性狀：①外觀：透明、清亮、無混濁、無沉淀，顏色符合要求，表面濕潤但無水汽、平整、光潔無凹坑和氣泡。整塊平板厚薄均勻。②厚度：一般厚度在3mm，但MH平板厚度≥4mm。斜面的長度≤試管長度的2/3。③pH是細菌生長的重要條件之一，合格培養(yǎng)基的pH應(yīng)在規(guī)定值上下0.2的范圍內(nèi)。無菌試驗：新制備或新買的培養(yǎng)基在使用前要隨機抽取一定數(shù)量的樣品作無菌試驗。購買的培養(yǎng)基要有質(zhì)量保證如合格證明等文件；若無質(zhì)量保證需檢測相應(yīng)的性能。培養(yǎng)基的質(zhì)量控制120培養(yǎng)基的質(zhì)量控制細菌生長試驗：所有的培養(yǎng)基在使用前還必須做細菌生長試驗以測定培養(yǎng)基性能是否符合要求。標準菌株分2種：一種是已知的可在某種培養(yǎng)基上生長并產(chǎn)生典型生物學性狀的，對培養(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陽性反應(yīng)的菌株；另一種是用已知的不能在某種培養(yǎng)基上生長或?qū)ε囵B(yǎng)基中的某種物質(zhì)產(chǎn)生陰性生化反應(yīng)的菌株。如血瓊脂平板：乙型溶血性鏈球菌生長，β溶血；甲型鏈球菌，a溶血；巧克力瓊脂平板：流感嗜血桿菌生長良好；中國藍瓊脂平板和SS瓊脂平板：革蘭陰性菌生長，革蘭陽性菌不生長。培養(yǎng)基的質(zhì)量控制121試劑質(zhì)控臨床微生物實驗室常用的試劑包括染色液、診斷血清以及各種生化反應(yīng)試劑等。染色液及染色方法質(zhì)量控制：購買的或配置的染色液，每次需做好相關(guān)的記錄，如操作者和開瓶日期等；還要進行染色步驟質(zhì)控，如革蘭染色在一張玻片上同時涂有金葡菌和大腸桿菌，以保證染色性判斷準確無誤。常用生化試劑的質(zhì)控：隨著細菌鑒定儀和快速微量生化鑒定板條的普及，臨床微生物檢驗常用的生化試劑種類日趨減少，應(yīng)注意在用試劑在貯存時的避光、冷藏等要求，保證試劑的穩(wěn)定性。不要使用過期的試劑。診斷血清的質(zhì)控：診斷血清是一種重要的細菌鑒定試劑，應(yīng)從有資質(zhì)的生產(chǎn)單位購買。驗收時必須看清生產(chǎn)批號、血清效價、透明度與色澤。試驗中應(yīng)注意無菌操作，避免細菌污染。要經(jīng)常檢查貯存在4℃冰箱中的各種血清，若發(fā)現(xiàn)混濁，出現(xiàn)絮狀，應(yīng)停止使用。為保證血清凝集反應(yīng)結(jié)果準確，應(yīng)每3個月對血清進行一次質(zhì)控。不要使用過期的血清。試劑質(zhì)控122紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)質(zhì)控：連續(xù)做30天，如失控超過3次還需繼續(xù)，如失控低于3次可改為每周1次糾控：每周質(zhì)控中發(fā)生失控應(yīng)糾控，方法：連續(xù)5天，每天1次，每次重復(fù)5個紙片，如找到明確失控原因，可立即改為每周1次，否者繼續(xù)4℃冰箱保存一周的用量藥物敏感試驗是臨床微生物檢驗的重要步驟之一，其結(jié)果正確與否涉及治療效果的好壞。紙片藥敏試驗的室內(nèi)質(zhì)控123儀器的質(zhì)量控制按儀器說明規(guī)定用標準菌株定期對不同批號的試劑進行質(zhì)控對冰箱、二氧化碳孵箱、普通孵箱、水浴箱等基本設(shè)備的每日溫度、氣體濃度的監(jiān)控記錄；顯微鏡、細菌鑒定儀等儀器的使用、保養(yǎng)、維修記錄。以保障實驗室各種設(shè)備、儀器的正常運轉(zhuǎn)。對儀器進行性能驗證，若有兩臺以上的儀器則要進行儀器比對儀器的質(zhì)量控制124細菌鑒定的基本步驟標本的分離培養(yǎng)（這關(guān)系到整個結(jié)果的可靠性）培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）細菌的分純、鑒定（天地人鑒定系統(tǒng)、ATB半自動微生物鑒定、VITEK系統(tǒng)、MicroScan自動微生物分析系統(tǒng)、Sensititre全自動微生物鑒定系統(tǒng)）細菌鑒定的基本步驟125常用的培養(yǎng)基種類和用途血平板—普通細菌用巧克力平板—含V、X因子，主要培養(yǎng)嗜血桿菌、腦膜炎球菌和淋球菌用中國藍/麥康凱平板—G-桿菌用SS平板—沙門氏菌和志賀氏菌用M-H平板—細菌藥敏用TCBS平板—弧菌科細菌用真菌顯色平板—真菌培養(yǎng)用羅氏培養(yǎng)基—分枝桿菌用常用的培養(yǎng)基種類和用途126常見標本細菌培養(yǎng)基選擇痰-血平板、巧克力平板、（中國藍/麥康凱）放CO2環(huán)境，能分離肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌尿-血平板、（中國藍/麥康凱）定量培養(yǎng)糞便-中國藍/麥康凱平板、SS平板等能分離沙門菌、志賀菌等，報告“未檢出XXX菌”腦脊液-血平板、巧克力平板CO2環(huán)境，能分離常見苛養(yǎng)菌（腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、單核細胞李斯特菌等），常規(guī)進行革蘭染色、墨汁染色胸腹水：血平板、巧克力、肉湯胃液、膽汁：血平板、中國蘭、肉湯真菌培養(yǎng)：沙氏培養(yǎng)基厭氧培養(yǎng)：厭氧血平板、中國蘭、肉湯、涂片陰拭子、膿、分泌物：血平板、中國蘭、肉湯咽、眼、耳拭子：血平板、巧克力平板、中國蘭、肉湯；TB培養(yǎng)：羅氏雞蛋培養(yǎng)注：血平板和巧克力平板放置CO2培養(yǎng)箱或燭缸培養(yǎng)，其它放置普通培養(yǎng)環(huán)境常見標本細菌培養(yǎng)基選擇127培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）觀察培養(yǎng)基上是否有細菌生長觀察生長情況（是單一種細菌還是多種細菌）觀察生長的細菌是否具有某些典型特征排除污染細菌對于無菌部位所采集的標本（CSF、胸水、腹水、關(guān)節(jié)液、血液、骨髓、各器官穿刺液等等），只要培養(yǎng)出細菌（排除污染）一律都視為致病菌。對于有菌部位或易被正常菌群污染的標本，培養(yǎng)出細菌后，要根據(jù)標本的不同，排除正常菌群后，再挑選致病菌（請看下圖）。培養(yǎng)結(jié)果的觀察（致病菌的選擇）128無菌部位標本無菌部位標本129涂片染色

涂片染色：應(yīng)具備最基本的兩種染色技術(shù)，即革蘭氏染色和抗酸染色。1

革蘭染色：革蘭染色報告必須包括染色反應(yīng)或微生物種類和類別，描述物種的形態(tài)或結(jié)構(gòu)。如革蘭染色見到革蘭陽性球菌，呈葡萄狀排列；又如革蘭染色見到真菌小分生孢子及菌絲。2.抗酸染色：抗酸染色報告應(yīng)顯示找到或未找到或可疑抗酸桿菌三種結(jié)果，報告中應(yīng)以加號體現(xiàn)標本中抗酸桿菌的存在量。如找到抗酸桿菌++；見到染色不典型抗酸桿菌+，建議再送標本；不能報告找到結(jié)核桿菌但可報告未找到結(jié)核桿菌。涂片染色130檢驗科微生物室課件131細菌鑒定細菌鑒定132血清學試驗?zāi)c道致病菌生化特征符合的前提下必須有血清學的試驗作最后確認，基層細菌室應(yīng)具備1-3項血清試劑。1.志賀氏菌多價和單價凝集血清：2.沙門氏菌多價和單價凝集血清3.致病性大腸桿菌多價和單價凝結(jié)血清4.

耶爾森氏菌凝集血清血清學試驗133真菌鑒定1．每一基層實驗室必須開展真菌涂片，報告臨床是否找到真菌；是否見到真菌菌絲；從形態(tài)辨別常見絲狀真菌;區(qū)別曲菌或毛霉菌。2．開展酵母樣真菌分離培養(yǎng)，應(yīng)具備最基本的沙氏培養(yǎng)基或用顯色培養(yǎng)基，鑒別白念和非白念，隱球菌等。3.有條件的實驗室應(yīng)開展非培養(yǎng)的鑒定方法，如-D葡聚糖的檢測。真菌鑒定134檢驗科微生物室課件135檢驗科微生物室課件136檢驗科微生物室課件137檢驗科微生物室課件138檢驗科微生物室課件139檢驗科微生物室課件140抗菌藥物敏感性試驗-常用方法擴散試驗diffusiontest：紙片擴散法(抑菌圈直徑)稀釋試驗dilutiontest：肉湯稀釋法、瓊脂稀釋法、最小抑菌濃度minimuminhibitoryconcentration，MICE試驗E-test自動化儀器檢測抗菌藥物敏感性試驗-常用方法141

紙片擴散法操作步驟制備接種物（0.5麥氏單位）M-H瓊脂平板上（15分鐘內(nèi)接種，涂抹均勻）在接種好的瓊脂平板上貼加紙片

孵育（15分鐘內(nèi)反轉(zhuǎn)平板，35°C空氣孵育）

苛養(yǎng)菌5％CO2孵育判度結(jié)果和解釋結(jié)果紙片擴散法操作步驟142檢驗科微生物室課件143ESBL確認試驗ESBL確認試驗144ESBL的質(zhì)控頻率篩選試驗和表型確證試驗均可每日進行或每周進行，所選擇菌株為肺克700603或大腸埃希菌25922。應(yīng)該注意的是：肺克700603ESBL基因在質(zhì)粒上，應(yīng)將其凍存于-60℃或以下。奇異變形桿菌ESBL監(jiān)測試驗不適用不適用Ceftriaxone>127Cefotaxime

NANAAztreonam>122Ceftazidime>1*22*Cefpodoxime稀釋法

(μg/ml)紙片擴散法(mm)DrugESBL的質(zhì)控頻率不適用不適用Ceftriaxone>12145可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))常規(guī)D－試驗:陽性

15g紅霉素紙片及2g克林霉素之間距離為15-26.“DTest”

–陽性反應(yīng)

可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥(erm-介導(dǎo))“DTest”–陽146紙片擴散法判讀結(jié)果將游標卡尺置于反轉(zhuǎn)的平板的背面，測量到最接近的整數(shù)毫米數(shù)。平板應(yīng)距離一個黑色不反光的背景數(shù)英寸，并用反射光照明。如果是加血的瓊脂培養(yǎng)基，則應(yīng)在透射光照射下，打開培養(yǎng)皿蓋，從上表面測量抑菌圈。如果被測菌是葡萄球菌或腸球菌，則應(yīng)孵育24小時，再在透射光下分別觀察苯唑西林或萬古霉素的透明抑菌圈內(nèi)有無耐甲氧西林或耐萬古霉素菌落的微弱生長，遇不敏感的結(jié)果需用稀釋法測定MIC法確變形桿菌(遷移生長)以及磺胺類藥物的紙片法藥敏忽略薄紗樣蔓延生長，微弱生長（20%或更少），克林霉素對葡萄球菌的抑菌圈內(nèi)如有薄霧狀菌苔應(yīng)報告細菌對克林霉素耐藥,不管其是否顯示“D”抑菌圈五、實驗后質(zhì)量控制紙片擴散法判讀結(jié)果五、實驗后質(zhì)量控制147藥敏結(jié)果結(jié)果的審核S-敏感（Susceptible）