2022年醫(yī)學(xué)專題-概述直腸陰道瘺

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬(fùshǔ)醫(yī)院肛腸科何永恒教授博士生導(dǎo)師直腸(zhícháng)陰道瘺第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。目的(mùdì)與要求掌握直腸陰道瘺的定義、病因病理、臨床表現(xiàn)、治療(zhìliáo)原則及手術(shù)治療(zhìliáo)方式。熟悉直腸陰道瘺的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證分型，鑒別診斷。第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)直腸陰道(yīndào)瘺的診斷要點(diǎn)、治療原則。難點(diǎn)直腸陰道瘺的手術(shù)治療方式。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。概述(ɡàishù)直腸陰道瘺（rectovaginalfistula，RVF）或肛管陰道瘺（anovaginalfistula）是指女性直腸肛管與陰道之間有異常通道，以致糞液、氣體由陰道排出。臨床比較(bǐjiào)少見(jiàn)，直腸陰道瘺分為先天性和后天性兩種。本章主要討論后天獲得性直腸陰道瘺。中醫(yī)文獻(xiàn)中有“陰吹”、“交腸病”的記載。中醫(yī)診斷“糞瘺”。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。中醫(yī)(zhōngyī)病因病機(jī)

?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多因先天不足，臟腑本虛，產(chǎn)后(chǎnhòu)損傷，復(fù)感邪毒；或濕熱下注，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢所致。

辨證分型：1.氣虛型2.濕熱型

第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。病因(bìngyīn)病理

病因復(fù)雜

：產(chǎn)傷、婦科盆腔手術(shù)、直腸癌術(shù)后并發(fā)直腸吻合口瘺、晚期癌癥、感染、放射性損傷、性暴力或性犯罪等。1.肛門直腸周圍感染膿腫形成后，如處理不及時(shí)或不當(dāng)，膿腫可穿透直腸陰道膈；2.硬化劑注射時(shí)局部藥物濃度過(guò)高，劑量過(guò)大等可引起局部組織(zǔzhī)感染壞死而形成；?第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。病因(bìngyīn)病理3.婦科腫瘤手術(shù)如腫瘤與直腸粘連或侵犯直腸，剝離時(shí)可損傷直腸而形成4.產(chǎn)科分娩過(guò)程(guòchéng)中，如會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或切開(kāi)會(huì)陰位置偏向后正中位也可導(dǎo)致5.直腸陰道貫穿傷可直接造成直腸與陰道間通道，傷后如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理?第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。臨床(línchuánɡ)分型

1.低位瘺：瘺口位于齒狀線處或其上方，在陰道開(kāi)口于陰道系帶處，及瘺位于直腸(zhícháng)的下1/3，陰道的下1/2。2.高位瘺：瘺口位于直腸的中1/3及陰道的穹窿處，近宮頸處需經(jīng)腹修補(bǔ)。3.中位瘺：即介于高位和低位瘺之間。

根據(jù)(gēnjù)瘺口的位置第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、病史：多有肛門直腸部、婦科(fùkē)手術(shù)史，或產(chǎn)傷史二、癥狀：經(jīng)過(guò)瘺孔向陰道排氣、排便，引發(fā)泌尿道或生殖

系統(tǒng)炎癥

；

瘺孔大小不同癥狀也不同

三、體征：1.肛門指診2.陰道指診3.陰道窺鏡檢查四、并發(fā)癥：泌尿、生殖道的逆行感染五、輔助檢查：X線倒置位攝片或經(jīng)瘺口插管造影攝片第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)

1.一般根據(jù)原有疾病癥狀可以診斷。2.主要癥狀有陰道(yīndào)輕度溢糞、排氣到顯著溢糞不等。3.必要時(shí)全身檢查有助于治療。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。鑒別(jiànbié)診斷1.膀胱陰道瘺生殖道瘺為泌尿系統(tǒng)與鄰接生殖道之間形成的通道，又稱尿瘺，漏尿?yàn)槠渲饕Y狀。因尿液長(zhǎng)期浸漬刺激而發(fā)生外陰及臀部尿性皮炎，易發(fā)生尿路感染。

2.小腸瘺或結(jié)腸陰道瘺除結(jié)合手術(shù)史分析外，可考慮鋇劑灌腸或鋇餐透視協(xié)助診斷。

3.陰道后壁潰瘍潰瘍面形狀不規(guī)則，邊緣不整齊，有膿血性分泌物，與直腸不相通。

4.直腸前庭瘺會(huì)陰無(wú)肛門，正常(zhèngcháng)肛門位置稍凹陷?；純嚎摁[時(shí)凹陷處往外突，捫之有沖擊感，前庭舟狀窩處可能有糞便存留。檢查可在陰道口后方或稍側(cè)面發(fā)現(xiàn)大小不一的瘺口。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。治療(zhìliáo)原則

直腸陰道瘺一經(jīng)形成，需手術(shù)(shǒushù)治療。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。非手術(shù)治療1.辨證論治(biànzhènglùnzhì)（1）氣虛型治療：補(bǔ)氣養(yǎng)血澀腸。方藥：固腸煎加減。（2）濕熱型治療：清熱解毒利濕。方藥：萆薢滲濕湯合二妙散加減2.一般治療

對(duì)糞便污染所致的感染及逆行，均應(yīng)予以抗生素治療。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)治療（一）手術(shù)原則

對(duì)新鮮的創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)。

陰道(yīndào)、直腸和肛門等手術(shù)所致的瘺如并發(fā)繼發(fā)感染，特別是分娩造成的瘺，一般需局部炎癥消退，組織恢復(fù)正常，受傷或已行修補(bǔ)術(shù)后3-6個(gè)月后進(jìn)行。（二）手術(shù)方法

1.單純直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)

2.經(jīng)肛門括約肌的直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù)第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)生理期準(zhǔn)備

經(jīng)期結(jié)束(jiéshù)3天后最佳

口服安宮黃體酮10mgQd至術(shù)后2周陰道準(zhǔn)備

術(shù)前3天起每晚甲硝唑陰道沖洗

甲硝唑栓陰道上藥腸道準(zhǔn)備

術(shù)前3天起進(jìn)無(wú)渣飲食

術(shù)前1晚口服磷酸鈉鹽術(shù)前4小時(shí)口服磷酸鈉鹽，半小時(shí)內(nèi)續(xù)2000ml溫開(kāi)水心理準(zhǔn)備

術(shù)前談話，做好各種心理準(zhǔn)備第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)中操作(cāozuò)要點(diǎn)及注意事項(xiàng)體位的選擇直腸陰道瘺修補(bǔ)術(shù).mp4

膀胱截石位

折刀位充分暴露

陰道側(cè)壁的懸吊瘺管的牽引充分分解粘連、切除疤痕分清層次

粘膜下注射腎上腺素+生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)減張縫合第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)中注意事項(xiàng)①切除瘺孔周圍瘢痕組織充分，以免影響瘺孔愈合。②充分分離直腸與陰道壁，分層縫合。③縫合直腸壁，邊緣要向腸腔內(nèi)翻入。④縫合直腸壁后應(yīng)更換手套，以免裂口(lièkǒu)感染。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)后管理(guǎnlǐ)生理期管理

口服安宮黃體酮10mgQd至術(shù)后2周導(dǎo)尿管管理

術(shù)后留置導(dǎo)尿5-7天腸道管理

術(shù)后6小時(shí)起進(jìn)完全無(wú)渣飲食5-7天洛哌丁胺口服1粒Q12h*72h

術(shù)后第3天起500ml生理鹽水清潔灌腸Bid

甲硝唑+慶大霉素保留灌腸Bid陰道(yīndào)給藥

術(shù)后第1天起每天甲硝唑陰道沖洗Bid

甲硝唑栓陰道上藥Bid全身靜脈給藥

預(yù)防感染；預(yù)防出血；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)與調(diào)護(hù)1.正確處理異常分娩。2.縫合會(huì)陰側(cè)切傷口或會(huì)陰撕裂傷口時(shí)，縫線不穿透(chuāntòu)直腸壁，一旦發(fā)現(xiàn)縫線穿透(chuāntòu)直腸壁應(yīng)立即拆除重建。3.術(shù)中注意保護(hù)陰道直腸壁。第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。謝謝(xièxie)第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科。是指女性直腸肛管與陰道之間有異常通道，以致糞液、氣體由陰道排出。中醫(yī)文獻(xiàn)中有