人身意外傷害和健康保險(xiǎn) 課件

人身意外傷害和健康保險(xiǎn)人身意外傷害和健康保險(xiǎn)主要內(nèi)容人身意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)概述健康險(xiǎn)費(fèi)率的厘定健康保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)中國健康保險(xiǎn)市場主要內(nèi)容人身意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保費(fèi)厘定的要素給付成本免責(zé)期、免賠額、共保比率和最高限額利率費(fèi)用意外安全邊際健康保險(xiǎn)保費(fèi)厘定的要素給付成本給付成本疾病的發(fā)生頻率平均理賠金額給付成本疾病的發(fā)生頻率水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算（1）（2）（3）（4）（5）（6）年齡年賠付成本平均理賠時(shí)間被保險(xiǎn)人平均期后人生存的比例利率為4.5%折現(xiàn)率賠付成本的期望現(xiàn)值602100.50.99330.9782204.052612241.50.98600.9361206.745622382.50.97790.8958208.490632403.30.96900.8572199.362642414.50.95920.8203189.63`1008.280水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算（1）（水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算水平凈保費(fèi)＝未來理賠金的現(xiàn)值/繳費(fèi)期間期初生存年金的現(xiàn)值水平凈保費(fèi)＝1008.28/4.436=227.29水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算水平凈保影響費(fèi)率的其它因素年齡和性別因素職業(yè)分類地理區(qū)域分類影響費(fèi)率的其它因素年齡和性別因素美國健康保險(xiǎn)提供機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司籃十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShield)保健管理組織美國健康保險(xiǎn)提供機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司籃十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShield)１９２９年德州貝勒醫(yī)院為１５００名教師提供預(yù)付的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)志藍(lán)十字保險(xiǎn)的誕生。１９３９年加州等地的醫(yī)學(xué)界創(chuàng)建了藍(lán)盾健康保險(xiǎn)計(jì)劃。受到醫(yī)學(xué)會的強(qiáng)烈反對，許多州立法限制預(yù)付保險(xiǎn)。藍(lán)十字和藍(lán)盾起源于美國大蕭條期間。通過管理計(jì)劃提供醫(yī)院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。實(shí)質(zhì)上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個(gè)家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務(wù)。籃十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShi保健管理組織健康維護(hù)組織（Health

Maintenance

Organization）優(yōu)先選擇提供者組織（preferred

provider

Organizations

PPOs）定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃 （Point

of

Service

POS）保健管理組織健康維護(hù)組織（Health

MaintenancHMO組織模式：

雇員模式

(StaffModel)

在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。參保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。團(tuán)體模式(GroupModel)

參保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體（如醫(yī)師協(xié)會）商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按一定比例將保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體。參保人生病時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

網(wǎng)絡(luò)模式

(NetworkModel)

此模式的基本原理與第一種一樣。區(qū)別在于HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同的參保人群提供醫(yī)療保障。直接合同模式(DirectContractModel)和醫(yī)生直接簽合同HMO組織模式：雇員模式

(StaffModel)

優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團(tuán)體，只向特定的團(tuán)體或協(xié)會提供醫(yī)療服務(wù)。PPO可以由某家特定的保險(xiǎn)公司、一個(gè)或多個(gè)雇主或某些其他類型的組織發(fā)起。PPO成員不限于從PPO醫(yī)師中選擇就醫(yī)；他們可以自由選擇在PPO團(tuán)體外就醫(yī)。選擇在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)治療時(shí)，保險(xiǎn)公司會償付90%的費(fèi)用；而選擇在網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)時(shí)，保險(xiǎn)公司將只償付60%的費(fèi)用。優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團(tuán)體，只向特定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃POS計(jì)劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HMOS，它結(jié)合了兩者的特點(diǎn)。它使用醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，或自己挑選醫(yī)療服務(wù)提供者，參保人從中選擇一名初級保健醫(yī)生為自己治療，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。到自己選定的醫(yī)生處看病時(shí)幾乎不用再掏錢，也不用提出理賠。到別的醫(yī)生處看病時(shí)需先交錢，然后找保險(xiǎn)人申請賠付，但自付比例較高。定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃POS計(jì)劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HM

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健醫(yī)療失誤和報(bào)假帳健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)中國健康保險(xiǎn)市場醫(yī)療保健市場的缺陷健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品中國健康保險(xiǎn)市場醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量信息不對稱道德風(fēng)險(xiǎn)供應(yīng)商誘導(dǎo)的消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格高醫(yī)療保健成本的持續(xù)增長醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品定額給付型住院津貼型費(fèi)用報(bào)銷型中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品定額給付型定額給付型一般是指保險(xiǎn)公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時(shí)給付保險(xiǎn)金。給付的保險(xiǎn)金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險(xiǎn)人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險(xiǎn)合同中約定的金額的大小定額給付類醫(yī)療保險(xiǎn)的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)或者單位的費(fèi)用報(bào)銷制度。定額給付型一般是指保險(xiǎn)公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時(shí)重大疾病保險(xiǎn)安康重大疾病定期保險(xiǎn)條款（1999年6月修訂）

在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人于合同生效一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實(shí)施本合同所指手術(shù)，本公司按照保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額的10%給付保險(xiǎn)金，并無息返還保費(fèi)，本合同效力終止。二、被保險(xiǎn)人因意外傷害或于合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實(shí)施本合同所指手術(shù)，本公司按保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，本合同效力終止。三、被保險(xiǎn)人生存至保險(xiǎn)期滿且未曾發(fā)生本條上述兩項(xiàng)的保險(xiǎn)金給付，本公司將已交保費(fèi)作為健康祝福金無息返還給被保險(xiǎn)人，本合同效力終止。本合同所指的重大疾病或手術(shù)是指：急性心肌梗塞、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、重要器官移植、四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、脊髓疾病、冠狀動脈繞道手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、嚴(yán)重?zé)齻?、主動脈手術(shù)、疾病末期。

重大疾病保險(xiǎn)安康重大疾病定期保險(xiǎn)條款（1999年6月修訂）住院津貼型實(shí)質(zhì)是收入補(bǔ)償。給付的保險(xiǎn)金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險(xiǎn)人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險(xiǎn)合同中約定的金額的大小以及住院的天數(shù)。定額給付類醫(yī)療保險(xiǎn)的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)或者單位的費(fèi)用報(bào)銷制度。住院津貼型實(shí)質(zhì)是收入補(bǔ)償。平安住院安心保險(xiǎn)條款

本合同保險(xiǎn)責(zé)任包括一般住院醫(yī)療津貼、癌癥住院醫(yī)療津貼和住院手術(shù)醫(yī)療津貼三部分，保障程度分為三檔(見附表1)，投保人可選擇其中一檔投保，一經(jīng)確定，中途不得變更。在本合同的有效期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：一、一般住院醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險(xiǎn)人住院天數(shù)支付住院醫(yī)療津貼。每次住院的絕對免賠天數(shù)為三天，即：住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)-3天。每保險(xiǎn)年度住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天二、癌癥住院醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人自本合同生效九十天后因初次罹患惡性腫瘤，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險(xiǎn)人住院天數(shù)給付癌癥住院醫(yī)療津貼。每保險(xiǎn)年度癌癥住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天。三、住院手術(shù)醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需施行手術(shù)者，本公司根據(jù)被保險(xiǎn)人所施行手術(shù)項(xiàng)目按附表3標(biāo)準(zhǔn)給付手術(shù)醫(yī)療津貼，每保險(xiǎn)年度手術(shù)醫(yī)療津貼給付金額以五千元為限。住院醫(yī)療津貼給付限制被保險(xiǎn)人每次住院天數(shù)須超過十五天者，須事先向保險(xiǎn)人提出書面申請，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，保險(xiǎn)人方對超過十五天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險(xiǎn)人對每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以十五天為限。平安住院安心保險(xiǎn)條款

費(fèi)用報(bào)銷型被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司給予賠償。受補(bǔ)償原則的約束--投保人或被保險(xiǎn)人不能因此而受益。費(fèi)用報(bào)銷型被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公費(fèi)用報(bào)銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用事故的原因劃分 意外事故 疾病以醫(yī)療費(fèi)用性質(zhì)劃分 各種醫(yī)療費(fèi)用（含門診、急診和住院） 住院的醫(yī)療費(fèi)用以投保人劃分 個(gè)人保險(xiǎn) 團(tuán)體保險(xiǎn)

費(fèi)用報(bào)銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用事故的原因劃分中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且在主險(xiǎn)合同有效的前提下，因發(fā)生屬主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的意外傷害，經(jīng)縣級以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人負(fù)下列保險(xiǎn)金給付責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定，直接用于治療的治療費(fèi)、檢查費(fèi)（每次事故門、急診檢查費(fèi)以300元為限）、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)，保險(xiǎn)人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用按80％的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。

中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且在中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（續(xù)）二、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害而住院治療，到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險(xiǎn)責(zé)任，最長至意外傷害發(fā)生之日起第180天止，但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止。

三、在保險(xiǎn)期間內(nèi)，無論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生意外傷害而進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人均按規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額全數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

四、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人擁有其他醫(yī)療費(fèi)用有效保單的，保險(xiǎn)人按本合同有效保險(xiǎn)金額與全部合同有效保險(xiǎn)金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給付責(zé)任。

中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（續(xù)）二、被保險(xiǎn)人平安附加住院手術(shù)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療的，等待期為三個(gè)月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煹臒o等待期。

對等待期內(nèi)或在本附加合同生效之前發(fā)生且延續(xù)的住院治療，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同到期日后一個(gè)月內(nèi)的住院治療，本公司負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

在本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：

被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院且需進(jìn)行手術(shù)治療，本公司按照被保險(xiǎn)人每次手術(shù)在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定）內(nèi)實(shí)際支出的合理且必要的手術(shù)費(fèi)用的80%給付保險(xiǎn)金，每次手術(shù)給付保險(xiǎn)金的限額見附表。若被保險(xiǎn)人因同一原因需間歇性施行手術(shù)，且前后手術(shù)日期間隔未達(dá)九十天，則視為同一次手術(shù)。

若被保險(xiǎn)人按政府的規(guī)定取得補(bǔ)償，或從其他社會福利機(jī)構(gòu)、任何醫(yī)療保險(xiǎn)給付取得補(bǔ)償，本公司僅承擔(dān)剩余部分手術(shù)費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任。

平安附加住院手術(shù)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投國壽團(tuán)體醫(yī)療在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：一、住院床位費(fèi)用二、住院診療費(fèi)用三、外科手術(shù)費(fèi)用（含麻醉費(fèi)用）四、意外傷害額外賠償國壽團(tuán)體醫(yī)療在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或者遭國壽團(tuán)體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約一、本特約必須附加于團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同中。主合同失效，本特約同時(shí)失效。二、被保險(xiǎn)人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：1、一般門診費(fèi)用：包括治療費(fèi)、注射費(fèi)、藥品費(fèi)、灌腸費(fèi)、引流費(fèi)、穿刺費(fèi)、輸液輸氧費(fèi)及?？崎T診費(fèi)。2、檢查費(fèi)用：包括非常規(guī)體格檢查用的檢驗(yàn)費(fèi)、X光費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)。國壽團(tuán)體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約泰康高額無憂Ⅰ型團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)本保險(xiǎn)無等待期。被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在醫(yī)院就診而導(dǎo)致的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)投保所在地社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，應(yīng)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的金額累計(jì)超過社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的封頂線（即本合同約定的起付線）時(shí)，對于超出部分的費(fèi)用，保險(xiǎn)人按與投保人約定的比例給付高額醫(yī)療保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付以投保時(shí)約定的保險(xiǎn)金額為限。

泰康高額無憂Ⅰ型團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)本保險(xiǎn)無等待期。國壽附加關(guān)愛一生長期健康保險(xiǎn)條款在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公司負(fù)下列保險(xiǎn)責(zé)任:一、住院保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在本附加合同約定的醫(yī)院住院治療，本公司按照實(shí)際住院日數(shù)乘以每日住院津貼金額給付住院保險(xiǎn)金。一次住院的住院保險(xiǎn)金最高給付日數(shù)為九十日。如果被保險(xiǎn)人前次出院與后次入院日期間隔未超過九十日（含九十日），視為一次住院。二、重癥監(jiān)護(hù)保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在住院期間，經(jīng)醫(yī)生診斷確認(rèn)被保險(xiǎn)人因病情嚴(yán)重住入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，本公司按照實(shí)際住在重癥監(jiān)護(hù)病房日數(shù)乘以每日住院津貼金額的二倍給付重癥監(jiān)護(hù)保險(xiǎn)金。一次住院的重癥監(jiān)護(hù)保險(xiǎn)金最高給付日數(shù)為九十日。如果被保險(xiǎn)人前次出院與后次入院日期間隔未超過九十日（含九十日），視為一次住院。三、重大手術(shù)保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人在住院期間，實(shí)際接受了本附加合同所列明的重大手術(shù)之一，本公司按照五十日乘以每日住院津貼金額給付重大手術(shù)保險(xiǎn)金，但每種重大手術(shù)保險(xiǎn)金只給付一次。國壽附加關(guān)愛一生長期健康保險(xiǎn)條款在本附加合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，本公《健康保險(xiǎn)管理辦法》

2006年9月1日起施行第四條醫(yī)療保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)金的給付性質(zhì)分為費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險(xiǎn)金數(shù)額的醫(yī)療保險(xiǎn)。

定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是指，按照約定的數(shù)額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。

費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的給付金額不得超過被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額。

第十四條長期健康保險(xiǎn)中的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

前款規(guī)定以外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含死亡保險(xiǎn)責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險(xiǎn)責(zé)任除外。

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。

《健康保險(xiǎn)管理辦法》2006年9月1日起施行《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時(shí)間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)公司有調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

保險(xiǎn)公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品報(bào)送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報(bào)告中說明保證續(xù)保的定價(jià)處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算辦法第二十二條保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。第二十九條保險(xiǎn)公司銷售費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和其他費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。

保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品控制健康保險(xiǎn)成本和道德風(fēng)險(xiǎn)的措施觀察期免賠額：在保險(xiǎn)計(jì)劃中，在任何成本給付以前參加保險(xiǎn)者（被保險(xiǎn)人）必須支付一定金額。共保：需參加者負(fù)擔(dān)某一比例的費(fèi)用。保險(xiǎn)限額除外條款團(tuán)體保險(xiǎn)核保和理陪控制健康保險(xiǎn)成本和道德風(fēng)險(xiǎn)的措施觀察期人身意外傷害和健康保險(xiǎn)人身意外傷害和健康保險(xiǎn)主要內(nèi)容人身意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)概述健康險(xiǎn)費(fèi)率的厘定健康保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)中國健康保險(xiǎn)市場主要內(nèi)容人身意外傷害保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)保費(fèi)厘定的要素給付成本免責(zé)期、免賠額、共保比率和最高限額利率費(fèi)用意外安全邊際健康保險(xiǎn)保費(fèi)厘定的要素給付成本給付成本疾病的發(fā)生頻率平均理賠金額給付成本疾病的發(fā)生頻率水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算（1）（2）（3）（4）（5）（6）年齡年賠付成本平均理賠時(shí)間被保險(xiǎn)人平均期后人生存的比例利率為4.5%折現(xiàn)率賠付成本的期望現(xiàn)值602100.50.99330.9782204.052612241.50.98600.9361206.745622382.50.97790.8958208.490632403.30.96900.8572199.362642414.50.95920.8203189.63`1008.280水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算（1）（水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算水平凈保費(fèi)＝未來理賠金的現(xiàn)值/繳費(fèi)期間期初生存年金的現(xiàn)值水平凈保費(fèi)＝1008.28/4.436=227.29水平凈保費(fèi)（NetLevelPremium)計(jì)算水平凈保影響費(fèi)率的其它因素年齡和性別因素職業(yè)分類地理區(qū)域分類影響費(fèi)率的其它因素年齡和性別因素美國健康保險(xiǎn)提供機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司籃十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShield)保健管理組織美國健康保險(xiǎn)提供機(jī)構(gòu)商業(yè)保險(xiǎn)公司籃十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShield)１９２９年德州貝勒醫(yī)院為１５００名教師提供預(yù)付的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)志藍(lán)十字保險(xiǎn)的誕生。１９３９年加州等地的醫(yī)學(xué)界創(chuàng)建了藍(lán)盾健康保險(xiǎn)計(jì)劃。受到醫(yī)學(xué)會的強(qiáng)烈反對，許多州立法限制預(yù)付保險(xiǎn)。藍(lán)十字和藍(lán)盾起源于美國大蕭條期間。通過管理計(jì)劃提供醫(yī)院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。實(shí)質(zhì)上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個(gè)家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務(wù)?；@十字和籃盾計(jì)劃(BlueCross/BlueShi保健管理組織健康維護(hù)組織（Health

Maintenance

Organization）優(yōu)先選擇提供者組織（preferred

provider

Organizations

PPOs）定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃 （Point

of

Service

POS）保健管理組織健康維護(hù)組織（Health

MaintenancHMO組織模式：

雇員模式

(StaffModel)

在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。參保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。團(tuán)體模式(GroupModel)

參保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體（如醫(yī)師協(xié)會）商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按一定比例將保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體。參保人生病時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

網(wǎng)絡(luò)模式

(NetworkModel)

此模式的基本原理與第一種一樣。區(qū)別在于HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽定協(xié)議，向不同的參保人群提供醫(yī)療保障。直接合同模式(DirectContractModel)和醫(yī)生直接簽合同HMO組織模式：雇員模式

(StaffModel)

優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團(tuán)體，只向特定的團(tuán)體或協(xié)會提供醫(yī)療服務(wù)。PPO可以由某家特定的保險(xiǎn)公司、一個(gè)或多個(gè)雇主或某些其他類型的組織發(fā)起。PPO成員不限于從PPO醫(yī)師中選擇就醫(yī)；他們可以自由選擇在PPO團(tuán)體外就醫(yī)。選擇在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)治療時(shí)，保險(xiǎn)公司會償付90%的費(fèi)用；而選擇在網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)時(shí)，保險(xiǎn)公司將只償付60%的費(fèi)用。優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團(tuán)體，只向特定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃POS計(jì)劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HMOS，它結(jié)合了兩者的特點(diǎn)。它使用醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，或自己挑選醫(yī)療服務(wù)提供者，參保人從中選擇一名初級保健醫(yī)生為自己治療，并由其負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。到自己選定的醫(yī)生處看病時(shí)幾乎不用再掏錢，也不用提出理賠。到別的醫(yī)生處看病時(shí)需先交錢，然后找保險(xiǎn)人申請賠付，但自付比例較高。定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃POS計(jì)劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HM

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健醫(yī)療失誤和報(bào)假帳健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支健康保險(xiǎn)采用管理式醫(yī)療服務(wù)中國健康保險(xiǎn)市場醫(yī)療保健市場的缺陷健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品中國健康保險(xiǎn)市場醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量信息不對稱道德風(fēng)險(xiǎn)供應(yīng)商誘導(dǎo)的消費(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品價(jià)格高醫(yī)療保健成本的持續(xù)增長醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品定額給付型住院津貼型費(fèi)用報(bào)銷型中國保險(xiǎn)市場的主要產(chǎn)品定額給付型定額給付型一般是指保險(xiǎn)公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時(shí)給付保險(xiǎn)金。給付的保險(xiǎn)金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險(xiǎn)人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險(xiǎn)合同中約定的金額的大小定額給付類醫(yī)療保險(xiǎn)的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)或者單位的費(fèi)用報(bào)銷制度。定額給付型一般是指保險(xiǎn)公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時(shí)重大疾病保險(xiǎn)安康重大疾病定期保險(xiǎn)條款（1999年6月修訂）

在本合同有效期內(nèi)，本公司負(fù)下列責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人于合同生效一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實(shí)施本合同所指手術(shù)，本公司按照保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額的10%給付保險(xiǎn)金，并無息返還保費(fèi)，本合同效力終止。二、被保險(xiǎn)人因意外傷害或于合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實(shí)施本合同所指手術(shù)，本公司按保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金，本合同效力終止。三、被保險(xiǎn)人生存至保險(xiǎn)期滿且未曾發(fā)生本條上述兩項(xiàng)的保險(xiǎn)金給付，本公司將已交保費(fèi)作為健康祝福金無息返還給被保險(xiǎn)人，本合同效力終止。本合同所指的重大疾病或手術(shù)是指：急性心肌梗塞、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、重要器官移植、四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、脊髓疾病、冠狀動脈繞道手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、嚴(yán)重?zé)齻?、主動脈手術(shù)、疾病末期。

重大疾病保險(xiǎn)安康重大疾病定期保險(xiǎn)條款（1999年6月修訂）住院津貼型實(shí)質(zhì)是收入補(bǔ)償。給付的保險(xiǎn)金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險(xiǎn)人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險(xiǎn)合同中約定的金額的大小以及住院的天數(shù)。定額給付類醫(yī)療保險(xiǎn)的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險(xiǎn)還是商業(yè)保險(xiǎn)或者單位的費(fèi)用報(bào)銷制度。住院津貼型實(shí)質(zhì)是收入補(bǔ)償。平安住院安心保險(xiǎn)條款

本合同保險(xiǎn)責(zé)任包括一般住院醫(yī)療津貼、癌癥住院醫(yī)療津貼和住院手術(shù)醫(yī)療津貼三部分，保障程度分為三檔(見附表1)，投保人可選擇其中一檔投保，一經(jīng)確定，中途不得變更。在本合同的有效期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：一、一般住院醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險(xiǎn)人住院天數(shù)支付住院醫(yī)療津貼。每次住院的絕對免賠天數(shù)為三天，即：住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)-3天。每保險(xiǎn)年度住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天二、癌癥住院醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人自本合同生效九十天后因初次罹患惡性腫瘤，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險(xiǎn)人住院天數(shù)給付癌癥住院醫(yī)療津貼。每保險(xiǎn)年度癌癥住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天。三、住院手術(shù)醫(yī)療津貼：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需施行手術(shù)者，本公司根據(jù)被保險(xiǎn)人所施行手術(shù)項(xiàng)目按附表3標(biāo)準(zhǔn)給付手術(shù)醫(yī)療津貼，每保險(xiǎn)年度手術(shù)醫(yī)療津貼給付金額以五千元為限。住院醫(yī)療津貼給付限制被保險(xiǎn)人每次住院天數(shù)須超過十五天者，須事先向保險(xiǎn)人提出書面申請，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后，保險(xiǎn)人方對超過十五天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險(xiǎn)人對每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以十五天為限。平安住院安心保險(xiǎn)條款

費(fèi)用報(bào)銷型被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司給予賠償。受補(bǔ)償原則的約束--投保人或被保險(xiǎn)人不能因此而受益。費(fèi)用報(bào)銷型被保險(xiǎn)人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公費(fèi)用報(bào)銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用事故的原因劃分 意外事故 疾病以醫(yī)療費(fèi)用性質(zhì)劃分 各種醫(yī)療費(fèi)用（含門診、急診和住院） 住院的醫(yī)療費(fèi)用以投保人劃分 個(gè)人保險(xiǎn) 團(tuán)體保險(xiǎn)

費(fèi)用報(bào)銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用事故的原因劃分中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且在主險(xiǎn)合同有效的前提下，因發(fā)生屬主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的意外傷害，經(jīng)縣級以上公立醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用，保險(xiǎn)人對被保險(xiǎn)人負(fù)下列保險(xiǎn)金給付責(zé)任：一、被保險(xiǎn)人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定，直接用于治療的治療費(fèi)、檢查費(fèi)（每次事故門、急診檢查費(fèi)以300元為限）、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)，保險(xiǎn)人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用按80％的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償。

中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款在保險(xiǎn)期間內(nèi)，且在中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（續(xù)）二、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害而住院治療，到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險(xiǎn)責(zé)任，最長至意外傷害發(fā)生之日起第180天止，但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任終止。

三、在保險(xiǎn)期間內(nèi)，無論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生意外傷害而進(jìn)行治療，保險(xiǎn)人均按規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額全數(shù)時(shí)，保險(xiǎn)人對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。

四、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人擁有其他醫(yī)療費(fèi)用有效保單的，保險(xiǎn)人按本合同有效保險(xiǎn)金額與全部合同有效保險(xiǎn)金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給付責(zé)任。

中國太平洋保險(xiǎn)附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（續(xù)）二、被保險(xiǎn)人平安附加住院手術(shù)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人因疾病住院治療的，等待期為三個(gè)月；續(xù)保或因意外傷害住院治療的無等待期。

對等待期內(nèi)或在本附加合同生效之前發(fā)生且延續(xù)的住院治療，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。對保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同到期日后一個(gè)月內(nèi)的住院治療，本公司負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

在本附加合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)如下保險(xiǎn)責(zé)任：

被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院且需進(jìn)行手術(shù)治療，本公司按照被保險(xiǎn)人每次手術(shù)在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療或社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定）內(nèi)實(shí)際支出的合理且必要的手術(shù)費(fèi)用的80%給付保險(xiǎn)金，每次手術(shù)給付保險(xiǎn)金的限額見附表。若被保險(xiǎn)人因同一原因需間歇性施行手術(shù)，且前后手術(shù)日期間隔未達(dá)九十天，則視為同一次手術(shù)。

若被保險(xiǎn)人按政府的規(guī)定取得補(bǔ)償，或從其他社會福利機(jī)構(gòu)、任何醫(yī)療保險(xiǎn)給付取得補(bǔ)償，本公司僅承擔(dān)剩余部分手術(shù)費(fèi)用的保險(xiǎn)責(zé)任。

平安附加住院手術(shù)費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)條款

首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投國壽團(tuán)體醫(yī)療在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：一、住院床位費(fèi)用二、住院診療費(fèi)用三、外科手術(shù)費(fèi)用（含麻醉費(fèi)用）四、意外傷害額外賠償國壽團(tuán)體醫(yī)療在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或者遭國壽團(tuán)體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約一、本特約必須附加于團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)合同中。主合同失效，本特約同時(shí)失效。二、被保險(xiǎn)人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金：1、一般門診費(fèi)用：包括治療費(fèi)、注射費(fèi)、藥品費(fèi)、灌腸費(fèi)、引流費(fèi)、穿刺費(fèi)、輸液輸氧費(fèi)及專科門診費(fèi)。2、檢查費(fèi)用：包括非常規(guī)體格檢查用的檢驗(yàn)費(fèi)、X光費(fèi)用和化驗(yàn)費(fèi)。國壽團(tuán)體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約泰康高額無憂Ⅰ型團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)本保險(xiǎn)無等待期。被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在醫(yī)院就診而導(dǎo)致的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)投保所在地社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，應(yīng)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的金額累計(jì)超過社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的封頂線（即本合同約定的起付線）