護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。2020/11/142護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。

2020/11/142護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義溝通評(píng)估病人科研教學(xué)資源法律依據(jù)考核2020/11/143護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義溝通2020/11/143溝通護(hù)理文件記錄的最主要目的是為各班醫(yī)護(hù)人員提供病人的各種信息，以此達(dá)到醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與病人之間的互相溝通的目的，維持護(hù)理的連續(xù)性、完整性。2020/11/144溝通護(hù)理文件記錄的最主要目的是為各班醫(yī)護(hù)人員提供病人的各評(píng)估病人通過(guò)記錄獲得病人的第一手資料，為護(hù)理計(jì)劃、治療方案的制定與調(diào)整及明確診斷提供動(dòng)態(tài)依據(jù)。2020/11/145評(píng)估病人通過(guò)記錄獲得病人的第一手資料，為護(hù)理計(jì)劃、治療方科研完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)追溯性的研究更有參考價(jià)值。同時(shí)為一些疾病提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù)。2020/11/146科研完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)追溯性的研究更教學(xué)資源一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄可供護(hù)生參考學(xué)習(xí)。2020/11/147教學(xué)資源一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄可供護(hù)生參考學(xué)習(xí)。202法律依據(jù)護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。它反映的是病人在住院期間接受治療護(hù)理的具體情形，在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案及遺囑查驗(yàn)的證明。2020/11/148法律依據(jù)護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。它反映的是考核護(hù)理記錄可在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、護(hù)理人員考核的參考資料。2020/11/149考核護(hù)理記錄可在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄為舉證提供了法律文件；規(guī)范護(hù)理記錄可維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益；規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)；規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展；2020/11/1410護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄為舉證提供了法律文件護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全；規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。2020/11/1411護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士行為，提高了護(hù)理質(zhì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)容真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄準(zhǔn)確：指記錄時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性完整：眉欄、頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填

寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽

全名2020/11/1412護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單均為衛(wèi)生部規(guī)定的具有法律效應(yīng)的護(hù)理文書(shū)2020/11/1413體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳素或藍(lán)黑筆；使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用外文縮寫(xiě)；字跡書(shū)寫(xiě)工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡；2020/11/1414護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳素或藍(lán)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯；因搶救急危重癥未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；

2020/11/1415護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求眉欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)；書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效；有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理制度及書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有全院統(tǒng)一的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真執(zhí)行。

2020/11/1416護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求眉欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、病后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。2020/11/1417體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患體溫單要求按時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)每頁(yè)第一日格式為:年、月、日，后繼有日，遇有新月份、新年份應(yīng)有月日、年月日?qǐng)D表繪制清潔、整齊、無(wú)涂改，連線及各種表述方法正確，線條清晰，粗細(xì)適中病人在住院期間各項(xiàng)活動(dòng)入院時(shí)間、出院、轉(zhuǎn)出、外出、死亡等均在體溫單40-42℃之間紅色豎式印章縱向相應(yīng)時(shí)間內(nèi)注明2020/11/1418體溫單要求按時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)2020/11/1418體溫單要求體溫不升時(shí)應(yīng)在35℃以下相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)色豎式印章印“不升”，體溫繪線不連?；颊咭蜃鎏厥鈾z查等原因未測(cè)量T、P、R、BP時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并記錄在護(hù)理記錄單上，其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。2020/11/1419體溫單要求體溫不升時(shí)應(yīng)在35℃以下相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)色豎式印章印體溫單要求體溫：用藍(lán)色“●”，藍(lán)色實(shí)線相連。新病人，一般病人每日一次。T≥37.5℃以上每日四次直至正常；T≥39℃每4小時(shí)一次；藥物或物理降溫后復(fù)測(cè)體溫用紅“Ｏ”表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次的體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連2020/11/1420體溫單要求體溫：用藍(lán)色“●”，藍(lán)色實(shí)線相連。新病人，一般病人醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄，必須由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名2020/11/1421醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄，必須由轉(zhuǎn)抄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效。醫(yī)囑

手寫(xiě)

電腦錄入

2020/11/1422醫(yī)囑手寫(xiě)電腦錄入2020/11/1422長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。2020/11/1423長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限一次有效，“即刻”醫(yī)囑應(yīng)給予立即完成。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄臨時(shí)醫(yī)囑本電腦錄入2020/11/1424臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。處理及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，做與寫(xiě)應(yīng)同步。執(zhí)行一組，簽一組，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名。2020/11/1425

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）一般護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄；內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科室、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)士簽名等；記錄書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)；記錄重點(diǎn)應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后應(yīng)有效果觀察。2020/11/1426一般護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的重癥護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)（或病歷號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)具體到分鐘。2020/11/1427重癥護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的適用范圍一級(jí)護(hù)理病重的患者。2020/11/1428適用范圍2020/11/1428記錄頻率病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行記錄，但至少每小時(shí)記錄一次。2020/11/1429記錄頻率病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行記錄，但至少每小時(shí)記錄一次。202其它入院評(píng)估表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施表、心電監(jiān)護(hù)記錄單病房交班本輸液瓶貼、輸液巡回單2020/11/1430其它入院評(píng)估表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)20護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題字跡潦草、簽名無(wú)法辯認(rèn)各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)，不完整，如眉欄填寫(xiě)不全書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有涂改，未按要求修改護(hù)理危險(xiǎn)因素未及時(shí)評(píng)估記錄及更新醫(yī)囑執(zhí)行未及時(shí)簽名，常見(jiàn)的如長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑遺漏雙簽名病情記錄沒(méi)有突出重點(diǎn)，無(wú)連續(xù)性記錄

2020/11/1431護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題字跡潦草、簽名無(wú)法辯認(rèn)2020/11/1護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題體溫單上內(nèi)容記錄不全、繪制不規(guī)范

2020/11/1432護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題體溫單上內(nèi)容記錄不全、繪制不規(guī)范2020護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄、責(zé)任心不夠強(qiáng)，同時(shí)缺乏自我保護(hù)的意識(shí)以及缺少良好的職業(yè)道德，護(hù)理隊(duì)伍趨于年輕化，由于護(hù)士年齡較小，經(jīng)驗(yàn)不足，責(zé)任心也不夠強(qiáng)，再加之對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性認(rèn)識(shí)不到位，不了解一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，護(hù)理文書(shū)是很重要的，是自我保護(hù)的法律依據(jù)，導(dǎo)致只重視臨床操作而忽略了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面的問(wèn)題，存在著書(shū)寫(xiě)不及時(shí)、不到位、缺乏連續(xù)性以及前后矛盾等問(wèn)題，從而破壞了護(hù)理文書(shū)的法律依據(jù)作用。原因分析2020/11/1433原因分析2020/11/1433護(hù)理文書(shū)記錄缺失，缺乏真實(shí)性護(hù)理文書(shū)記錄不客觀、不及時(shí)、不完整是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)的主要條件，由于護(hù)理文書(shū)記錄具有連續(xù)性、完整性、真實(shí)性等特征，才能全面的反映護(hù)理工作的內(nèi)容。原因分析2020/11/1434護(hù)理文書(shū)記錄缺失，缺乏真實(shí)性原因分析2020/11/1434對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不夠重視，管理者監(jiān)管不嚴(yán)格，護(hù)理人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響，很多護(hù)理人員都存在“重臨床、輕書(shū)寫(xiě)”的情況，護(hù)理工作本身就很繁瑣并且經(jīng)常有緊急的病情需要處理，在這種情況下護(hù)理人員往往都輕視護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。管理者也沒(méi)有用制度嚴(yán)格要求，并且沒(méi)有嚴(yán)抓環(huán)節(jié)病歷。這樣就給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。原因分析2020/11/1435對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不夠重視，管理者監(jiān)管不嚴(yán)格，護(hù)理人員沒(méi)有認(rèn)2020/11/14362020/11/14362020/11/14372020/11/14372020/11/14382020/11/14382020/11/14392020/11/1439

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，完善管理制度，規(guī)范護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)，可以提高護(hù)士的自身能力和責(zé)任心，加強(qiáng)溝通，達(dá)到提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，避免護(hù)理糾紛的發(fā)生,確保護(hù)理安全的目的。總結(jié)2020/11/1440護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)，謝謝2020/11/1441謝謝2020/11/1441謝謝謝謝護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。2020/11/142護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱(chēng)，是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。

2020/11/1444護(hù)理文件護(hù)理文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義溝通評(píng)估病人科研教學(xué)資源法律依據(jù)考核2020/11/1445護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的意義溝通2020/11/143溝通護(hù)理文件記錄的最主要目的是為各班醫(yī)護(hù)人員提供病人的各種信息，以此達(dá)到醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與病人之間的互相溝通的目的，維持護(hù)理的連續(xù)性、完整性。2020/11/1446溝通護(hù)理文件記錄的最主要目的是為各班醫(yī)護(hù)人員提供病人的各評(píng)估病人通過(guò)記錄獲得病人的第一手資料，為護(hù)理計(jì)劃、治療方案的制定與調(diào)整及明確診斷提供動(dòng)態(tài)依據(jù)。2020/11/1447評(píng)估病人通過(guò)記錄獲得病人的第一手資料，為護(hù)理計(jì)劃、治療方科研完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)追溯性的研究更有參考價(jià)值。同時(shí)為一些疾病提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料，是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定施政方針的重要依據(jù)。2020/11/1448科研完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)追溯性的研究更教學(xué)資源一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄可供護(hù)生參考學(xué)習(xí)。2020/11/1449教學(xué)資源一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄可供護(hù)生參考學(xué)習(xí)。202法律依據(jù)護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。它反映的是病人在住院期間接受治療護(hù)理的具體情形，在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案及遺囑查驗(yàn)的證明。2020/11/1450法律依據(jù)護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。它反映的是考核護(hù)理記錄可在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，它既是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，又是醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、護(hù)理人員考核的參考資料。2020/11/1451考核護(hù)理記錄可在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄為舉證提供了法律文件；規(guī)范護(hù)理記錄可維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益；規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)；規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展；2020/11/1452護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄為舉證提供了法律文件護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全；規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。2020/11/1453護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士行為，提高了護(hù)理質(zhì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)容真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄準(zhǔn)確：指記錄時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其病人的主訴及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性完整：眉欄、頁(yè)碼須首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填

寫(xiě)，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽

全名2020/11/1454護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的原則客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來(lái)的內(nèi)體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單均為衛(wèi)生部規(guī)定的具有法律效應(yīng)的護(hù)理文書(shū)2020/11/1455體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳素或藍(lán)黑筆；使用中文書(shū)寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用外文縮寫(xiě)；字跡書(shū)寫(xiě)工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書(shū)寫(xiě)過(guò)程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來(lái)的字跡；2020/11/1456護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求各種記錄除體溫單按規(guī)定用紅筆外均用碳素或藍(lán)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具有執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯；因搶救急危重癥未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；

2020/11/1457護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院具護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求眉欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫(xiě)不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)；書(shū)寫(xiě)完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無(wú)效；有護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理制度及書(shū)寫(xiě)規(guī)范，有全院統(tǒng)一的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真執(zhí)行。

2020/11/1458護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的要求眉欄填寫(xiě)完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、病后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。2020/11/1459體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患體溫單要求按時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)每頁(yè)第一日格式為:年、月、日，后繼有日，遇有新月份、新年份應(yīng)有月日、年月日?qǐng)D表繪制清潔、整齊、無(wú)涂改，連線及各種表述方法正確，線條清晰，粗細(xì)適中病人在住院期間各項(xiàng)活動(dòng)入院時(shí)間、出院、轉(zhuǎn)出、外出、死亡等均在體溫單40-42℃之間紅色豎式印章縱向相應(yīng)時(shí)間內(nèi)注明2020/11/1460體溫單要求按時(shí)、準(zhǔn)確填寫(xiě)2020/11/1418體溫單要求體溫不升時(shí)應(yīng)在35℃以下相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)色豎式印章印“不升”，體溫繪線不連。患者因做特殊檢查等原因未測(cè)量T、P、R、BP時(shí)，應(yīng)補(bǔ)測(cè)并填體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)并記錄在護(hù)理記錄單上，其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫，脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。2020/11/1461體溫單要求體溫不升時(shí)應(yīng)在35℃以下相應(yīng)時(shí)間內(nèi)用藍(lán)色豎式印章印體溫單要求體溫：用藍(lán)色“●”，藍(lán)色實(shí)線相連。新病人，一般病人每日一次。T≥37.5℃以上每日四次直至正常；T≥39℃每4小時(shí)一次；藥物或物理降溫后復(fù)測(cè)體溫用紅“Ｏ”表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連，下一次的體溫亦應(yīng)與物理降溫前體溫相連2020/11/1462體溫單要求體溫：用藍(lán)色“●”，藍(lán)色實(shí)線相連。新病人，一般病人醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄，必須由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行書(shū)寫(xiě)要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥，注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名2020/11/1463醫(yī)囑單是護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄，必須由轉(zhuǎn)抄

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫(xiě)明停止時(shí)間后失效。醫(yī)囑

手寫(xiě)

電腦錄入

2020/11/1464醫(yī)囑手寫(xiě)電腦錄入2020/11/1422長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。由醫(yī)師填寫(xiě)起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間；由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。2020/11/1465長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限一次有效，“即刻”醫(yī)囑應(yīng)給予立即完成。

醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄臨時(shí)醫(yī)囑本電腦錄入2020/11/1466臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。處理及執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，做與寫(xiě)應(yīng)同步。執(zhí)行一組，簽一組，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名。2020/11/1467

臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括床號(hào)、姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）一般護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄；內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科室、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和護(hù)士簽名等；記錄書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)；記錄重點(diǎn)應(yīng)突出和具有連續(xù)性，特殊用藥、治療后應(yīng)有效果觀察。2020/11/1468一般護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的重癥護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)（或病歷號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)具體到分鐘。2020/11/1469重癥護(hù)理記錄單護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的適用范圍一級(jí)護(hù)理病重的患者。2020/11/1470適用范圍2020/11/1428記錄頻率病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行記錄，但至少每小時(shí)記錄一次。2020/11/1471記錄頻率病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行記錄，但至少每小時(shí)記錄一次。202其它入院評(píng)估表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)施表、心電監(jiān)護(hù)記錄單病房交班本輸液瓶貼、輸液巡回單2020/11/1472其它入院評(píng)估表（一）（二）、住院病人健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)20護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題字跡潦草、簽名無(wú)法辯認(rèn)各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)有漏項(xiàng)，不完整，如眉欄填寫(xiě)不全書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤有涂改，未按要求修改護(hù)理危