華北理工口腔科學課件09口腔頜面部感染

第九章

口腔頜面部感染InfectionofOral&MaxillofacialRegion授課內容第一節(jié)：概論第二節(jié)：智齒冠周炎第三節(jié)：頜面部間隙感染第四節(jié)：頜骨骨髓炎第五節(jié)：面頸部淋巴結炎第六節(jié)：顏面部癤癰第一節(jié)：概論概念：口腔頜面部感染（infection)

是指由各種致病微生物侵入口腔頜面部軟硬組織，誘發(fā)機體產生免疫防御反應，所引起的局部乃至全身復雜的病理反應過程?？谇活M面部感染是口腔科的常見病，約占住院患者的13-20%；有與全身其它部位感染相同的特征，即紅、熱、腫、痛和功能障礙；但由于口腔頜面部解剖生理特點，其感染的發(fā)生、發(fā)展和預后又具有特殊性。其特殊性是本章節(jié)介紹的主要內容。一.解剖生理特點與感染的關系口腔、鼻腔、上頜竇等解剖結構的特殊性；顏面皮膚附屬結構利于細菌寄存及繁殖；牙源性感染是口腔頜面部感染最主要的來源；口腔頜面部存在較多互相通連的潛在性筋膜間隙，間隙感染是有別于全身的顯著特征；頜面部血液和淋巴循環(huán)豐富，“危險三角”；兒童淋巴結發(fā)育尚未完善，易發(fā)生腺源性感染。危險三角二.口腔頜面部感染的特點感染類型：化膿性感染腐敗壞死性感染特異性感染

金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌

厭氧菌產氣菌感染

結核桿菌、梅毒螺旋體、放線菌等感染可為單一致病菌，也可為多種細菌牙源性、頜竇腔相通的感染，多有厭氧菌參與。三、口腔頜面部感染的治療治療原則：（1）全身治療與局部治療相結合；（2）膿腫切開引流術；（3）慢性期：清除病灶牙、死骨或異物。第二節(jié)智齒冠周炎Pericoronitisofwisdomteeth一.定義：

是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥。

臨床上以下頜第三磨牙冠周炎最常見。

18歲----30歲

發(fā)病率：30~50%

智齒阻生：80~90%智齒冠周炎二.病因（etiology)：智齒冠周炎人類進化過程中，咀嚼器官不斷退化，牙齒退化速度慢于頜骨，牙量大于骨量，沒有足夠的間隙萌出，造成阻生。局部存在盲袋，有利于細菌繁殖，并易受咬合創(chuàng)傷；機體抵抗力下降時三.臨床表現(xiàn)-----癥狀：

局部：炎癥早期，病員自覺患側磨牙后區(qū)脹痛不適，當進食、吞咽、開口時疼痛加重；炎癥加重，疼痛加重，向顳部放射；炎癥侵及咀嚼肌時，可引起張口受限。

全身：初期一般全身無明顯反應；病情加重，可有發(fā)熱、全身不適、白細胞增高。智齒冠周炎智齒冠周炎三.臨床表現(xiàn)-----體征：

局部：不同程度的張口受限；智齒萌出不全或阻生；冠周軟組織充血腫脹，齦瓣糜爛、溢膿第二磨牙叩痛或遠中齲壞；頜下淋巴結腫脹、壓痛；

全身：發(fā)熱、白細胞升高、中性粒比例上升。四.炎癥的擴散和蔓延智齒冠周炎咽上縮肌扁桃體阻生智齒翼內肌下頜骨咬肌頰肌四.炎癥的擴散和蔓延智齒冠周炎頰肌咬肌下頜骨下頜舌骨肌五.診斷：病史癥狀和查體

X片檢查：了解阻生牙的情況智齒冠周炎治療：急性期---消炎、鎮(zhèn)痛、切開引流、對癥處理

(1)冠周沖洗：3%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等

(2)局部上藥；碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等；

(3)膿腫切開引流：

(4)全身治療：支持、抗菌藥物。智齒冠周炎慢性期---消除病灶(removaloffocus)(1)冠周齦瓣切除

(2)阻生齒拔除阻生牙冠周齦瓣切除術含牙囊腫牙骨質骨化纖維瘤牙源性角化囊腫第三節(jié)

口腔頜面部間隙感染

SpaceInfectioninOral&MaxillofacialRegion一、概念口腔頜面部皮膚、肌肉、骨骼、腺體等等結構之間，充填有數量不等的疏松結締組織或脂肪組織，其間有神經、血管、腺體導管、淋巴等穿過。正常情況下沒有間隙，只是潛在間隙。感染時結締組織或脂肪組織液化形成膿液，并沿這些阻力薄弱的結構擴散；故將其這些部位稱為間隙。二.間隙感染的來源牙源性：腺源性：------由面頸部淋巴結感染擴散而引起，兒童多見；-------偶見涎腺感染擴散所致。損傷性：

頜面部創(chuàng)傷后繼發(fā)感染血源性：

機體其它部位化膿性感染經血液循環(huán)累及口腔頜面部所致；常見于敗血癥和膿毒血癥醫(yī)源性：由醫(yī)務人員行麻醉、手術、穿刺等操作未嚴格無菌操作所致；常見于較深在的筋膜間隙。牙齦炎、牙周炎、根尖周炎擴散牙槽骨、頜骨、周圍的筋膜間隙最主要的是牙源性感染；其次為腺源性；三、間隙感染的臨床表現(xiàn)急性期：局部全身紅、腫、熱、痛和功能障礙；膿腫形成；區(qū)域淋巴結腫大炎癥初期可無癥狀；炎癥較重時，可有發(fā)熱、頭痛、畏寒、WBC升高；甚至敗血癥、膿毒血癥、中毒性休克、電解質紊亂、多臟器衰竭、昏迷、甚至死亡慢性期：局部形成較硬的炎性浸潤塊，并出現(xiàn)不同程度的功能障礙，或形成長期排膿的竇/瘺口。全身急性期的紅腫熱痛等癥狀不明顯；但可伴有持續(xù)低熱、營養(yǎng)不良、慢性消耗、貧血等全身癥狀。四、間隙感染的診斷病史：牙痛、上呼吸道感染、創(chuàng)傷等癥狀：局部疼痛、進食語言障礙、全身不適體征：紅、熱、腫、痛、功能障礙特殊檢查：穿刺、B超、X線、細菌培養(yǎng)五、間隙感染的治療1.局部治療和全身治療相結合較輕的感染：全身治療為主、局部治療為輔感染嚴重時：注意全身支持治療、應用抗生素、防治全身敗血癥、中毒性休克等并發(fā)癥；局部要及時行膿腫切開、去除病灶牙及死骨刮除、保證呼吸道通暢。2.局部膿腫形成后，應及時行切開引流術膿腫切開引流的目的膿腫切開引流的指征迅速排出膿液和感染物，減少毒素吸收；減輕局部腫脹疼痛，避免壓迫呼吸道造成窒息；防治炎癥向鄰近間隙、顱內、血液循環(huán)擴散；防治邊緣性骨髓炎發(fā)生；感染3-5天，抗生素治療無效，持續(xù)高熱者；局部高度腫脹、跳痛、壓痛明顯；出現(xiàn)可凹性水腫、波動感、穿刺有膿；腐敗壞死性感染，應及早切開；膿腫破潰，引流不暢者；膿腫切開引流的要點1.切口應位于膿腫低位，利于引流；2.面部者應沿皮紋方向，在隱蔽處切開；3.勿損傷重要血管、神經和導管；4.動作輕柔、準確、快速，忌擠壓；5.多間隙感染，應逐個分離膿腔，充分引流；6.感染時間較長著，應探查骨面，有無死骨；7.置橡皮引流條、引流管或凡士林紗條引流；3.慢性期清除病灶盡早治療或去除病灶牙。2.頜骨骨髓炎者進行死骨清除術。臨床常見間隙眶下間隙（infraobitalspace)頰間隙(buccalspace)咬肌間隙(massetericspace)翼下頜間隙(pterygomandibularspace)顳下間隙(infratemporalspace)顳間隙(temporalspace)頜下間隙(submandibularspace)咽旁間隙(parapharyngealspace)舌下間隙(sublingualspace)頦下間隙（submentalspace）口底蜂窩織炎(cellulitisoffloorofmouth)1.眶下間隙感染

（infraorbitalspace）解剖位置：

上界為眶下緣；下界上頷骨牙槽突；內界鼻側緣；外界顴骨；

感染來源：

1－4

的根尖感染；上頜骨骨髓炎；附近軟組織感染擴散臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)為以尖牙窩為中心的眶下區(qū)紅腫熱痛、局部腫脹，張力增大，眼瞼水腫，瞼裂變窄，鼻唇溝變淺或消失；膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動感，口內前庭齦頰溝處常有明顯腫脹，膨??；壓痛明顯，極易捫到波動，少數可由此自行穿破，溢出膿液；腫脹及炎癥激惹眶下神經，可引起程度不同的疼痛并發(fā)癥眶下間隙感染向上可向眶內直接擴散，引起眶內蜂窩織炎，出現(xiàn)眼球前突，眼脹痛；亦可沿面靜脈、內眥靜脈和眶靜脈向顱內擴散，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。治療感染早期局部外敷中藥并治療病灶牙。一旦膿腫形成后作切開引流術。切口選在口內上頜前牙及雙尖牙區(qū)前庭溝處2.咬肌間隙感染

（massetericspace）解剖位置：感染來源：下頜智齒冠周炎，下頜磨牙的根尖周感染其他間隙擴散臨床表現(xiàn)炎癥早期，以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、壓痛和張口受限；炎癥發(fā)展，整個腮腺咬肌區(qū)、頜下區(qū)彌漫性腫脹；由于咬肌肥厚堅實，膿腫難以自行破潰，也不易觸到波動感，需穿刺診斷；若炎癥在1周以上，壓痛點局限或有凹陷性水腫，穿刺可有膿液；長期膿液蓄積，可形成下頷骨升支部的邊緣性骨髓炎。擴散和蔓延頰間隙、翼下頜間隙、顳下間隙、顳間隙下頜骨邊緣性骨髓炎治療急性期：（1）全身治療與局部治療相結合；（2）口內法由翼下頜皺襞稍外側行切口；口外途徑切開引流；慢性期：（1）邊緣性骨髓炎時死骨刮除術；（2）治療或拔除病灶牙。及時切開引流，探查骨面下頜緣下2cm3-5cm長切口3.翼下頜間隙感染

（pterygomandibularspace）解剖位置：感染來源：智齒冠周炎下頜磨牙的感染；深部阻滯麻醉、創(chuàng)傷；相鄰間隙的感染臨床表現(xiàn)常先有牙病史，繼之出現(xiàn)張口受限，張口及吞咽疼痛;翼下頜皺襞區(qū)粘膜水腫豐滿，下頜支后緣稍內側輕度腫脹，有深壓痛;由于其位置深在，即使膿腫形成，亦難由臨床直接觸及波動，常需穿刺方可確定；因而診斷常易延誤;炎癥可延及相鄰的顳下間隙、咽旁間隙、頜下間隙和頜后間隙等，導致病變的復雜化。向鄰近間隙以及顱內海綿竇擴散。擴散和蔓延治療口內途徑的切口在下頜支前緣稍內側即翼下頜皺襞稍外側;口外途徑切口與嚼肌間隙切口相類似及時切開引流，探查骨面4.頜下間隙感染

（submandibularspace）解剖位置：感染來源：1、下頜牙的感染；2、相鄰間隙感染；3、頜下淋巴結、頜下腺的炎癥；臨床表現(xiàn)牙源性感染病程發(fā)展快，局部紅腫熱痛明顯，表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛，按壓有凹陷性水腫，壓痛明顯。全身癥狀明顯。腺源性感染發(fā)展較慢，先表現(xiàn)為淋巴結炎，局部炎性浸潤硬結，逐漸增大；后淋巴結炎向周圍擴散形成蜂窩組織炎，出現(xiàn)彌漫性腫脹：這時臨床表現(xiàn)與牙源性感染一致。膿腫形成后，中心區(qū)皮膚充血，可觸及明顯波動。頜下間隙因與舌下間隙相續(xù)，感染極易向舌下間隙擴散，此時可伴有口底后份腫脹，舌運動疼痛，吞咽不適等癥狀。向舌下間隙、頦下間隙、咽旁間隙、翼下頜間隙等擴散，易致口底蜂窩織炎。擴散和蔓延治療口視膿腫位置大小而定，下頜下緣以下2cm平行切口。淋巴結膿腫應分開淋巴結包膜，分別引流。5.口底蜂窩織炎

（cellulitisofthefloorofthemouth）口底多間隙感染又稱口底蜂窩組織炎（cellulitisofthefloorofthemouth）是頜面部最嚴重的炎癥之一，它是多間隙同時感染的疾病，通常波及雙側頜下間隙、雙側舌下間隙及頦下間隙。分類：(1)化膿性口底蜂窩組織炎(金葡菌，大腸桿菌，鏈球菌，綠膿桿菌等）；(2)腐敗壞死性口底蜂窩組織炎，又稱為盧德維咽峽炎（Ludwigangina）.(厭氧菌或腐敗壞死性細菌);臨床上全身及局部反應均甚嚴重?？诘锥嚅g隙感染可來自下頜牙的根尖周炎、冠周炎、牙周膿腫、骨膜下膿腫；頜骨骨髓炎；頜下腺炎、淋巴結炎、急性扁桃體炎；口底軟組織和頜骨損傷等。

感染來源

臨床表現(xiàn)

化膿性病原菌引起的口底蜂窩組織炎

初期腫脹多在一側頜下間隙或舌下間隙，因此，局部特征與頜下間隙或舌下間隙蜂窩組織炎相似；如炎癥繼續(xù)發(fā)展擴散至頜周整個口底間隙時，則雙側頜下、舌下及頦部均有彌漫性的腫脹；頜周自發(fā)性劇痛，灼熱感，皮膚表面粗糙而紅腫堅硬，下頜下緣輪廓消失；口底及舌體出現(xiàn)水腫，舌體腫大抬高，不能退縮而伸至，外觀呈二重舌癥狀；舌下肉阜的粘膜出血，可見青紫色淤斑。由于舌體僵硬，運動受限，常使病員語言不清，吞咽困難，而不能正常進食；腫脹向舌根、會厭或頸前發(fā)展，則可出現(xiàn)呼吸困難，有發(fā)生窒息的危險。腐敗壞死性口底蜂窩組織炎

軟組織的副性水腫非常廣泛，水腫的范圍可擴延，上至面頰部，下至頸部鎖骨水平，嚴重者甚至可達胸前部；腫脹范圍彌漫，皮膚色暗紅，質硬如板狀；由于神經壞死，故壓痛不明顯；因肌肉壞死，皮下組織軟化，擠壓皮膚呈不易回復的凹陷；有氣體存在，可觸及捻發(fā)感。全身癥狀常很嚴重，多伴有寒戰(zhàn)、高熱。在腐敗壞死性蜂窩組織炎時，由于全身機體中毒癥狀較重，有時體溫并不很高，甚至在38℃以下；且常合并敗血癥，表現(xiàn)為呼吸短淺，脈搏頻弱，甚至出現(xiàn)血壓下降；病情嚴重者膿腫還可向縱隔擴延，此時預后多不佳?；撔愿腥靖瘮乃佬愿腥揪植咳砑t腫熱痛明顯發(fā)紅發(fā)熱不明顯，可有廣泛性水腫和皮下氣腫，有時有捻發(fā)音。炎癥重者，有高熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高、食欲下降等全身中毒癥狀。中毒癥狀更重，短期可出現(xiàn)全身衰竭，體溫和白細胞總數下降；出現(xiàn)昏迷、中毒性休克化膿性感染腐敗壞死性感染治療要點1.首先要防治窒息和中毒性休克2.必要時行氣管插管或氣管切開術3.在治療上，經靜脈大量應用廣譜抗菌藥物，進行全身支持療法，應用激素、吸氧、輸血、防治電解質紊亂等；4.一旦膿腫形成，應及時行切開減壓及引流術。切開引流從口外進行。(1)如腫脹已造成呼吸困難現(xiàn)象或為腐敗壞死性病原菌引起的感染，即使無膿腫形成，也應及早行切開引流術，以達到敞開創(chuàng)口，改變厭氧環(huán)境和充分引流，減少毒素吸收的目的。(2)要行廣泛性切開，沿下頜緣作弧形切口或T形/形切口。

第四節(jié)頜骨骨髓炎Osteomyelitisofthejaws概念定義：由細菌感染及物理/化學因素引起的頜骨骨膜、骨皮質、骨髓及其內的神經血管等整個骨組織發(fā)生的炎性病變。根據病因分類：(1)普通細菌感染-----化膿性骨髓炎(2)特異性致病菌-----結核、放線菌病、梅毒(3)物理/化學因素----放射性骨壞死和砷劑燒傷、雙磷酸鹽藥物引起的壞死和炎癥一、化膿性頜骨骨髓炎感染來源

1.牙源性：急性根尖周炎、牙周炎、智齒冠周炎等引起

2.損傷性：口腔頜面部皮膚粘膜損傷，頜骨開放性粉碎性骨折或火器傷等；

3.血源性：身體其它部位感染經血行擴散所致，主要發(fā)生在兒童；致病菌：主要為金黃色葡萄球菌；其次是溶血性鏈球菌發(fā)?。憾喟l(fā)于16～30歲青壯年；男:女＝2:1；約占90%分類中央性頜骨骨髓炎：炎癥始發(fā)于骨松質和骨髓腔，以頜骨骨髓腔為中心，向四周擴散；多由根尖周炎、血源性感染和外傷引起。根尖周骨髓腔骨皮質骨膜邊緣性頜骨骨髓炎：病變始發(fā)于骨膜和骨皮質，也多局限于此，偶爾可向內累及骨髓腔；多繼發(fā)于間隙感染所致骨膜炎或骨膜下膿腫，造成骨密質外板的炎性病變；多見于下頜下頜支及下頜角，感染來源多為下頜智齒冠周炎。間隙感染骨膜骨皮質骨松質中央性頜骨骨髓炎邊緣性頜骨骨髓炎臨床表現(xiàn)----急性期全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、食欲減退、血細胞計數升高，嚴重者出現(xiàn)中毒癥狀，敗血病等。局部癥狀：炎癥初期局限于牙槽骨或頜骨體部的骨髓腔內。病變區(qū)牙劇烈疼痛，并向半側頜骨或三叉神經分布區(qū)放射。頜骨受累區(qū)牙松動，伸長感，不能咀嚼，受累區(qū)牙齦腫脹充血，齦袋溢膿。病變初始局限在局部，稱局限性骨髓炎；病情發(fā)展，向整個頜骨擴散，造成整個頜骨骨髓腔發(fā)生彌漫性炎癥，稱彌散性骨髓炎；以后膿液破潰至軟組織，可在口內或面部皮膚破潰形成瘺管，反復溢膿。中央性頜骨骨髓炎：常由急性期治療不及時或不徹底所致；臨床特點：(1)急性期紅腫熱痛等癥狀不明顯；口腔內或頜面部皮膚形成瘺孔，大量炎性肉芽形成，瘺孔長期排膿，有死骨排出;(2)全身癥狀不明顯，或呈慢性消耗狀態(tài)。臨床表現(xiàn)----慢性期臨床表現(xiàn)急性期：與頜周、咬肌間隙感染表現(xiàn)相似；

慢性期：

1.局部癥狀---急性期下頜角或腮腺咬肌區(qū)彌漫性炎性浸潤，腫脹程度較輕，皮膚微紅，可有不同程度開口受限；有時有頜面部瘺管，可探及死骨。一般病程遷延>10-14天

2.全身癥狀不明顯。邊緣性頜骨骨髓炎：

診斷結合病史病因，臨床表現(xiàn)、X線檢查、化驗檢查進行診斷：

急性期：全身癥狀及局部表現(xiàn)、血常規(guī)檢查

慢性期：瘺道形成及局部長期溢膿，死骨排出，瘺道可探及粗糙骨面急性期：無意義慢性期：在發(fā)病2～4周后X線檢查具有診斷價值，但兒童頜骨骨髓炎則在發(fā)病7～10天后開始形成死骨。慢性期X線表現(xiàn)主要有兩種：

骨質壞死：典型表現(xiàn)為骨小梁排列紊亂，骨質

破壞，死骨形成。

骨質增生：表現(xiàn)為骨膜反應性增生，骨皮質表

面呈致密影像。X線檢查：

治療急性期：全身支持治療及大劑量抗菌素。局部應盡早拔除病灶牙以利排膿引流;

膿腫或頜周蜂窩織炎時盡早切開引流;慢性期：以局部治療為主，主要是手術清除病灶或摘除死骨。二.放射性頜骨骨髓炎

Radiationosteomyletisofthejaws定義：由放射線引起的頜骨壞死及其繼發(fā)的放射性頜骨骨髓炎；常伴細菌感染。特點：病情發(fā)展緩慢，常在放射治療后數月以至數年才出現(xiàn)癥狀。放射總劑量超過50~60Gy時，易發(fā)生。原理（低細胞、低血管、低血氧）：放射線放血管內皮細胞壞死，內膜腫脹，血管栓塞骨細胞損傷再生能力↓血供減少營養(yǎng)障礙無菌性壞死放射性頜骨骨髓炎手術感染臨床表現(xiàn)與診斷放療史：大劑量根治性照射后數月～10余年發(fā)病初期：局部呈持續(xù)性針刺樣疼痛，隨區(qū)域皮膚或粘膜破潰，骨外露，呈黑褐色或灰白色。破潰口經久不愈。繼發(fā)感染造成頜周蜂窩織炎，形成瘺管則長期溢膿。形成死骨界限不清。全身表現(xiàn)：病員呈慢性消耗狀態(tài)，伴有貧血、消瘦等。

治療全身治療:

(1)

應用抗菌素來預防或控制感染，疼痛者對癥治療;

(2)高壓氧治療；局部治療:

(1)早期局部沖洗換藥。

(2)死骨形成后手術摘除死骨。

預防放療前準備：潔牙、拔牙應在放療前7～

10天進行，去除金屬義齒等；放療過程中：對非照射區(qū)進行保護，口內發(fā)生潰瘍時局部涂抗生素軟膏并加強口腔切護理3.放療后：放療后拔牙者應在3～5年后，并在術后應用抗生素，術中盡量減少創(chuàng)傷。第五節(jié)面部癤癰Furuncleandcarbuncle定義癤:單個毛囊和皮脂腺發(fā)生的淺層組織的急