sdp醫(yī)院院內(nèi)血糖管理課件

中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患病人數(shù)（萬）NEnglJMed2010;362:1090-101N=46,239，≥20歲14個省市自治區(qū)OGTT篩查空腹及餐后2h血糖檢測9240萬T2DM:11.6%IGT:51%中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患1醫(yī)院院內(nèi)高血糖管理InpatientGlycemicControl昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院宋滇平醫(yī)院院內(nèi)高血糖管理InpatientGlycemic2院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激性高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡褐耙驯辉\為糖尿病并接受治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gFPG≥7.0mmol/L和/或RPG≥11.1mmol/L，并在出院時確診應(yīng)激性高血糖：住院期間FPG≥6.1mmol/L和/或RPG≥7.8mmol/L，但在出院時恢復(fù)正常（FPG<6.1andRPG<7.8mmol/L）DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激性高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖3院內(nèi)高血糖的分類AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激反應(yīng)性高血糖待應(yīng)激因素解除后,血糖可恢復(fù)正常

院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為非危重和危重

非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者

危重病人包括合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴(yán)重應(yīng)

激時進(jìn)入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者院內(nèi)高血糖的分類AmericanDiabetesAsso4UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.

非危重患者合并高血糖的比例為：38%

ICU患者合并高血糖的比例為:29%-100%

血糖>110mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例為：

100%血糖>200mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例為

：31%平均血糖>145mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例為：

39%住院患者高血糖的臨床流行病學(xué)UmpierrezG,etal.JClinEn5高血糖和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是重要的危險因素危重患者死亡風(fēng)險心肌梗死風(fēng)險中風(fēng)風(fēng)險手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）風(fēng)險高血糖和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是重要的危險因素6高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,et7危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5.4mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,8高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復(fù)合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脈介入治療、冠脈旁路移植術(shù)LeeMG,etal.KoreanCircJ2009;39:243–250復(fù)合心血管事件*發(fā)生率????P＜0.001住院治療高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復(fù)合心9AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美國糖尿病各種慢性并發(fā)癥患者的平均住院天數(shù)高血糖患者平均住院天數(shù)明顯增加血糖>200mg/dl定義為高血糖051015平均住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)外周血管心血管代謝腎臟其他051015合并糖尿病不合并糖尿病AmericanDiabetesAssociation.10高血糖是造成住院患者不良結(jié)局和住院時間增加的一個重要危險因素！強(qiáng)化優(yōu)化院內(nèi)血糖管理—必須的！高血糖11住院患者血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目標(biāo)是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？住院患者血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-14012危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討1：早期循證研究危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究NEnglJMed20013NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)

危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究（VandenBerghe研究）血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]降低死亡率，對患者有益1ICU出院后生存率NEnglJMed.2001;345:1359-1314NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討2：NICE-SUGAR常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點：90天全因死亡NEnglJMed.2009;360:1283-1215NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機(jī)化后后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常規(guī)組強(qiáng)化組NICE-SUGAR研究結(jié)果：嚴(yán)格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結(jié)果強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加（強(qiáng)化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時間加權(quán)平均血糖水平mg/dlNEnglJMed.2009;360:1283-1216NEnglJMed.2009;360:1283-1297.6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強(qiáng)化常規(guī)NEnglJMed.2009;360:1283-1217JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標(biāo)的EBM證據(jù)雖有研究證實了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強(qiáng)相關(guān)性。但沒有RCTs對強(qiáng)化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后的影響進(jìn)行過評估。有研究發(fā)現(xiàn)血糖波動是危重病人死亡率的一個獨立預(yù)測指標(biāo)

住院患者血糖管理目標(biāo)的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-181ICU住院患者血糖控制目標(biāo)的循證學(xué)證據(jù)并不統(tǒng)一JClinEndocrinolMetab.2002;18非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在安全的前提下盡可能使餐前血糖<7.8mmol/L，且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格

推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)

對需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)19危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合202010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)

一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖:<7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖:<10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的：7.8-10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機(jī)血糖：<10.0mmol/L2010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：糖尿病圍手術(shù)期21擇期手術(shù)的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L急診手術(shù)時患者的隨機(jī)血糖應(yīng)低于14mmol/L眼科手術(shù)對患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.8-6.7mmol/L.術(shù)前血糖準(zhǔn)備擇期手術(shù)的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L術(shù)前血糖準(zhǔn)222010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?/p>

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時：≤7.8mmol/L

餐后2小時血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%2010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：23住院患者血糖管理的策略sdp醫(yī)院院內(nèi)血糖管理課件24非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格

推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)對需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)25危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合26MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430手術(shù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對圍手術(shù)期胰島素治療與死亡率的相關(guān)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應(yīng)，方形和水平線條代表每一對比較對象的點估計值和可信區(qū)間。

14個研究的手術(shù)患者應(yīng)用胰島素后死亡率情況的分析結(jié)果。胰島素靜脈治療組2192例患者，死亡68例；對照組2163例死亡98例，RR＝0.69;95%CI,0.51-0.94;99%CI,0.46-1.04;I2,0%;95%CI,0.0%-47.4%).可見胰島素治療組死亡率低于對照組Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.1MayoClinProc.?April2008;827外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低Krin28危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機(jī)研究是是否是否血糖目標(biāo)值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病變↓菌血癥/嚴(yán)重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細(xì)胞輸注↓↓機(jī)械通氣的持續(xù)時間↓↓住院時間↓↓↓↓胸部術(shù)后深部切口感染↓危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)Vanden29住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率30

住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素制劑選取恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ脚c給藥途徑重視低血糖危險因素的發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)密的護(hù)理和血糖監(jiān)控及時有效的處理低血糖和可疑低血糖事件住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療31住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過敏2.在口服降糖藥物不能控制血糖的患者可以聯(lián)合或換用胰島素治療3.遇到手術(shù)、感染、外傷等情況4.糖尿病急性并發(fā)癥患者5.糖尿病嚴(yán)重慢性炎癥6.糖尿病合并妊娠或孕婦在妊娠期間出現(xiàn)糖尿病，為防止胎兒畸形，應(yīng)在整個妊娠期間使用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖7.糖尿病患者在哺乳期間也不能使用口服降糖藥，因為藥物會通過乳汁被嬰兒吸收，引發(fā)嬰兒低血糖。因此，患者哺乳期間也要用胰島素治療8.繼發(fā)性糖尿病9.口服降糖藥物至臨床最大劑量聯(lián)合治療后，若2-3月血糖仍然不能夠達(dá)標(biāo)，起始注射胰島素是合理的選擇住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過32胰島素的研發(fā)史

18世紀(jì)至今

(五個階段)：發(fā)現(xiàn)胰島素得到胰島素了解胰島素合成胰島素改造胰島素藥用胰島素種類

●動物胰島素豬胰島素牛胰島素

●人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素預(yù)混人胰島素

●胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物?超短效胰島素

速效胰島素類似物:Aspart,Lispro?短效胰島素

可溶性胰島素:Actrapid?中效胰島素

鋅或魚精蛋白懸濁液,NPH?長效胰島素

鋅懸濁液:PZI?長效胰島素類物

Detemir,Glargin

胰島素按作用時間分類住院患者血糖管理的策略：選取適宜種類的胰島素胰島素的研發(fā)史18世紀(jì)至今藥用胰島素種類●動物胰33臨床應(yīng)用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達(dá)峰時間持續(xù)作用時間常規(guī)人胰島素30~60分鐘2~3小時8~10小時門冬胰島素10~20分鐘40~50分鐘3~5小時賴脯胰島素5~15分鐘30~90分鐘4~6小時NPH2~4小時4~10小時12~18小時諾和平0.8~2小時相對無峰值最多24小時甘精胰島素2~4小時相對無峰值最多24小時預(yù)混人胰島素30R0.5~1小時2~16小時18~24小時預(yù)混人胰島素50R0.5~1小時2~12小時18~24小時門冬胰島素3010~20分鐘1~4小時最多24小時賴脯胰島素25/7515~30分鐘0.5~2.5小時最多24小時餐時基礎(chǔ)預(yù)混臨床應(yīng)用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達(dá)峰時間持續(xù)作用時間34住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑

皮下注射：適用于各種劑型胰島素

肌肉注射：少用

靜脈輸注：僅限于短效胰島素/最好用人胰島素短效制劑

胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）：適用于短效胰島素及其類似物

吸入胰島素：有經(jīng)肺/口腔粘膜/鼻粘膜3種方式/正在研究改進(jìn)中住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑35

心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑心腦血管疾病泵治療泵治療泵治療泵治療住院患36住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天1次基礎(chǔ)胰島素皮下注射每天2次預(yù)混胰島素皮下注射每天3次短效/混胰島素皮下注射每天4次基礎(chǔ)—餐時胰島素皮下注射胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素靜脈輸注特殊人群胰島素治療的注意事項住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天37每天1次基礎(chǔ)胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口服降糖藥NPH每日一次NPH每日兩次治療前7天FBG毫摩爾值1：1換算10單位/天或0.1-0.2U/公斤實際體重同原先使用的NPH劑量原NPH全天劑量的70%適用人群基礎(chǔ)胰島素起始劑量預(yù)混30/25每日兩次原預(yù)混30/25全天劑量的50%每天1次基礎(chǔ)胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口38Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1C<7%（1）首先鎖定FBG到100mg/dl（2）每次調(diào)整2個單位（3）每3天調(diào)整1次如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl,劑量增加2IU時間劑量(IU/天)簡單的1-2-3階梯式劑量調(diào)整方案

Yki-Jarvinenetal.DiabetesC39每天1次基礎(chǔ)胰島素治療推薦劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/l時，需酌情減少劑量每三天調(diào)整一次；空腹血糖達(dá)標(biāo)后，再根據(jù)餐后2h血糖值調(diào)整餐時用藥?；A(chǔ)胰島素劑量每天1次基礎(chǔ)胰島素治療推薦劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖4030/25預(yù)混胰島素的起始劑量及其調(diào)整初次使用胰島素的患者開始預(yù)混胰島素治療起始劑量:早晚餐前各6U或0.1-0.5U/kg(H)根據(jù)空腹或晚餐前情況，調(diào)整治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位達(dá)標(biāo)30/25預(yù)混胰島素的起始劑量及其調(diào)整初次使用胰島素的患者開41應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平預(yù)混胰島素一天兩次注射預(yù)混胰島素一天三次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖早餐前血糖應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水42預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整計劃*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量.*應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至達(dá)標(biāo).Raskinetal.

DiabetesCare2005;28:260-265餐前血糖水平預(yù)混胰島素劑量調(diào)整(U)mmol/Lmg/dL<4.4<80–24.4―6.180―110

06.2―7.8111―140+27.9―10141―180+4>10>180+6預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整計劃*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整預(yù)混胰43預(yù)混胰島素一天三次皮下注射1Garberetal.

DiabetesObesMetab2006;8:58-662Raskinetal.DiabetesCare2005;28:260-2653AACE2005./pub/odimplementation/roadmap.pdf4GlobalGuidelineforType2DiabetesClinicalGuidelinesTaskforce(Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005)一天二次起始治療一天三次治療預(yù)混胰島素類似物可餐前立即注射，或餐后15分鐘注射調(diào)節(jié)劑量如未達(dá)標(biāo)午餐前加用2-4U早、晚餐前各6U

或0.1-0.5U/kg起始血糖達(dá)標(biāo)調(diào)節(jié)劑量預(yù)混胰島素一天三次皮下注射1Garberetal.Di44應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平預(yù)混胰島素一天兩次注射預(yù)混胰島素一天三次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖早餐前血糖應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水45劑量調(diào)整方法餐前血糖水平調(diào)整劑量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值來調(diào)整劑量如果發(fā)生低血糖，則不應(yīng)再上調(diào)劑量每周調(diào)整一次劑量直至達(dá)標(biāo)每次只調(diào)整一餐的注射劑量，首先調(diào)整晚餐前劑量，然后是早餐前劑量，最后是午餐前劑量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.劑量調(diào)整方法餐前血糖水平調(diào)整劑量<4.4mmol/L-46餐時胰島素全天總量的20%早餐前*基礎(chǔ)胰島素+餐時治療方案

如何確定起始劑量起始劑量：未應(yīng)用過胰島素治療：0.5U/kg/天正在應(yīng)用其他胰島素治療方案：全天胰島素總量不變劑量分配：餐時胰島素全天總量的20%午餐前*餐時胰島素全天總量的20%晚餐前*基礎(chǔ)胰島素全天總量的40%睡前**如有需要可餐后立即使用潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.5,p684餐時胰島素早餐前*基礎(chǔ)胰島素+餐時治療方案

如何確定起始劑量47根據(jù)血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平胰島素一天兩次注射基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素一天四次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖睡前血糖睡前基礎(chǔ)胰島素劑量早餐前血糖根據(jù)血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平胰48靜脈輸注胰島素治療靜脈輸入普通胰島素的原則是：輸液成分為先鹽后糖，輸液速度為先快后慢，胰島素劑量為先多后少。可根據(jù)血糖水平，采用胰島素5-10U/h或0.1U.kgˉ1.hˉ1靜脈輸液方法，使血糖平穩(wěn)下降。靜脈輸注胰島素治療靜脈輸入普通胰島素的原則是：49靜脈輸注胰島素治療常用的胰島素輸注方法：雙通道法：雙通道法安全、有效、易調(diào)控，但需使用靜脈輸液泵，此通道輸注生理鹽水配制的濃度為0.5~1U/ml的胰島素；另一通道輸注葡萄糖或其他液體。共同通道法：根據(jù)不同的血糖濃度配制不同比例的糖和胰島素液體進(jìn)行輸注（通常為2~4:1）。

靜脈輸注胰島素治療常用的胰島素輸注方法：50

糖尿病患者的腎功能一旦受損，口服降糖藥的使用便受到很大的限制，尤其是嚴(yán)重腎功能不全的患者，只能選擇胰島素來控制血糖。腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對胰島素的降解能力也隨之降低，患者對外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少，因此，腎病患者在使用胰島素的過程中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素的用量，以防誘發(fā)嚴(yán)重低血糖而危及生命。特殊人群胰島素治療的注意事項（腎?。┨悄虿』颊叩哪I功能一旦受損，口服降糖藥的使用51肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間）低血糖的風(fēng)險較高，所以，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測。特殊人群胰島素治療的注意事項（肝病）肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹?fàn)顟B(tài)（尤其是夜間52對老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，以空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L為宜。特殊人群胰島素治療的注意事項（老年人）對老年糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬，以空腹血糖<7.853小結(jié)：院內(nèi)高血糖管理的臨床推薦靜脈胰島素治療為危重患者的首選皮下胰島素治療為非危重患者的首選大部分患者不適合使用口服降糖藥血糖控制目標(biāo)尚需個體化密切監(jiān)測血糖，盡量避免/減少低血糖風(fēng)險MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131小結(jié)：院內(nèi)高血糖管理的臨床推薦靜脈胰島素治療為危重患者的首選54強(qiáng)化優(yōu)化血糖管理降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率縮短病人住院（ICU）時間降低病人以及醫(yī)院的費用不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L強(qiáng)化優(yōu)化血糖管理通過把住院病人的血糖控制在一個“合理”的范圍內(nèi)強(qiáng)化優(yōu)化血糖管理降低死亡率不推薦可能合適推薦不推薦強(qiáng)化優(yōu)化血55THANKSTHANKS56中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患病人數(shù)（萬）NEnglJMed2010;362:1090-101N=46,239，≥20歲14個省市自治區(qū)OGTT篩查空腹及餐后2h血糖檢測9240萬T2DM:11.6%IGT:51%中國糖尿病患病人數(shù)已居世界第一

（糖尿病前期人群1.5億）患57醫(yī)院院內(nèi)高血糖管理InpatientGlycemicControl昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院宋滇平醫(yī)院院內(nèi)高血糖管理InpatientGlycemic58院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激性高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病已知糖尿?。鹤≡褐耙驯辉\為糖尿病并接受治療新診斷糖尿?。鹤≡浩陂gFPG≥7.0mmol/L和/或RPG≥11.1mmol/L，并在出院時確診應(yīng)激性高血糖：住院期間FPG≥6.1mmol/L和/或RPG≥7.8mmol/L，但在出院時恢復(fù)正常（FPG<6.1andRPG<7.8mmol/L）DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–1807院內(nèi)高血糖的分類應(yīng)激性高血糖院內(nèi)相關(guān)高血糖已知糖尿病新診斷糖59院內(nèi)高血糖的分類AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.

院內(nèi)高血糖可分糖尿病和應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激反應(yīng)性高血糖待應(yīng)激因素解除后,血糖可恢復(fù)正常

院內(nèi)高血糖患者根據(jù)病情程度可分為非危重和危重

非危重患者包括糖尿病初診，擇期手術(shù)，合并妊娠的高血糖患者

危重病人包括合并感染，急診手術(shù)和急性心腦血管疾病等嚴(yán)重應(yīng)

激時進(jìn)入內(nèi)/外科ICU治療的高血糖患者院內(nèi)高血糖的分類AmericanDiabetesAsso60UmpierrezG,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982;

LevetanCS,etal.DiabetesCare.1998;21:246;3

KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478;4

FalcigliaM,etal.AbstractPresentedat:AmericanDiabetesAssociation66thAnnualScientificSessions;June11,2006;Washington,DC.Abstract19-LB.

非危重患者合并高血糖的比例為：38%

ICU患者合并高血糖的比例為:29%-100%

血糖>110mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例為：

100%血糖>200mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例為

：31%平均血糖>145mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例為：

39%住院患者高血糖的臨床流行病學(xué)UmpierrezG,etal.JClinEn61高血糖和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是重要的危險因素危重患者死亡風(fēng)險心肌梗死風(fēng)險中風(fēng)風(fēng)險手術(shù)并發(fā)癥（感染，傷口愈合延遲）風(fēng)險高血糖和住院結(jié)局的關(guān)系高血糖是重要的危險因素62高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率FalcigliaM,et63危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,December2003,78:1471-1478醫(yī)院內(nèi)死亡率（%）均有統(tǒng)計學(xué)意義p＜0.01051015202530354045平均血糖水平4.4-5.4mmol/l5.5-6.6mmol/l6.7-7.7mmol/l7.8-8.8mmol/l8.9-9.9mmol/l10-11mmol/l11.1-13.8mmol/l13.9-16.6mmol/l>16.7mmol/l危重患者死亡率隨血糖增高而增加MayoClinProc,64高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復(fù)合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脈介入治療、冠脈旁路移植術(shù)LeeMG,etal.KoreanCircJ2009;39:243–250復(fù)合心血管事件*發(fā)生率????P＜0.001住院治療高血壓住院患者合并糖尿病時

心血管事件發(fā)生率顯著增高*復(fù)合心65AmericanDiabetesAssociation.EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2007.DiabetesCare2008;31:1–20./diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htmAccessedJanuary21,2008.2007年美國糖尿病各種慢性并發(fā)癥患者的平均住院天數(shù)高血糖患者平均住院天數(shù)明顯增加血糖>200mg/dl定義為高血糖051015平均住院天數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)外周血管心血管代謝腎臟其他051015合并糖尿病不合并糖尿病AmericanDiabetesAssociation.66高血糖是造成住院患者不良結(jié)局和住院時間增加的一個重要危險因素！強(qiáng)化優(yōu)化院內(nèi)血糖管理—必須的！高血糖67住院患者血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-140140-180<200？接近正常水平的控糖目標(biāo)是否可以改善高血糖住院患者的臨床預(yù)后？住院患者血糖管理的目標(biāo)80-11080-130110-14068危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究(VandenBerghe研究)NEnglJMed2001;345(19):1359-67

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討1：早期循證研究危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究NEnglJMed20069NEnglJMed.2001;345:1359-1367.出院后天數(shù)血糖控制在80-110mg/dl血糖控制在180-200mg/dlN=1548早期的循證學(xué)證據(jù)

危重病人的強(qiáng)化胰島素治療研究（VandenBerghe研究）血糖控制在80～110mg/dl[4.4～6.1mmol/L]降低死亡率，對患者有益1ICU出院后生存率NEnglJMed.2001;345:1359-1370NEnglJMed.2009;360:1283-1297.血糖水平mg/dl隨機(jī)化后天數(shù)迄今為止已公布規(guī)模最大的研究

ICU住院患者血糖管理目標(biāo)的探討2：NICE-SUGAR常規(guī)組強(qiáng)化組多中心，內(nèi)外科綜合性危重患者

N=6,104

隨機(jī)分組:強(qiáng)化血糖控制組N=3054，目標(biāo)為BG范圍4.5-6.0mmol/L常規(guī)血糖控制組N=3050，目標(biāo)為BG≤10mmol/L兩組都使用胰島素。主要終點：90天全因死亡NEnglJMed.2009;360:1283-1271NEnglJMed.2009;360:1283-1297.隨機(jī)化后后天數(shù)生存率控糖90天后死亡率常規(guī)組強(qiáng)化組密度常規(guī)組強(qiáng)化組NICE-SUGAR研究結(jié)果：嚴(yán)格控糖并沒有帶來生存率的改善研究終末控糖結(jié)果強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加（強(qiáng)化27.5%Vs常規(guī)24.9%，OR1.14,P=0.03）P=0.03時間加權(quán)平均血糖水平mg/dlNEnglJMed.2009;360:1283-1272NEnglJMed.2009;360:1283-1297.6.8%0.5%P<0.001低血糖發(fā)生率%NICE-SUGAR研究結(jié)果：強(qiáng)化控糖組低血糖發(fā)生明顯增加02468強(qiáng)化常規(guī)NEnglJMed.2009;360:1283-1273JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.DiabetesCare.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.BiolBloodMarrowTransplant.2009;15:344-351.非ICU的住院病人的高血糖控制目標(biāo)的EBM證據(jù)雖有研究證實了高血糖和臨床預(yù)后差之間的強(qiáng)相關(guān)性。但沒有RCTs對強(qiáng)化降糖在ICU以外的住院病人預(yù)后的影響進(jìn)行過評估。有研究發(fā)現(xiàn)血糖波動是危重病人死亡率的一個獨立預(yù)測指標(biāo)

住院患者血糖管理目標(biāo)的探討JHospMed.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.JDiabetesComplications.2005;19:178-181ICU住院患者血糖控制目標(biāo)的循證學(xué)證據(jù)并不統(tǒng)一JClinEndocrinolMetab.2002;74非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在安全的前提下盡可能使餐前血糖<7.8mmol/L，且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格

推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)

對需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)75危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合762010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)

一般患者：

空腹血糖：3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹血糖：<10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）：<7.0糖尿病圍手術(shù)期：術(shù)前空腹血糖:<7.8mmol/L術(shù)前餐后血糖:<10mmol/L術(shù)中血糖：5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的：7.8-10.0mmol/L中、小手術(shù)術(shù)后空腹血糖：<7.8mmol/L隨機(jī)血糖：<10.0mmol/L2010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)一般患者：糖尿病圍手術(shù)期77擇期手術(shù)的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L急診手術(shù)時患者的隨機(jī)血糖應(yīng)低于14mmol/L眼科手術(shù)對患者的血糖要求更加嚴(yán)格，建議控制在5.8-6.7mmol/L.術(shù)前血糖準(zhǔn)備擇期手術(shù)的糖尿病患者血糖控制在7-10mmol/L術(shù)前血糖準(zhǔn)782010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：餐前血糖：3.9-6.5mmol/L餐后血糖：<8.5mmol/LHbA1c:<7.0%以下（用胰島素治療者）,在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下妊娠期糖尿?。?/p>

空腹,餐前,或睡前血糖：3.3-5.3mmol/L

餐后1小時：≤7.8mmol/L

餐后2小時血糖：≤6.7mmol/L

HbA1c：盡可能控制<6.0%2010中國糖尿病防治指南控糖目標(biāo)糖尿病患者準(zhǔn)備妊娠：79住院患者血糖管理的策略sdp醫(yī)院院內(nèi)血糖管理課件80非危重患者的血糖控制:

推薦接受胰島素治療的非危重患者，在能安全達(dá)標(biāo)的前提下餐前血糖盡可能<7.8mmol/L且隨機(jī)血糖<10mmol/L入院前已經(jīng)嚴(yán)格控糖且血糖穩(wěn)定患者，嚴(yán)格控制血糖是合適的臨終患者以及合并多種嚴(yán)重疾病者的血糖不應(yīng)控制太嚴(yán)格

推薦皮下注射胰島素，結(jié)合基礎(chǔ)血糖水平、進(jìn)食和其他因素來達(dá)到并維持血糖的控制目標(biāo)對需要治療高血糖的大多數(shù)住院患者不適宜用非胰島素制劑進(jìn)行降糖治療AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203非危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)81危重患者的血糖控制:

ICU危重患者血糖持續(xù)>10mmol/L時，啟動胰島素治療胰島素治療應(yīng)使血糖維持在7.8-10mmol/L

胰島素靜脈輸注是控制和維持危重患者血糖的理想治療方案推薦采用行之有效和安全的胰島素輸注方案，以降低低血糖發(fā)生率密切監(jiān)測血糖AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合聲明DiabetesCare32:193–203不推薦<6.1mmol/L可能合適6.1-7.8mmol/L推薦7.8-10mmol/L不推薦>10mmol/L危重患者的血糖控制:AACE/ADA對住院患者的血糖控制聯(lián)合82MayoClinProc.?April2008;83(4):418-430手術(shù)期間接受胰島素治療的患者死亡率更低對圍手術(shù)期胰島素治療與死亡率的相關(guān)研究用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。垂直線條代表非治療效應(yīng)，方形和水平線條代表每一對比較對象的點估計值和可信區(qū)間。

14個研究的手術(shù)患者應(yīng)用胰島素后死亡率情況的分析結(jié)果。胰島素靜脈治療組2192例患者，死亡68例；對照組2163例死亡98例，RR＝0.69;95%CI,0.51-0.94;99%CI,0.46-1.04;I2,0%;95%CI,0.0%-47.4%).可見胰島素治療組死亡率低于對照組Besoguletal,251999Brodinetal,271993Butterworthetal,282005Colemanetal,311989Gandhietal,182007Koskenkarietal,342005Lindholmetal,372001Lolleyetal,381978Oldfieldetal,391986Quinnetal,402006Raoetal,422002Rayetal,481977VandenBergheetal,152001Visseretal,522005Pooledestimateofdeath1.00(0.11to9.08)5.00(0.63to∞)1.23(0.40to3.75)0.11(0.00to0.80)9.05(1.06to∞)0.33(0.00to3.69)0.29(0.00to3.20)0.53(0.16to1.81)0.23(0.00to2.07)1.54(0.31to7.64)0.94(0.44to2.01)3.69(0.33to∞)0.57(0.38to0.85)0.36(0.00to3.91)0.69(0.51to0.94)0.2125100.50.1MayoClinProc.?April2008;883外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低KrinsleyJSMayoClinProc.2004;79:992-1000.140120100806040200平均血糖水平(mg/dL)160P<0.001201050住院死亡率(%)P<0.0022515130152減少29.3%基線組(n=800)血糖管理組(n=800)外科ICU接受強(qiáng)化胰島素治療的患者

其住院死亡率更低Krin84危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)VandenBergheVandenBergheKrinsleyGrey&PerdrizetPurnary患者人群外科內(nèi)科外科/內(nèi)科外科糖尿病患者的心臟外科手術(shù)患者數(shù)量15481200/7671600614864隨機(jī)研究是是否是否血糖目標(biāo)值＜6.1＜6.1＜7.8＜6.7＜8.3病死率↓↓↓↓嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病變↓菌血癥/嚴(yán)重感染↓––↓急性腎功能衰竭↓↓↓紅細(xì)胞輸注↓↓機(jī)械通氣的持續(xù)時間↓↓住院時間↓↓↓↓胸部術(shù)后深部切口感染↓危重患者胰島素強(qiáng)化治療的結(jié)果得到肯定研究參數(shù)Vanden85住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率有效預(yù)防住院/ICU相關(guān)的諸多并發(fā)癥住院患者胰島素治療的價值顯著提高ICU高血糖患者生存率86

住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療選取適宜種類的胰島素制劑選取恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ脚c給藥途徑重視低血糖危險因素的發(fā)現(xiàn)和處理嚴(yán)密的護(hù)理和血糖監(jiān)控及時有效的處理低血糖和可疑低血糖事件住院患者血糖管理的策略及時開始胰島素治療87住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過敏2.在口服降糖藥物不能控制血糖的患者可以聯(lián)合或換用胰島素治療3.遇到手術(shù)、感染、外傷等情況4.糖尿病急性并發(fā)癥患者5.糖尿病嚴(yán)重慢性炎癥6.糖尿病合并妊娠或孕婦在妊娠期間出現(xiàn)糖尿病，為防止胎兒畸形，應(yīng)在整個妊娠期間使用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖7.糖尿病患者在哺乳期間也不能使用口服降糖藥，因為藥物會通過乳汁被嬰兒吸收，引發(fā)嬰兒低血糖。因此，患者哺乳期間也要用胰島素治療8.繼發(fā)性糖尿病9.口服降糖藥物至臨床最大劑量聯(lián)合治療后，若2-3月血糖仍然不能夠達(dá)標(biāo)，起始注射胰島素是合理的選擇住院患者血糖管理的策略：及時啟用胰島素治療1.對磺脲類藥物過88胰島素的研發(fā)史

18世紀(jì)至今

(五個階段)：發(fā)現(xiàn)胰島素得到胰島素了解胰島素合成胰島素改造胰島素藥用胰島素種類

●動物胰島素豬胰島素牛胰島素

●人胰島素

半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素預(yù)混人胰島素

●胰島素類似物速效胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物?超短效胰島素

速效胰島素類似物:Aspart,Lispro?短效胰島素

可溶性胰島素:Actrapid?中效胰島素

鋅或魚精蛋白懸濁液,NPH?長效胰島素

鋅懸濁液:PZI?長效胰島素類物

Detemir,Glargin

胰島素按作用時間分類住院患者血糖管理的策略：選取適宜種類的胰島素胰島素的研發(fā)史18世紀(jì)至今藥用胰島素種類●動物胰89臨床應(yīng)用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達(dá)峰時間持續(xù)作用時間常規(guī)人胰島素30~60分鐘2~3小時8~10小時門冬胰島素10~20分鐘40~50分鐘3~5小時賴脯胰島素5~15分鐘30~90分鐘4~6小時NPH2~4小時4~10小時12~18小時諾和平0.8~2小時相對無峰值最多24小時甘精胰島素2~4小時相對無峰值最多24小時預(yù)混人胰島素30R0.5~1小時2~16小時18~24小時預(yù)混人胰島素50R0.5~1小時2~12小時18~24小時門冬胰島素3010~20分鐘1~4小時最多24小時賴脯胰島素25/7515~30分鐘0.5~2.5小時最多24小時餐時基礎(chǔ)預(yù)混臨床應(yīng)用胰島素制劑一覽胰島素名稱起效時間達(dá)峰時間持續(xù)作用時間90住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑

皮下注射：適用于各種劑型胰島素

肌肉注射：少用

靜脈輸注：僅限于短效胰島素/最好用人胰島素短效制劑

胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）：適用于短效胰島素及其類似物

吸入胰島素：有經(jīng)肺/口腔粘膜/鼻粘膜3種方式/正在研究改進(jìn)中住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑91

心腦血管疾病重癥手術(shù)感染等重癥泵治療皮下注射泵治療皮下注射泵治療皮下注射靜脈輸注泵治療靜脈輸注住院患者血糖管理的策略：胰島素給藥途徑心腦血管疾病泵治療泵治療泵治療泵治療住院患92住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天1次基礎(chǔ)胰島素皮下注射每天2次預(yù)混胰島素皮下注射每天3次短效/混胰島素皮下注射每天4次基礎(chǔ)—餐時胰島素皮下注射胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素靜脈輸注特殊人群胰島素治療的注意事項住院患者血糖管理的策略：

胰島素治療方案的實施與注意事項每天93每天1次基礎(chǔ)胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口服降糖藥NPH每日一次NPH每日兩次治療前7天FBG毫摩爾值1：1換算10單位/天或0.1-0.2U/公斤實際體重同原先使用的NPH劑量原NPH全天劑量的70%適用人群基礎(chǔ)胰島素起始劑量預(yù)混30/25每日兩次原預(yù)混30/25全天劑量的50%每天1次基礎(chǔ)胰島素治療適用人群

及其推薦起始劑量新診斷患者口94Yki-Jarvinenetal.DiabetesCare24No.4,2001起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2IUA1C<7%（1）首先鎖定FBG到100mg/dl（2）每次調(diào)整2個單位（3）每3天調(diào)整1次如果連續(xù)3天FBG>100mg/dl,劑量增加2IU時間劑量(IU/天)簡單的1-2-3階梯式劑量調(diào)整方案

Yki-Jarvinenetal.DiabetesC95每天1次基礎(chǔ)胰島素治療推薦劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/l時，需酌情減少劑量每三天調(diào)整一次；空腹血糖達(dá)標(biāo)后，再根據(jù)餐后2h血糖值調(diào)整餐時用藥?；A(chǔ)胰島素劑量每天1次基礎(chǔ)胰島素治療推薦劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖9630/25預(yù)混胰島素的起始劑量及其調(diào)整初次使用胰島素的患者開始預(yù)混胰島素治療起始劑量:早晚餐前各6U或0.1-0.5U/kg(H)根據(jù)空腹或晚餐前情況，調(diào)整治療劑量，每次調(diào)整劑量2~6單位達(dá)標(biāo)30/25預(yù)混胰島素的起始劑量及其調(diào)整初次使用胰島素的患者開97應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平預(yù)混胰島素一天兩次注射預(yù)混胰島素一天三次注射早餐前劑量晚餐前血糖午餐前血糖午餐前劑量晚餐前血糖晚餐前劑量早餐前血糖早餐前血糖應(yīng)用餐前血糖測定進(jìn)行劑量調(diào)整調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水98預(yù)混胰島素的劑量調(diào)整計劃*根據(jù)前三天的最低血糖值調(diào)整預(yù)混胰島素的劑量.*應(yīng)該一周調(diào)整一次劑量直至達(dá)標(biāo).Raskinetal.

Diabet