提高合理用血PDCA課件

2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科2017年3月22日2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科目錄一、背景二、發(fā)現(xiàn)問題三、分析原因四、制定措施五、進(jìn)行整改六、效果確認(rèn)七、持續(xù)改進(jìn)目錄一、背景一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)科，輸血和（或）血液制品在搶救消化道大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯(cuò)或不良反應(yīng)發(fā)生，今就2016年度我科輸血管理情況向大家做一匯報(bào)。一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)一、背景4．19．3．3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達(dá)至相關(guān)要求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率

100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。一、背景4．19．3．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)。【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒙鋵?shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。一、背景4．19．3．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)《臨床輸血申請(qǐng)單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血記錄完整率100%《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》返回率100%醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)《臨床輸血二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)。臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評(píng)估不規(guī)范，醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請(qǐng)、審批及核對(duì)欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評(píng)價(jià)不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷。二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對(duì)2016年1-6月的所有輸血病歷進(jìn)行檢查二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對(duì)2016年1三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署63輸血后評(píng)價(jià)31輸血前檢測25輸血的申請(qǐng)審批12輸血前評(píng)估8三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署6三、發(fā)現(xiàn)問題三、發(fā)現(xiàn)問題三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：1、輸血治療的記錄不合格2、知情同意書的簽署不合格3、輸血后效果評(píng)估不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷的不合格三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：四、原因分析四、原因分析四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實(shí)不到位3獎(jiǎng)懲力度不夠2流程不合理5知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不五、制定措施（對(duì)策表）深層原因措施時(shí)間責(zé)任人知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥2016.7.5-2016.7.7陳詩華加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)2016.7.8-2016.7.10曾圓思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2016.7.4羅剛加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)2016.7.12-2016.7.20朱紅艷制度落實(shí)不到位加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)2016.7.21-2016.7.22彭亞倩加強(qiáng)輸血病歷的檢查2016.7-2016.12劉偉五、制定措施（對(duì)策表）深層原因措施時(shí)間責(zé)任人知識(shí)更新慢，培訓(xùn)六、進(jìn)行整改對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)主要原因知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓(xùn)，醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)2、加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：陳詩華主任和曾圓醫(yī)師制作培訓(xùn)材料，開展培訓(xùn)實(shí)施時(shí)間：216.7.5-2016.7.10實(shí)施地點(diǎn)：消化內(nèi)科病區(qū)對(duì)策處置：定期開展培訓(xùn)與考核對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA六、進(jìn)行整改對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)主要原因知識(shí)六、進(jìn)行整改對(duì)策二對(duì)策名稱開展科室專題會(huì)，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)主要原因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：輸血前醫(yī)護(hù)溝通不到位，輸血記錄不及時(shí)，不合格對(duì)策內(nèi)容：1、召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)對(duì)策實(shí)施：召開科室輸血專題會(huì)實(shí)施時(shí)間：216.7.4-2016.7.20實(shí)施地點(diǎn)：消化內(nèi)科病區(qū)對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，將輸血管理作為每月科室例會(huì)的重點(diǎn)議題對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA六、進(jìn)行整改對(duì)策二對(duì)策名稱開展科室專題會(huì)，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)六、進(jìn)行整改對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)主要原因制度落實(shí)不到位

改善前：各項(xiàng)制度落實(shí)不到位對(duì)策內(nèi)容：1、利用查檢表，開展檢查對(duì)策實(shí)施：利用查檢表，開展病歷檢查實(shí)施時(shí)間：2016.7-2016.12實(shí)施地點(diǎn)：消化內(nèi)科病區(qū)對(duì)策處置：經(jīng)效果確認(rèn)后，該對(duì)策為有效對(duì)策，所以此對(duì)策繼續(xù)實(shí)施對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA六、進(jìn)行整改對(duì)策三對(duì)策名稱加強(qiáng)檢查與督導(dǎo)主要原因制度七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)七、效果確認(rèn)問題1-6月例次數(shù)7-12月例次數(shù)輸血治療的記錄不規(guī)范14224知情同意書的簽署不規(guī)范638無輸血后評(píng)價(jià)3115輸血前檢測不合格250輸血的申請(qǐng)審批不規(guī)范122無輸血前評(píng)估80七、效果確認(rèn)問題1-6月例次數(shù)7-12月例次數(shù)輸血治療的記錄八、持續(xù)改進(jìn)

通過2016年下半年與上半年輸血病人存在的問題，分析原因，認(rèn)真整改，達(dá)到了改進(jìn)的目的取得了較好的效果，但仍然存在某些方面問題與不足，爭取在2017年工作中，逐漸進(jìn)一步改進(jìn)（下一個(gè)PDCA循環(huán)），力爭取得更好地效果八、持續(xù)改進(jìn)通過2016年下半年與上半年輸血病人存在的問題

謝謝！提高合理用血PDCA課件2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科2017年3月22日2016年輸血病歷質(zhì)量管理PDCA消化內(nèi)科目錄一、背景二、發(fā)現(xiàn)問題三、分析原因四、制定措施五、進(jìn)行整改六、效果確認(rèn)七、持續(xù)改進(jìn)目錄一、背景一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)科，輸血和（或）血液制品在搶救消化道大出血過程中是重要措施之一，但必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥與禁忌癥，防止出現(xiàn)各種可能的差錯(cuò)或不良反應(yīng)發(fā)生，今就2016年度我科輸血管理情況向大家做一匯報(bào)。一、背景概述

臨床用血審核制度是醫(yī)療核心制度之一。在消化內(nèi)一、背景4．19．3．3有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆谩?．醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)。2．醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。3．醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢。4．醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。2．成分輸血率

100%達(dá)至相關(guān)要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評(píng)估指征或檢測指標(biāo)

100%符合規(guī)范要求。2．用血適應(yīng)證合格率

100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。一、背景4．19．3．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！荆谩?．醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！荆隆糠稀埃谩保⒂休斞委煵〕逃涗涃|(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄

100%符合規(guī)范要求。一、背景4．19．3．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)《臨床輸血申請(qǐng)單》填寫完整率100%《輸血治療同意書》簽署率100%輸血前檢查記錄完整率100%輸血記錄完整率100%《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》返回率100%醫(yī)院下發(fā)的2016年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃一、背景分委會(huì)質(zhì)量管理目標(biāo)目標(biāo)值臨床輸血管理委員會(huì)《臨床輸血二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題輸血前評(píng)估輸血后評(píng)價(jià)符合不符合二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：通過輸血流程的梳理，我們發(fā)現(xiàn)。臨床輸血主要問題如下：一是輸血前評(píng)估不規(guī)范，醫(yī)師對(duì)病人輸血適應(yīng)癥的掌握不嚴(yán)；二是輸血知情同意的簽署不規(guī)范，應(yīng)該在病人及家屬理解的情況下簽署；三是輸血的申請(qǐng)、審批及核對(duì)欠佳；四是輸血前的檢測不規(guī)范；五是輸血過程的操作存在不到位；六是輸血后的觀察及效果評(píng)價(jià)不完整；七是輸血治療的記錄以及隨訪存在缺陷。二、發(fā)現(xiàn)問題流程中發(fā)現(xiàn)問題：二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對(duì)2016年1-6月的所有輸血病歷進(jìn)行檢查二、發(fā)現(xiàn)問題用臨床合理用血自查輸血病歷查檢表，對(duì)2016年1三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署63輸血后評(píng)價(jià)31輸血前檢測25輸血的申請(qǐng)審批12輸血前評(píng)估8三、發(fā)現(xiàn)問題問題例次數(shù)輸血治療的記錄142知情同意書的簽署6三、發(fā)現(xiàn)問題三、發(fā)現(xiàn)問題三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：1、輸血治療的記錄不合格2、知情同意書的簽署不合格3、輸血后效果評(píng)估不合格而這些主要問題，都體現(xiàn)在輸血病歷的不合格三、主要問題通過柏拉圖發(fā)現(xiàn)，主要問題為以下三點(diǎn)：四、原因分析四、原因分析四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不到位6思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)7制度落實(shí)不到位3獎(jiǎng)懲力度不夠2流程不合理5知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠四、深層原因表層原因過渡原因深層原因1醫(yī)生忙4職能科室監(jiān)管不五、制定措施（對(duì)策表）深層原因措施時(shí)間責(zé)任人知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥2016.7.5-2016.7.7陳詩華加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)2016.7.8-2016.7.10曾圓思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2016.7.4羅剛加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)2016.7.12-2016.7.20朱紅艷制度落實(shí)不到位加強(qiáng)輸血管理制度的培訓(xùn)2016.7.21-2016.7.22彭亞倩加強(qiáng)輸血病歷的檢查2016.7-2016.12劉偉五、制定措施（對(duì)策表）深層原因措施時(shí)間責(zé)任人知識(shí)更新慢，培訓(xùn)六、進(jìn)行整改對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)主要原因知識(shí)更新慢，培訓(xùn)力度不夠

改善前因未開展系統(tǒng)而全面的培訓(xùn)，醫(yī)師對(duì)輸血知識(shí)掌握不夠?qū)Σ邇?nèi)容：1、開展輸血知識(shí)的培訓(xùn)2、加強(qiáng)病歷書寫基本規(guī)范的培訓(xùn)對(duì)策實(shí)施：陳詩華主任和曾圓醫(yī)師制作培訓(xùn)材料，開展培訓(xùn)實(shí)施時(shí)間：216.7.5-2016.7.10實(shí)施地點(diǎn)：消化內(nèi)科病區(qū)對(duì)策處置：定期開展培訓(xùn)與考核對(duì)策效果確認(rèn)：PDCA六、進(jìn)行整改對(duì)策一對(duì)策名稱加強(qiáng)輸血知識(shí)培訓(xùn)主要原因知識(shí)六、進(jìn)行整改對(duì)策二對(duì)策名稱開展科室專題會(huì)，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)主要原因思想不重視，責(zé)任感不強(qiáng)

改善前：輸血前醫(yī)護(hù)溝通不到位，輸血記錄不及時(shí)，不合格對(duì)策內(nèi)容：1、召開科室輸血專題會(huì)，注重思想重視2、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，加強(qiáng)輸血安全意識(shí)對(duì)策實(shí)施：召開科室輸血專題會(huì)實(shí)施時(shí)間：216.7.4-2016.7.20實(shí)施地點(diǎn)：消化內(nèi)科病區(qū)