外科學(xué)課件 復(fù)蘇術(shù)

復(fù)蘇術(shù)

龍華醫(yī)院胸外科壽偉臻復(fù)蘇術(shù)龍華醫(yī)院胸外科1定義：因某些原因引起心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血液循環(huán)停止,血液供應(yīng)中斷,并伴有呼吸停止而致組織缺血.缺氧和代謝障礙,表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài).，對(duì)循環(huán),呼吸恢復(fù)所采取的一系列搶救措施，稱心肺復(fù)蘇。

定義：因某些原因引起心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血2隨著急診醫(yī)學(xué)中各種新技術(shù)的發(fā)展和對(duì)猝死病理生理研究的進(jìn)展，復(fù)蘇的內(nèi)容已由70年代的心肺復(fù)蘇擴(kuò)充成心肺腦復(fù)蘇。成功的復(fù)蘇反映在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能能否恢復(fù)。隨著急診醫(yī)學(xué)中各種新技術(shù)的發(fā)展和對(duì)猝死病理生理3要點(diǎn)：臨床上要提高心肺腦復(fù)蘇的成功率，要重視：1)

循環(huán)驟停至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間。2)

循環(huán)驟停至給予進(jìn)一步搶救的時(shí)間。一般認(rèn)為心跳驟停15秒后意識(shí)消失。在4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)接受進(jìn)一步救生的存活率較高，超過(guò)12分鐘開始復(fù)蘇幾乎無(wú)一存活。要點(diǎn)：臨床上要提高心肺腦復(fù)蘇的成功率，要重視：4心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇5

一心跳呼吸驟停的原因：

臨床上引起心跳呼吸驟停的原因很多，常見的有：手術(shù)室外1）

突然意外事故，如：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷。2）

血液動(dòng)力學(xué)劇烈變化，如：休克。3）

器質(zhì)性心臟病，如：心梗,心肌炎,傳導(dǎo)阻滯等。4）

藥物中毒，如：洋地黃。5）

過(guò)敏反應(yīng)，如：青霉素、血制品所致過(guò)敏。6）

水、電解質(zhì)代謝紊亂，如：血鉀過(guò)高或過(guò)低、嚴(yán)重酸中毒。7)對(duì)心臟直接刺激—心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)1）

低氧血癥、高碳酸血癥、2)手術(shù)因素,如心臟手術(shù),腦手術(shù),突然的大量失血3)神經(jīng)反射-膽心反射、眼心反射。迷走神經(jīng)反射4)麻醉麻醉藥過(guò)量、椎管內(nèi)麻醉太廣,補(bǔ)液太多一心跳呼吸驟停的原因：6

二心跳呼吸驟停的診斷：1意識(shí)突然消失,-------腦2大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈,股動(dòng)脈)---心3自主呼吸停止-----肺4瞳孔散大對(duì)光反射消失----間接依據(jù)5皮膚黏膜蒼白,手術(shù)處血紫色注意手術(shù)時(shí)特別上全麻時(shí)1,3,4看不到二心跳呼吸驟停的診斷：7EKG表現(xiàn)1心室纖顫：表現(xiàn)為快而不規(guī)則的顫動(dòng)，分為粗顫和細(xì)顫，心電圖示QRS波消失，代之為顫動(dòng)波，頻率為150～500次/分2EKG為一直線3心臟無(wú)效收縮：－－電機(jī)械分離心電圖為寬而振幅低的畸形QRS波，頻率在20～30次/分以下，而心肌無(wú)相應(yīng)的收縮以上3種類型不論單獨(dú)或交替出現(xiàn)，心排量均為0EKG表現(xiàn)1心室纖顫：表現(xiàn)為快而不規(guī)則的顫動(dòng)，分為粗顫和細(xì)8心跳停止后的病理變化（1）腦占全身的氧耗20％，腦細(xì)胞所需的能量全部來(lái)自GS的氧化作用，循環(huán)停止后，有氧代謝隨之停止，只能靠無(wú)氧代謝產(chǎn)生能量，而無(wú)氧代謝只能提供有氧代謝能量的5％。缺氧15秒后腦組織的氧就被耗盡，進(jìn)入無(wú)氧代謝，腦細(xì)胞能量不足，腦組織產(chǎn)生不可逆的改變。心跳停止后的病理變化（1）腦占全身的氧耗20％，腦細(xì)胞所需的9（2）心缺氧－－－1心肌能量系統(tǒng)中斷2酸中毒－直接抑制心肌代謝1心跳停止－氧來(lái)源中斷－無(wú)氧代謝－乳酸大量產(chǎn)生－代謝性酸中毒2呼吸停止－CO2滯留－呼吸性酸中毒3酸中毒－細(xì)胞內(nèi)K向細(xì)胞外彌散－高K血癥（2）心10三心肺復(fù)蘇的具體措施：通常將復(fù)蘇全過(guò)程分為三期——基礎(chǔ)生命支持階段、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持。（1）基礎(chǔ)生命支持A,B,C----初期復(fù)蘇Aairway呼吸道通暢Bbreathing人工呼吸Ccirculation重建循環(huán)(2)進(jìn)一步生命支持----又叫后續(xù)復(fù)蘇Ddrugs----藥物EECG----心電監(jiān)護(hù)Ffibrilation處理心室顫動(dòng)(3)延續(xù)生命支持。Ggauge病情判斷Hhumanmentation神志判斷---復(fù)蘇后處理Iintensivecare重癥監(jiān)護(hù)治療1與2一般同時(shí)進(jìn)行三心肺復(fù)蘇的具體措施：11(一)初期復(fù)蘇A,B,C包括最簡(jiǎn)單的有效的人工呼吸與循環(huán)，以維持必須的氣體交換、血液循環(huán)和預(yù)防嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上分為三個(gè)搶救步驟：1）步驟A——控制氣道。關(guān)鍵是保持呼吸道的通暢。去枕、松開上衣衣扣、取仰頭、下頜前挺、清除病人口腔異物及分泌物。氣管插管2）步驟B——呼吸支持。關(guān)鍵是恢復(fù)病人的呼吸。

口對(duì)口人工呼吸：一般開始時(shí)先迅速連續(xù)吹入2次，吹氣時(shí)捏緊鼻子，放氣時(shí)松開。成年人每次吹氣量不少于800毫升，兒童酌減。人工口對(duì)口呼吸與胸外心臟擠壓的比例，雙人搶救時(shí)為1:5，單人搶救時(shí)為2:15。吹氣時(shí)不能擠壓心臟，否則會(huì)發(fā)生肺損傷，且通氣效果不好。面罩正壓人工呼吸人工呼吸機(jī)(一)初期復(fù)蘇A,B,C12外科學(xué)課件復(fù)蘇術(shù)133）步驟C——循環(huán)支持。在呼吸支持的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)心臟按壓建立人工循環(huán)最常用的方法是胸外心臟按壓,胸內(nèi)心臟按壓法特點(diǎn)胸外心臟按壓：具體方法是先放按壓板，位置肩胛骨至腰部，兩邊平床。按壓部位，胸骨中線、劍突上二橫指。以一手的手掌根部按于此處，用另一手壓在該手背上，伸直肘關(guān)節(jié)，借雙手臂和軀干的力量，有規(guī)律地向脊柱方向下壓，使胸骨下限3～4CM。頻率：?jiǎn)稳?00次/分左右；雙人60～80次/分。一般胸外心臟按壓心排血量?jī)H為正常的30～40％。

3）步驟C——循環(huán)支持。在呼吸支持的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)心臟按壓建立14胸外心臟按壓有效，病人可表現(xiàn)為：a)

可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)?？蓽y(cè)到血壓b)

瞳孔縮小，出現(xiàn)睫毛反射。c)肌張力增強(qiáng)，有吞咽動(dòng)作。d)

顏面、口唇及皮膚由紫紺變潮紅。e)

有掙扎表現(xiàn)。f)迅速恢復(fù)自主呼吸。

胸外心臟按壓有效，病人可表現(xiàn)為：15

胸外心臟按壓的優(yōu)點(diǎn)是能迅速恢復(fù)心臟的排血功能，復(fù)蘇效果較好。但其排血效力比胸內(nèi)按壓差，并且如按壓用力不當(dāng)，可以造成肋骨骨折，肺出血等，需加以注意。胸外心臟按壓不能用于大出血、胸廓畸形、多發(fā)性肋骨骨折、張力性氣胸、血胸、心包填塞等等。對(duì)這些病人，宜改作胸內(nèi)心臟按壓。

胸內(nèi)心臟按壓法特點(diǎn)是血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較好，心臟指數(shù)大，平均循環(huán)時(shí)間短，直接按壓心臟使血液較易搏出，舒張充盈較快。胸內(nèi)心臟按壓：心排血量可達(dá)40～60％。胸外心臟按壓的優(yōu)點(diǎn)是能迅速恢復(fù)心臟的排血功能，16左胸部第四肋間自胸骨旁2.5CM至腋中線作弧形切口，切開肋間肌、胸膜，將手伸入胸腔擠壓心臟。通常是將并攏的四指置于心室后面，拇指及大魚際置于前面，然后都向室間隔方向擠壓心臟，使血搏出。如遇心臟過(guò)大，可采用雙手心臟按壓法，即將右手并攏的四指及手掌置于左室壁，左手置于右室壁，雙手同時(shí)向室間隔方向作有節(jié)律的擠壓。應(yīng)注意避免指端用力過(guò)度，將心肌抓破。左胸部第四肋間自胸骨旁2.5CM至腋中線作弧形切17(二)后續(xù)復(fù)蘇D,E,F指恢復(fù)自主循環(huán)和穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)的階段。此期目的在于恢復(fù)正常心跳與呼吸，治療各種可能發(fā)生的并發(fā)癥和原發(fā)疾病，以求病人得到完全康復(fù)。此期復(fù)蘇所采用的搶救措施包括：a)

利用輔助設(shè)備，氣管內(nèi)插管機(jī)械呼吸等。b)

建立輸液、抗休克、糾正酸中毒等。c)

除顫。d)

治療心率失常。e)心電起搏。

(二)后續(xù)復(fù)蘇D,E,F指恢復(fù)自主循環(huán)和穩(wěn)18步驟D：給藥與輸液。建立用藥途徑：外周靜脈途徑——以供靜脈設(shè)備和輸液。中心靜脈途徑——設(shè)備及測(cè)中心靜脈壓。氣管內(nèi)途徑——?dú)夤軆?nèi)滴入藥物。

心腔內(nèi)途徑——一般不主張作盲目的心腔內(nèi)注藥，以免導(dǎo)致氣胸、心包填塞、冠狀動(dòng)脈和心肌的損傷。搶救效果來(lái)看，靜脈、氣管內(nèi)和心腔內(nèi)三種途徑給藥無(wú)明顯差別。

步驟D：給藥與輸液。19常用復(fù)蘇藥物：使用藥物的目的是恢復(fù)心跳，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)灌注壓力，加速心率，抑制異位心率，糾正缺氧和酸中毒。1心肺復(fù)蘇時(shí)首選藥物為腎上腺素——直接興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，提高心肌應(yīng)激性，加強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，改善心肌缺氧，為心臟復(fù)跳提供能源，刺激心臟起搏點(diǎn)及為自主心律創(chuàng)造條件。還能使心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于除顫治療的成功。但該藥可使外周血管收縮而導(dǎo)致血壓升高。2碳酸氫鈉——當(dāng)心跳停止時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，無(wú)氧代謝導(dǎo)致乳酸中毒及呼吸停止引起呼吸性酸中毒，PH明顯下降，造成組織酸中毒，使血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管滲漏，心臟抑制，傳導(dǎo)阻滯和室顫閾降低，并會(huì)降低腎上腺素的搶救效應(yīng)，故必須使用碳酸氫鈉。常用復(fù)蘇藥物：使用藥物的目的是恢復(fù)心跳，加強(qiáng)心肌20根據(jù)病人的具體情況，使用其他搶救藥物。多巴酚丁胺——心肌無(wú)力、心衰。利多卡因——室速、室顫。阿托品——Ⅲ゜房室傳導(dǎo)阻滯。納絡(luò)酮——呼吸抑制和停止、抗休克。多巴胺、阿拉明——抗休克。步驟E：心電監(jiān)測(cè)。血壓,SO2,呼吸音,心音,中心靜脈壓等

根據(jù)病人的具體情況，使用其他搶救藥物。步驟E：心電監(jiān)測(cè)。血壓21

步驟F：除顫治療藥物除顫：臨床上可采用利多卡因、普魯卡因胺、溴芐胺或異搏定等藥物除顫治療。電擊除顫：

1胸外除顫——部位：右鎖骨下胸骨旁和左乳頭或左側(cè)腋前線第4、5肋間處。電極板上涂導(dǎo)電膏，除顫器充電，然后放電。第一次200瓦秒，第2次300瓦秒，第3秒360瓦秒，最大放電不得超過(guò)400瓦秒。對(duì)于電擊前心室顫動(dòng)振幅細(xì)小的病人，注射腎上腺素1mg，以增大振幅，使電擊后心臟易于復(fù)跳。2開胸電極除顫

步驟F：除顫治療22（3）復(fù)蘇后處理G,H,I步驟G——診斷和治療病因。步驟H——積極的腦復(fù)蘇措施，恢復(fù)病人的知覺。步驟I——重點(diǎn)監(jiān)護(hù)治療。包括維持循環(huán)穩(wěn)定，加強(qiáng)呼吸管理，治療腦水腫，控制抽搐，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，抗感染等.（3）復(fù)蘇后處理G,H,I23終止復(fù)蘇的指征：

i.

復(fù)蘇包括電擊除顫和電起搏等治療后，心電圖上未出現(xiàn)心室收縮波達(dá)10分鐘以上。

ii.

意識(shí)喪失及自主呼吸消失。iii.

腦神經(jīng)的一切反應(yīng)和反射均已消失，瞳孔散大，對(duì)光反射消失達(dá)20分鐘以上。。終止復(fù)蘇的指征：24心跳呼吸驟停后，體內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理和生化變化，主要為缺氧與酸中毒。

（三）復(fù)蘇后處理

心跳呼吸驟停后，體內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理和生化變化，主要為缺氧251.

有效循環(huán)的維持。2．呼吸管理。氣管插管機(jī)械通氣。3糾正酸中毒4防止腎功能衰竭,出現(xiàn)急性腎衰立即用利尿藥(速尿),糾正酸中毒5抗感染—肺炎1.

有效循環(huán)的維持。26腦復(fù)蘇

腦是維持生命機(jī)能和思維、意識(shí)活動(dòng)的器官，腦血流是保證腦組織進(jìn)行正常功能活動(dòng)的必要條件。當(dāng)今的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肺復(fù)蘇后腦功能是否能恢復(fù)，這是衡量復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，腦復(fù)蘇成功的指標(biāo)是意識(shí)恢復(fù)。搶救時(shí)要迅速重建腦的微循環(huán)，恢復(fù)腦血流。

腦復(fù)蘇腦是維持生命機(jī)能和思維、意識(shí)活動(dòng)的器27主要措施：1.

縮短腦缺氧時(shí)間。搶救要迅速，盡快恢復(fù)心跳和維持一定的血壓。2脫水劑使用—速尿,甘露醇(3次/天)24小時(shí)尿量大于補(bǔ)液量800到1000cc.3大劑量激素使用4控制血壓.使收縮壓在90左右5低溫療法。低溫治療目的是使腦組織的代謝降低。在腦血循環(huán)未恢復(fù)正常時(shí)，低溫可減輕腦的損害。主要措施：28一般認(rèn)為，體溫每下降1度，腦代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓降低5.5%，把病人體溫降到30度時(shí)，腦氧耗減少50％一般認(rèn)為，體溫每下降1度，腦代謝降低6.7%,顱內(nèi)壓降低5.29a)降溫方法：使用鎮(zhèn)靜劑，常用氯丙嗪、異丙嗪。b)

降溫原則：早——在循環(huán)驟停3小時(shí)開始頭部低溫治療。足——在6小時(shí)內(nèi)使肛溫降到30℃。久——持續(xù)到病人聽力恢復(fù)和肢體協(xié)調(diào)活動(dòng)恢復(fù)。c)注意點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫，對(duì)昏迷病人勿使體溫下降太多。降溫時(shí)心電監(jiān)測(cè)，低溫可以引起心律紊亂。a)降溫方法：使用鎮(zhèn)靜劑，常用氯丙嗪、異丙嗪。30

謝謝謝謝31外科學(xué)課件復(fù)蘇術(shù)32呼吸機(jī)參數(shù)增強(qiáng)呼吸支持方式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BIPAP）壓力輔助自主呼吸（PSV）同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）強(qiáng)制性機(jī)械通氣（MMV）呼吸機(jī)參數(shù)增強(qiáng)呼吸支持方式：33呼吸機(jī)參數(shù)機(jī)械控制通氣（CMV）間歇正壓通氣（IPPV）PEEP＝0連續(xù)正壓通氣（CPPV）PEEP>0容量控制機(jī)械通氣（VCV）——對(duì)健康肺是優(yōu)先的通氣方式。壓力控制機(jī)械通氣（PCV）——是嚴(yán)重ARDS病例選擇的通氣方法。壓力支持機(jī)械通氣（PSV）——用于病人沒(méi)有足夠肌肉力量（“肺泵衰竭”）。呼吸機(jī)參數(shù)機(jī)械控制通氣（CMV）34改善氣體交換：1)

加用PEEP——呼氣末正壓。PEEP水平在5～15CMH2O水平之間。PEEP使PaO2增加，是由于：增加功能殘氣量（FRC）——增加氣體交換的面積。重新打開肺不張區(qū)域——肺泡恢復(fù)通氣。避免呼氣末肺泡萎縮。改善通氣/血流比率。

●PEEP副作用：由于減少了靜脈血回流量，增加了胸內(nèi)壓→減少心排量。減少腎、肝和內(nèi)臟循環(huán)血量。減少了由頸靜脈的靜脈回流量→增加顱內(nèi)壓力。

PEEP→靜脈血回流下降→心排量降低→血壓下降→器官血流灌注減少。

改善氣體交換：35呼吸機(jī)參數(shù)2)

增加吸入氣氧濃度：FiO2<0.63)反比通氣（IRV）：反比通氣時(shí)吸/呼比是逐步顛倒，選擇1.5∶1和3∶1之間。反比通氣使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)呼氣時(shí)間減少。作用：改進(jìn)氧合作用→增加功能殘氣量→氣體交換面積↑。改進(jìn)了通氣/血流比率。呼吸機(jī)參數(shù)2)

增加吸入氣氧濃度：FiO2<0.636呼吸機(jī)參數(shù)壓力支持15CMH2O壓力上升梯度50～60呼氣靈敏度20呼氣靈敏度↑吸氣時(shí)間↓

呼氣靈敏度↓吸氣時(shí)間↑

呼吸機(jī)參數(shù)壓力支持15CMH2O37復(fù)蘇術(shù)

龍華醫(yī)院胸外科壽偉臻復(fù)蘇術(shù)龍華醫(yī)院胸外科38定義：因某些原因引起心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血液循環(huán)停止,血液供應(yīng)中斷,并伴有呼吸停止而致組織缺血.缺氧和代謝障礙,表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài).，對(duì)循環(huán),呼吸恢復(fù)所采取的一系列搶救措施，稱心肺復(fù)蘇。

定義：因某些原因引起心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭,全身血39隨著急診醫(yī)學(xué)中各種新技術(shù)的發(fā)展和對(duì)猝死病理生理研究的進(jìn)展，復(fù)蘇的內(nèi)容已由70年代的心肺復(fù)蘇擴(kuò)充成心肺腦復(fù)蘇。成功的復(fù)蘇反映在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能能否恢復(fù)。隨著急診醫(yī)學(xué)中各種新技術(shù)的發(fā)展和對(duì)猝死病理生理40要點(diǎn)：臨床上要提高心肺腦復(fù)蘇的成功率，要重視：1)

循環(huán)驟停至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間。2)

循環(huán)驟停至給予進(jìn)一步搶救的時(shí)間。一般認(rèn)為心跳驟停15秒后意識(shí)消失。在4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)接受進(jìn)一步救生的存活率較高，超過(guò)12分鐘開始復(fù)蘇幾乎無(wú)一存活。要點(diǎn)：臨床上要提高心肺腦復(fù)蘇的成功率，要重視：41心肺復(fù)蘇

心肺復(fù)蘇42

一心跳呼吸驟停的原因：

臨床上引起心跳呼吸驟停的原因很多，常見的有：手術(shù)室外1）

突然意外事故，如：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷。2）

血液動(dòng)力學(xué)劇烈變化，如：休克。3）

器質(zhì)性心臟病，如：心梗,心肌炎,傳導(dǎo)阻滯等。4）

藥物中毒，如：洋地黃。5）

過(guò)敏反應(yīng)，如：青霉素、血制品所致過(guò)敏。6）

水、電解質(zhì)代謝紊亂，如：血鉀過(guò)高或過(guò)低、嚴(yán)重酸中毒。7)對(duì)心臟直接刺激—心導(dǎo)管手術(shù)室內(nèi)1）

低氧血癥、高碳酸血癥、2)手術(shù)因素,如心臟手術(shù),腦手術(shù),突然的大量失血3)神經(jīng)反射-膽心反射、眼心反射。迷走神經(jīng)反射4)麻醉麻醉藥過(guò)量、椎管內(nèi)麻醉太廣,補(bǔ)液太多一心跳呼吸驟停的原因：43

二心跳呼吸驟停的診斷：1意識(shí)突然消失,-------腦2大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(頸動(dòng)脈,股動(dòng)脈)---心3自主呼吸停止-----肺4瞳孔散大對(duì)光反射消失----間接依據(jù)5皮膚黏膜蒼白,手術(shù)處血紫色注意手術(shù)時(shí)特別上全麻時(shí)1,3,4看不到二心跳呼吸驟停的診斷：44EKG表現(xiàn)1心室纖顫：表現(xiàn)為快而不規(guī)則的顫動(dòng)，分為粗顫和細(xì)顫，心電圖示QRS波消失，代之為顫動(dòng)波，頻率為150～500次/分2EKG為一直線3心臟無(wú)效收縮：－－電機(jī)械分離心電圖為寬而振幅低的畸形QRS波，頻率在20～30次/分以下，而心肌無(wú)相應(yīng)的收縮以上3種類型不論單獨(dú)或交替出現(xiàn)，心排量均為0EKG表現(xiàn)1心室纖顫：表現(xiàn)為快而不規(guī)則的顫動(dòng)，分為粗顫和細(xì)45心跳停止后的病理變化（1）腦占全身的氧耗20％，腦細(xì)胞所需的能量全部來(lái)自GS的氧化作用，循環(huán)停止后，有氧代謝隨之停止，只能靠無(wú)氧代謝產(chǎn)生能量，而無(wú)氧代謝只能提供有氧代謝能量的5％。缺氧15秒后腦組織的氧就被耗盡，進(jìn)入無(wú)氧代謝，腦細(xì)胞能量不足，腦組織產(chǎn)生不可逆的改變。心跳停止后的病理變化（1）腦占全身的氧耗20％，腦細(xì)胞所需的46（2）心缺氧－－－1心肌能量系統(tǒng)中斷2酸中毒－直接抑制心肌代謝1心跳停止－氧來(lái)源中斷－無(wú)氧代謝－乳酸大量產(chǎn)生－代謝性酸中毒2呼吸停止－CO2滯留－呼吸性酸中毒3酸中毒－細(xì)胞內(nèi)K向細(xì)胞外彌散－高K血癥（2）心47三心肺復(fù)蘇的具體措施：通常將復(fù)蘇全過(guò)程分為三期——基礎(chǔ)生命支持階段、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持。（1）基礎(chǔ)生命支持A,B,C----初期復(fù)蘇Aairway呼吸道通暢Bbreathing人工呼吸Ccirculation重建循環(huán)(2)進(jìn)一步生命支持----又叫后續(xù)復(fù)蘇Ddrugs----藥物EECG----心電監(jiān)護(hù)Ffibrilation處理心室顫動(dòng)(3)延續(xù)生命支持。Ggauge病情判斷Hhumanmentation神志判斷---復(fù)蘇后處理Iintensivecare重癥監(jiān)護(hù)治療1與2一般同時(shí)進(jìn)行三心肺復(fù)蘇的具體措施：48(一)初期復(fù)蘇A,B,C包括最簡(jiǎn)單的有效的人工呼吸與循環(huán)，以維持必須的氣體交換、血液循環(huán)和預(yù)防嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上分為三個(gè)搶救步驟：1）步驟A——控制氣道。關(guān)鍵是保持呼吸道的通暢。去枕、松開上衣衣扣、取仰頭、下頜前挺、清除病人口腔異物及分泌物。氣管插管2）步驟B——呼吸支持。關(guān)鍵是恢復(fù)病人的呼吸。

口對(duì)口人工呼吸：一般開始時(shí)先迅速連續(xù)吹入2次，吹氣時(shí)捏緊鼻子，放氣時(shí)松開。成年人每次吹氣量不少于800毫升，兒童酌減。人工口對(duì)口呼吸與胸外心臟擠壓的比例，雙人搶救時(shí)為1:5，單人搶救時(shí)為2:15。吹氣時(shí)不能擠壓心臟，否則會(huì)發(fā)生肺損傷，且通氣效果不好。面罩正壓人工呼吸人工呼吸機(jī)(一)初期復(fù)蘇A,B,C49外科學(xué)課件復(fù)蘇術(shù)503）步驟C——循環(huán)支持。在呼吸支持的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)心臟按壓建立人工循環(huán)最常用的方法是胸外心臟按壓,胸內(nèi)心臟按壓法特點(diǎn)胸外心臟按壓：具體方法是先放按壓板，位置肩胛骨至腰部，兩邊平床。按壓部位，胸骨中線、劍突上二橫指。以一手的手掌根部按于此處，用另一手壓在該手背上，伸直肘關(guān)節(jié)，借雙手臂和軀干的力量，有規(guī)律地向脊柱方向下壓，使胸骨下限3～4CM。頻率：?jiǎn)稳?00次/分左右；雙人60～80次/分。一般胸外心臟按壓心排血量?jī)H為正常的30～40％。

3）步驟C——循環(huán)支持。在呼吸支持的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)心臟按壓建立51胸外心臟按壓有效，病人可表現(xiàn)為：a)

可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)?？蓽y(cè)到血壓b)

瞳孔縮小，出現(xiàn)睫毛反射。c)肌張力增強(qiáng)，有吞咽動(dòng)作。d)

顏面、口唇及皮膚由紫紺變潮紅。e)

有掙扎表現(xiàn)。f)迅速恢復(fù)自主呼吸。

胸外心臟按壓有效，病人可表現(xiàn)為：52

胸外心臟按壓的優(yōu)點(diǎn)是能迅速恢復(fù)心臟的排血功能，復(fù)蘇效果較好。但其排血效力比胸內(nèi)按壓差，并且如按壓用力不當(dāng)，可以造成肋骨骨折，肺出血等，需加以注意。胸外心臟按壓不能用于大出血、胸廓畸形、多發(fā)性肋骨骨折、張力性氣胸、血胸、心包填塞等等。對(duì)這些病人，宜改作胸內(nèi)心臟按壓。

胸內(nèi)心臟按壓法特點(diǎn)是血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較好，心臟指數(shù)大，平均循環(huán)時(shí)間短，直接按壓心臟使血液較易搏出，舒張充盈較快。胸內(nèi)心臟按壓：心排血量可達(dá)40～60％。胸外心臟按壓的優(yōu)點(diǎn)是能迅速恢復(fù)心臟的排血功能，53左胸部第四肋間自胸骨旁2.5CM至腋中線作弧形切口，切開肋間肌、胸膜，將手伸入胸腔擠壓心臟。通常是將并攏的四指置于心室后面，拇指及大魚際置于前面，然后都向室間隔方向擠壓心臟，使血搏出。如遇心臟過(guò)大，可采用雙手心臟按壓法，即將右手并攏的四指及手掌置于左室壁，左手置于右室壁，雙手同時(shí)向室間隔方向作有節(jié)律的擠壓。應(yīng)注意避免指端用力過(guò)度，將心肌抓破。左胸部第四肋間自胸骨旁2.5CM至腋中線作弧形切54(二)后續(xù)復(fù)蘇D,E,F指恢復(fù)自主循環(huán)和穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)的階段。此期目的在于恢復(fù)正常心跳與呼吸，治療各種可能發(fā)生的并發(fā)癥和原發(fā)疾病，以求病人得到完全康復(fù)。此期復(fù)蘇所采用的搶救措施包括：a)

利用輔助設(shè)備，氣管內(nèi)插管機(jī)械呼吸等。b)

建立輸液、抗休克、糾正酸中毒等。c)

除顫。d)

治療心率失常。e)心電起搏。

(二)后續(xù)復(fù)蘇D,E,F指恢復(fù)自主循環(huán)和穩(wěn)55步驟D：給藥與輸液。建立用藥途徑：外周靜脈途徑——以供靜脈設(shè)備和輸液。中心靜脈途徑——設(shè)備及測(cè)中心靜脈壓。氣管內(nèi)途徑——?dú)夤軆?nèi)滴入藥物。

心腔內(nèi)途徑——一般不主張作盲目的心腔內(nèi)注藥，以免導(dǎo)致氣胸、心包填塞、冠狀動(dòng)脈和心肌的損傷。搶救效果來(lái)看，靜脈、氣管內(nèi)和心腔內(nèi)三種途徑給藥無(wú)明顯差別。

步驟D：給藥與輸液。56常用復(fù)蘇藥物：使用藥物的目的是恢復(fù)心跳，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)灌注壓力，加速心率，抑制異位心率，糾正缺氧和酸中毒。1心肺復(fù)蘇時(shí)首選藥物為腎上腺素——直接興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，提高心肌應(yīng)激性，加強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，改善心肌缺氧，為心臟復(fù)跳提供能源，刺激心臟起搏點(diǎn)及為自主心律創(chuàng)造條件。還能使心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，有利于除顫治療的成功。但該藥可使外周血管收縮而導(dǎo)致血壓升高。2碳酸氫鈉——當(dāng)心跳停止時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，無(wú)氧代謝導(dǎo)致乳酸中毒及呼吸停止引起呼吸性酸中毒，PH明顯下降，造成組織酸中毒，使血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管滲漏，心臟抑制，傳導(dǎo)阻滯和室顫閾降低，并會(huì)降低腎上腺素的搶救效應(yīng)，故必須使用碳酸氫鈉。常用復(fù)蘇藥物：使用藥物的目的是恢復(fù)心跳，加強(qiáng)心肌57根據(jù)病人的具體情況，使用其他搶救藥物。多巴酚丁胺——心肌無(wú)力、心衰。利多卡因——室速、室顫。阿托品——Ⅲ゜房室傳導(dǎo)阻滯。納絡(luò)酮——呼吸抑制和停止、抗休克。多巴胺、阿拉明——抗休克。步驟E：心電監(jiān)測(cè)。血壓,SO2,呼吸音,心音,中心靜脈壓等

根據(jù)病人的具體情況，使用其他搶救藥物。步驟E：心電監(jiān)測(cè)。血壓58

步驟F：除顫治療藥物除顫：臨床上可采用利多卡因、普魯卡因胺、溴芐胺或異搏定等藥物除顫治療。電擊除顫：

1胸外除顫——部位：右鎖骨下胸骨旁和左乳頭或左側(cè)腋前線第4、5肋間處。電極板上涂導(dǎo)電膏，除顫器充電，然后放電。第一次200瓦秒，第2次300瓦秒，第3秒360瓦秒，最大放電不得超過(guò)400瓦秒。對(duì)于電擊前心室顫動(dòng)振幅細(xì)小的病人，注射腎上腺素1mg，以增大振幅，使電擊后心臟易于復(fù)跳。2開胸電極除顫

步驟F：除顫治療59（3）復(fù)蘇后處理G,H,I步驟G——診斷和治療病因。步驟H——積極的腦復(fù)蘇措施，恢復(fù)病人的知覺。步驟I——重點(diǎn)監(jiān)護(hù)治療。包括維持循環(huán)穩(wěn)定，加強(qiáng)呼吸管理，治療腦水腫，控制抽搐，糾正酸中毒保護(hù)腎功能，抗感染等.（3）復(fù)蘇后處理G,H,I60終止復(fù)蘇的指征：

i.

復(fù)蘇包括電擊除顫和電起搏等治療后，心電圖上未出現(xiàn)心室收縮波達(dá)10分鐘以上。

ii.

意識(shí)喪失及自主呼吸消失。iii.

腦神經(jīng)的一切反應(yīng)和反射均已消失，瞳孔散大，對(duì)光反射消失達(dá)20分鐘以上。。終止復(fù)蘇的指征：61心跳呼吸驟停后，體內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理和生化變化，主要為缺氧與酸中毒。

（三）復(fù)蘇后處理

心跳呼吸驟停后，體內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理和生化變化，主要為缺氧621.

有效循環(huán)的維持。2．呼吸管理。氣管插管機(jī)械通氣。3糾正酸中毒4防止腎功能衰竭,出現(xiàn)急性腎衰立即用利尿藥(速尿),糾正酸中毒5抗感染—肺炎1.

有效循環(huán)的維持。63腦復(fù)蘇

腦是維持生命機(jī)能和思維、意識(shí)活動(dòng)的器官，腦血流是保證腦組織進(jìn)行正常功能活動(dòng)的必要條件。當(dāng)今的觀點(diǎn)認(rèn)為，心肺復(fù)蘇后腦功能是否能恢復(fù)，這是衡量復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，腦復(fù)蘇成功的指標(biāo)是意識(shí)恢復(fù)。搶救時(shí)要迅速重建腦的微循環(huán)，恢復(fù)腦血流。

腦復(fù)蘇腦是維持生命機(jī)能和思維、意識(shí)活動(dòng)的器64主要措施：1.

縮短腦缺氧時(shí)間。搶救要迅速，盡快恢復(fù)