病理生理學應激教學

關于病理生理學應激教學第1頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。案例1第2頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五4h后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，柏油樣便3次，伴有腹脹。血常規(guī)：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。糞便潛血實驗（OB）:（++++）。電子內(nèi)窺鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸球部有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表面有活動性出血。即予止血、輸血等治療。

4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細胞、血細胞比容、血紅蛋白均接近正常。糞便OB（+）。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。第3頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五患者屬于何種應激狀態(tài)？為何發(fā)生胃、十二指腸潰瘍？出現(xiàn)柏油樣便的原因是什么？血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例為何升高？問題：第4頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例2第5頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

體檢：無明顯異常。查空腹血糖8.8mmol/L，心電圖：竇性心律過速，ST-T改變。心理醫(yī)生和他耐心溝通后，調(diào)整了患者的工作目標，并且合理地調(diào)配工作、休息、娛樂時間，經(jīng)一段時間心理治療后癥狀逐漸消失。患者否認有任何心臟病的病史。問題：1.患者屬于何種應激狀態(tài)？2.為何會出現(xiàn)上述異常臨床表現(xiàn)？3.空腹血糖為何升高？4.為何出現(xiàn)竇性心律過速，ST-T改變？第6頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

概述1

應激的發(fā)生機制2354

第九章應激應激時機體的代謝和功能變化

應激與疾病

病理性應激防治的病生基礎第7頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五第一節(jié)概述一、應激(stress)的概念

指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身非特異性適應反應，也稱應激反應（stressresponse)。第8頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五特異性變化組織壞死化膿酸中毒非特異性反應Stress手術燒傷感染缺氧強光噪音與刺激因素性質無直接關系一定強度第一節(jié)概述焦慮恐懼血糖升高緊張心率增加第9頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

心跳、呼吸加快、血管收縮、外周阻力↑、BP↑

全身肌肉緊張、胃腸松弛代謝旺盛、分解加速、負氮平衡血糖↑、血漿急性期反應蛋白↑

全身性非特異性適應反應第10頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五應激的發(fā)現(xiàn)

奠基人—加拿大生理學家HansSelye（被稱為壓力理論之父，其代表作《壓力》，又譯為《應激》）于1936年首先提出的。他認為應激是機體對外界或內(nèi)部各種刺激所產(chǎn)生的非特異性應答反應的總和。他將這些與刺激原關系不大的非特異性變化稱為全身適應綜合征（GAS），后來改稱為應激（stress）。

第11頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二、應激原（stressor）強度足夠引起應激反應的任何刺激的總稱。外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素心理、社會因素包括高溫、寒冷、射線、噪聲、強光、電擊、低壓、低氧及化學毒物等。心律失常、感染、心功能的低下、休克、酸堿平衡紊亂等改變。工作的壓力、緊張的生活節(jié)奏、復雜的人際關系、擁擠的環(huán)境、孤獨、以及突發(fā)的生活事件等。第12頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五變化事件LCU變化事件LCU1.配偶死亡10023.子女離家292.離婚7324.姻親糾紛293.夫婦分居6525.個人取得顯著成就284.坐牢6326.配偶參加或停止工作265.親密家庭成員喪亡6327.入學或畢業(yè)266.個人受傷或患病5328.生活條件變化257.結婚5029.個人習慣的改變(如衣著、習俗248.被解雇47交際等)

9.復婚4530.與上級矛盾2310.退休4531.工作時間或條件的變化2011.家庭成員健康變化4432.遷居2012.妊娠4033.轉學2013.性功能障礙3934.消遣娛樂的變化1914.增加新的家庭成員(如出生、過繼、老人遷入）3935.宗教活動的變化(遠多于或少于正常)1915.業(yè)務上的再調(diào)整3936.社會活動的變化1816.經(jīng)濟狀態(tài)的變化3837.少量負債1717.好友喪亡3738.睡眠習慣變異1618.改行3639.生活在一起的家庭人數(shù)變化1519.夫妻多次吵架3540.飲食習慣變異1520.中等負債3141.休假1321.取消贖回抵押品3042.圣誕節(jié)1222.所擔負工作責任方面的變化2943.微小的違法行為(如違章穿馬路)11生活變化單位（LCU）量化表（Holms，1967）第13頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五三、應激的分類對機體的影響程度軀體應激（理化、生物因素）心理應激（心理、社會因素）

應激原的性質生理性應激（良性應激）病理性應激（劣性應激）第14頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

指應激原不十分強烈，且作用時間較短的應激（如短暫運動、體育競賽、適度娛樂、中獎、提升、考試等），是機體對輕度的內(nèi)外環(huán)境變化及社會心理刺激的一種重要防御適應反應，它有利于調(diào)動機體潛能又不致對機體產(chǎn)生嚴重影響。生理性/良性應激(eustress)第15頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

應激原過于強烈或持續(xù)時間過長的應激（如休克、大面積燒傷、長期情緒緊張、競爭的失敗、喪失親人等），機體適應機制失效，可直接引起機體自穩(wěn)態(tài)失衡，導致代謝障礙和組織損傷，甚至危及生命。病理性/劣性應激(distress)第16頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。案例1第17頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五4h后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，柏油樣便3次，伴有腹脹。血常規(guī)：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。糞便潛血實驗（OB）:（++++）。電子內(nèi)窺鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸球部有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表面有活動性出血。即予止血、輸血等治療。

4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細胞、血細胞比容、血紅蛋白均接近正常。糞便OB（+）。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。劣性軀體應激第18頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例2劣性心理應激第19頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五適當應激——

動員機體的非特異適應系統(tǒng)，增強機體的適應能力，具有防御和適應代償意義。

應激過強、過久——

導致不同程度的軀體、心理障礙。應激對機體的影響：雙重性第20頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

概述1

應激的發(fā)生機制2

第九章應激第21頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五第二節(jié)應激的發(fā)生機制一、神經(jīng)-內(nèi)分泌反應二、細胞、體液反應第22頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五一、應激的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應神經(jīng)內(nèi)分泌反應藍斑－交感－腎上腺髓質系統(tǒng)興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)興奮其他第23頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

交感-腎上腺髓質上行下行（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）神經(jīng)-內(nèi)分泌反應

1.基本組成

腦干藍斑（敏感區(qū)域）及去甲腎上腺素能神經(jīng)元

邊緣系統(tǒng)→導致情緒、認知、行為功能變化

至脊髓側角→調(diào)節(jié)交感張力以及腎上腺髓質

中CAs的分泌。第24頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五情緒、學習記憶、行為變化杏仁復合體海馬、邊緣皮質和新皮質第25頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五中樞效應：引起興奮、警覺、及緊張、焦慮等

情緒反應

外周效應：

血漿中腎上腺素、NE、多巴胺等CAs濃度迅速↑↑

（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）神經(jīng)-內(nèi)分泌反應2、基本效應第26頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五GC↑ACTH腦橋藍斑腎上腺髓質

軀體刺激CRH

社會心理應激兒茶酚胺↑腎上腺皮質垂體情緒反應下丘腦室旁核直接聯(lián)系第27頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）腦橋藍斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元下丘腦室旁核CRH神經(jīng)元CRH釋放增多啟動HPA軸☆與下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸的聯(lián)系第28頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五應激興奮、警覺緊張、焦慮等情緒變化中樞效應外周效應

腎上腺素↑

交感神經(jīng)興奮

腎上腺髓質興奮

去甲腎上腺素↑

☆

應激時的基本效應：

（一）藍斑-交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（LC/NE軸）第29頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五主要調(diào)控機體對應激的急性反應，介導一系列防御適應代償機制；促使機體緊急動員，處于一種“喚起狀態(tài)”，以應付各種變化的環(huán)境。交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體的影響：

代償作用

不利影響第30頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

代償作用：興奮心臟→組織供血↑；血液重新分布→使組織供血更加充分、合理；支氣管擴張→肺泡通氣量↑→供氧↑胰島素分泌↓，胰高血糖素分泌↑→血糖↑代謝變化：糖原分解、糖異生↑；脂肪動員↑對其它激素的影響：如ACTH、GR、腎素、Epo及T3、T4等。交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體的影響：第31頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五支氣管平滑肌β2舒張效應器官受體效應竇房結β1心率加快房室傳導系統(tǒng)β1傳導加快心肌α1/β1收縮力加強心臟血管冠脈血管α1/β2（主要）舒張骨骼肌α1/β2

收縮、舒張皮膚粘膜α1

收縮腹腔內(nèi)臟α1（主要）/β2收縮腦血管α1/β2（主要）舒張交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮的主要效應第32頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

效應器官受體效應B細胞α2胰島素分泌↓A細胞β胰高血糖素分泌↑胰腺代謝糖代謝α1β2糖原分解、糖異生↑脂肪代謝α2β1

分解↑唾液腺α1分泌粘稠唾液腺體汗腺α1分泌↑交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮的主要效應(續(xù)表)第33頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五激素作用受體ACTH胰高血糖素生長素甲狀腺素甲狀旁腺素降鈣素腎素促紅細胞生成素胃泌素胰島素促進促進促進促進促進促進促進促進促進

抑制β

αβ

ααββββββα表.兒茶酚胺對激素分泌的作用第34頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

4、不利影響：能源消耗、組織分解↑血管痙攣→某些部位組織（腎、胃腸）高血壓、心肌缺血、致死性心律失常等交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮對機體的影響：第35頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五1.基本組成

下丘腦的室旁核（PVN）（中樞位點）

腺垂體

腎上腺皮質（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）第36頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五下丘腦垂體腎上腺皮質腦橋藍斑腎上腺髓質軀體應激社會心理應激大腦皮質邊緣系統(tǒng)垂體CRHACTHGC↑兒茶酚胺↑第37頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五2.基本效應

（上行）調(diào)控應激時的情緒行為反應；★適量→興奮、有愉快感，維持良好的認知學習能力和情緒，促進適應；★大量、持續(xù)→焦慮、抑郁、厭食、甚至自殺傾向

（下行）促進ACTH分泌（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）（1）中樞效應：←CRH↑→第38頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五GC↑ACTH

軀體刺激CRH

社會心理應激兒茶酚胺↑腎上腺皮質垂體邊緣系統(tǒng)下丘腦的室旁核第39頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五(2)外周效應

主要由GC引起應激→GC分泌迅速↑↑→對抗有害刺激，發(fā)揮對機體廣泛的保護作用。應激原持續(xù)存在→GC持續(xù)↑→對機體產(chǎn)生不利影響。GC2.基本效應

第40頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五☆應激時HPA軸興奮的基本效應

應激中樞效應

外周效應

GC↑

CRH↑正常：

25～37mg

應激:100mg抑郁、焦慮及厭食等情緒行為改變

ACTH↑與腎上腺皮質功能密切相關第41頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五☆

GC增多的代償保護作用：

①升高血糖：促進蛋白質的糖異生；對CAs及胰高血糖素的脂肪動員起允許作用②維持心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的正常反應性；③穩(wěn)定生物膜；④具有強大的抗炎作用：抑制許多炎癥介質、細胞因子的生成、釋放和激活（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統(tǒng)（HPA軸）第42頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA軸）抑制免疫系統(tǒng)：易并發(fā)感染；抑制生長發(fā)育：發(fā)育遲緩、傷口愈合不良；抑制性腺軸：性功能減退、月經(jīng)不調(diào)、哺乳期泌乳減少；抑制甲狀腺軸：GC→TRH、TSH↓行為異常：抑郁、異食癖、甚至有自殺傾向等☆

GC持續(xù)增多對機體的不利影響：

第43頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（三）其它激素

↑：醛固酮、抗利尿激素

β-內(nèi)啡肽↑催乳素↑胰高血糖素↑

↓：胰島素

TRH、TSH、T3、T4↓GnRH、LH、FSH↓

生長激素（急性↑；慢性↓）第44頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（三）其它激素β-內(nèi)啡肽主要在腺垂體合成←CRH↑

對應激時的神經(jīng)分泌反應進行負反饋調(diào)節(jié)，以避免應激時LC/NE軸、HPA軸過度興奮對機體的損傷

鎮(zhèn)痛作用，誘導產(chǎn)生興奮及愉快的感覺。第45頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五胰高血糖素與胰島素LC/NE軸興奮→血漿CAs↑→胰腺→B細胞α2

腎上腺素能受體→胰島素↓→A細胞β腎上腺素能受體→胰高血糖素↑（三）其它激素血糖↑↑→滿足應激時機體對能量需求的增加第46頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（三）其它激素

抗利尿激素、醛固酮應激→醛固酮、ADH分泌↑→鈉水重吸收↑→尿量↓→有利于血容量的維持第47頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五名稱分泌部位變化作用β內(nèi)啡肽腺垂體↑鎮(zhèn)痛，抑制交感-腎上腺髓質過度興奮，抑制ACTH及GC的過多分泌胰高血糖素胰島α細胞↑促進糖異生和肝糖原分解胰島素胰島β細胞↓血糖↑ADH下丘腦(室旁核)↑保水，維持血容量，增強抵抗力生長激素腺垂體急性↑慢性↓升高血糖，保護組織醛固酮腎上腺球狀帶↑保Na+，維持血容量表應激時其它激素變化及其適應代償意義

第48頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（四）全身適應綜合征

（generaladaptationsyndrome，GAS）

應激時引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，既可以積極調(diào)動防御適應代償機制，同時也可導致機體自穩(wěn)態(tài)失衡（紊亂與損害），總稱為全身適應綜合征。

腎上腺是一個關鍵器官。

第49頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

警覺期

Alarmstage抵抗期

Resistancestage

衰竭期

Exhaustionstage應激原作用后迅速出現(xiàn)，持續(xù)時間短，以交感腎上腺髓質興奮為主機體防御機制的快速動員期，使機體處于”喚起狀態(tài)”交感腎上腺髓質興奮為主的警覺反應逐漸減弱，而以GC激素分泌增多強烈刺激持續(xù)作用，警覺期的反應再次出現(xiàn)，GC激素持續(xù)增高；應激反應的負面效應出現(xiàn)，引起明顯的內(nèi)環(huán)境紊亂。GC在增強機體的抗損傷方面發(fā)揮重要作用；但防御儲備能力下降。CharacteristicSignificance全身適應綜合征能量儲備抵抗能力被耗竭第50頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五例：武松打虎在朦朧的夜色中，武松走上景陽崗，看見山神廟門貼的本縣官府的告示，與店小二說的完全一樣，他不由地責怪自己太主觀魯莽，不該出言不遜，動手捏人。第51頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二更后，忽然刮起一陣狂風，不遠處傳來猛虎恐怖的咆哮聲。武松猛然驚醒，瞪大雙眼向叢林望去。警覺期第52頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五抵抗期老虎傷人有三招：一吼二撲三掃。它一聲吼過，并沒嚇到武松，接著就來了第二招：將后腿一蹬，抬起前爪朝武松撲去。第53頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五由于沒打中要害，老虎仍然將朝右一扭，右耳門恰巧露到上面來。武松使出吃奶的力氣，一拳砸下去。之間迸出一股鮮血，猛虎再也不動了。第54頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五筋疲力盡的武松，丟下死虎，慢慢的向崗頂走去，忽見兩只老虎蹲在叢林里……。第55頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五警覺期(alarmstage)

抵抗期(resistancestage)衰竭期(exhaustionstage)（1）機體防御機制快速動員（2）交感-腎上腺髓質興奮為主（1）腎上腺皮質激素增多為主（2）對特定應激原抵抗程度增強（1）雖腎上腺皮質激素增高，但GC受體數(shù)量和親和力均下降;（2）出現(xiàn)應激相關疾病的表現(xiàn)第56頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五三個階段是一個連續(xù)過程上述三個階段并不一定都依次出現(xiàn)

多數(shù)應激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴重的應激反應才進入第三期。

（四）全身適應綜合征

（generaladaptationsyndrome,GAS）第57頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五第二節(jié)應激的發(fā)生機制一、神經(jīng)-內(nèi)分泌反應二、細胞、體液反應第58頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（一）急性期反應蛋白急性期反應（acutephaseresponse，APR）感染、燒傷、大手術、創(chuàng)傷等應激原，可誘發(fā)機體快速啟動防御性非特異反應，如體溫升高、血糖升高、分解增強、血漿中的某些蛋白質含量迅速改變等，這種反應稱APR。急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）

屬于分泌型蛋白質二、細胞、體液反應第59頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五表.急性期蛋白的基本構成和可能功能成分可能功能應激時增加達1000倍C-反應蛋白血清淀粉樣A蛋白應激時增加達2-4倍1-酸性糖蛋白1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶結合珠蛋白應激時增加達50%銅藍蛋白補體成分C3纖維蛋白原反應時間6～10h48～72h24h10h24h10h24h分子量13200018000041000540006800086000340000110000180000激活補體,調(diào)理作用清除膽固醇促進成纖維細胞生長抑制絲氨酸蛋白酶抑制組織蛋白酶G抑制組織蛋白酶B、H、L促進血液凝固減少自由基產(chǎn)生趨化作用,肥大細胞脫顆粒第60頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五→快速啟動機體的防御機制

清除異物和壞死組織抑制蛋白酶活化抑制自由基產(chǎn)生其它作用不利：代謝紊亂、貧血、生長遲緩、惡病質、組織繼發(fā)淀粉樣變性等。

生物學功能（一）急性期反應蛋白第61頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

機體在應激時，細胞內(nèi)新合成或合成增多的一組高度保守的蛋白質，屬于非分泌型蛋白質，在細胞內(nèi)發(fā)揮保護作用。稱為熱休克蛋白(heatshockresponse，HSR

)。

又稱應激蛋白（stressprotein，SP）（二）熱休克蛋白二、細胞、體液反應第62頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五名稱分子量細胞內(nèi)定位可能的生物學功能HSP90亞類HSP110HSP105HSP110亞類HSP90HSP90HSP70亞類HSP70＊(誘導型）HSC70＊(組成型）HSP60亞類HSP60TriCHSP40亞類HSP47HSP40HSP10泛素HSP32小分子HSP亞類HSP27,β-晶體蛋白～110～90～70～60～40～30～10～8胞質/核胞質胞質胞質胞質/核線粒體胞質內(nèi)質網(wǎng)胞質胞質胞質/核胞質線粒體胞質/核熱耐受，交叉耐受蛋白質折疊新生蛋白質折疊與類固醇激素受體結合維持其無活性狀態(tài)蛋白質折疊,細胞保護新生蛋白質折疊蛋白質折疊膠原合成的質量控制抗氧化調(diào)控及穩(wěn)定細胞骨架HSP60的輔因子蛋白質的非溶酶體降解表.熱休克蛋白的主要類型和可能的生物學功能第63頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

大部分HSP在正常時即存在于細胞，組成細胞內(nèi)的結構，稱為結構型。如HSP90β、HSC70、GRP78等。

有些是在應激原誘導下才產(chǎn)生的，稱為誘導型。

基本組成熱休克蛋白第64頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五幫助新生蛋白質的正確折疊、移位、結構維持幫助損傷后蛋白質的復性或降解熱休克蛋白

生物學功能

分子伴娘(molecularchaperon)HSPOtherproteins第65頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五■HSP的結構示意圖：ATP酶結構域（高度保守）基質識別區(qū)域（可變區(qū)）蛋白酶敏感位點450個氨基酸殘基N200個氨基酸殘基C疏水結構區(qū)第66頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（三）HSP的誘導與調(diào)控HSE

HSPsHSP90HSP70StressorHSF1protein第67頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

概述1

應激的發(fā)生機制2

第九章應激3應激時機體的代謝和功能變化第68頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五一、代謝變化

二、功能變化

第四節(jié)應激時機體的代謝和功能變化第69頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五一、代謝變化代謝的特點：分解↑，合成↓，代謝率↑↑糖代謝脂肪代謝蛋白質代謝機制：兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素、生長激素、胰島素等。血糖↑、糖尿

→應激性高血糖、應激性糖尿嚴重創(chuàng)傷和大面積燒傷→持續(xù)數(shù)周→創(chuàng)傷性糖尿病第70頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五應激原下丘腦－垂體－腎上腺皮質糖皮質激素

負氮平衡蛋白質分解↑糖異生作用↑圖.應激時糖、脂肪及蛋白質代謝的變化藍斑-交感－腎上腺髓質兒茶酚胺血漿游離脂肪酸、酮體↑葡萄糖利用↓應激性高血糖

應激性糖尿脂肪分解↑糖異生作用↑胰島素分泌↓胰高血糖素↑生長激素↑代謝率↑能量消耗↑糖原分解↑第71頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例2分析：強烈的劣性心理應激原刺激，患者處于超高代謝狀態(tài)，機體脂肪動員、分解明顯增強所以患者逐漸出現(xiàn)消瘦。。第72頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二、功能變化（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的變化CNS是應激反應的調(diào)控中心（皮層高級部位）與應激密切相關的中樞部位：邊緣系統(tǒng)、下丘腦、藍斑等結構LC/NE軸興奮：緊張、警覺、專注程度提高；過度反應時產(chǎn)生焦慮、害怕、憤怒等情緒HPA軸適度興奮：有助于維持良好的認知學習能力和良好的情緒；過度興奮或不足則可引起CNS功能障礙，出現(xiàn)抑郁、厭食，甚至自殺傾向等。（喪失意識時，多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌反應都可不出現(xiàn)）第73頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。案例1分析：該患者入院時意識不清，4h后意識才清楚。因此，其應激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應不明顯.第74頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電視電影，不與周圍人接觸等。尤其嚴重的是易怒，向妻子亂發(fā)火，想打人、罵人，并出現(xiàn)了抑郁、焦慮、煩躁等反常行為。同時機體逐漸消瘦。案例2分析：該患者主要表現(xiàn)為一系列應激時的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化。第75頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（2）心血管系統(tǒng)二、功能變化應激原交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮心率加快心肌收縮力增強血流速度加快心輸出量增加周圍小血管收縮總外周阻力↑或↓血壓升高心、腦血管擴張血流重新分布第76頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（2）心血管系統(tǒng)二、功能變化精神應激可引起冠狀動脈痙攣→心肌缺血；交感-腎上腺髓質的強烈興奮→心室纖顫閾值↓；在冠狀動脈和心肌已有病變時，強烈的精神刺激→誘發(fā)心室顫動，導致猝死。第77頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（3）消化系統(tǒng)二、功能變化食欲↓，消化功能減退，神經(jīng)性厭食癥與CRH↑有關食欲↑→肥胖癥與內(nèi)啡肽、NE、5-HT、DA等↑有關缺血性損傷→應激性潰瘍

腸平滑肌收縮、痙攣→便意、腹痛腹瀉或便秘第78頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（4）免疫系統(tǒng)

急性應激：外周血吞噬細胞數(shù)目↑，活性↑，APP（C-反應蛋白、C3補體）↑→非特異性抗感染能力↑強烈持續(xù)的應激：免疫功能抑制或紊亂

應激時，免疫系統(tǒng)的功能受神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控；反之，免疫系統(tǒng)對神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)也有調(diào)節(jié)作用。二、功能變化GC、CAs↑第79頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（5）血液系統(tǒng)二、功能變化急性應激：WBC↑

、核左移，Plt數(shù)目↑、粘附力↑

，凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ等↑，血黏度↑，血沉↑抗感染、抗損傷、抗出血能力↑易引起血栓、誘發(fā)DIC發(fā)生單核巨噬細胞系對RBC的破壞加速慢性應激：低色素性貧血第80頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二、功能變化（6）泌尿生殖系統(tǒng)泌尿功能的主要變化：尿少、尿比重↑、尿鈉濃度↓交感－腎上腺髓質興奮

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活醛固酮、ADH分泌↑→鈉水重吸收↑腎血管收縮→GFR↓第81頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二、功能變化（6）泌尿生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)主要變化：性功能減退、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，哺乳期乳汁分泌↓應激(－)下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體的黃體生成素(LH)第82頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五應激時機體的功能代謝變化

適度應激應激過度中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊張，專注程度升高，維持良好情緒及認知學習能力等焦慮、害怕、憤怒及抑郁等免疫系統(tǒng)免疫功能增強（吞噬細胞數(shù)目增多、活性增強等）免疫抑制功能紊亂心血管系統(tǒng)心率加快，心肌收縮力增強，心輸出量增加，血壓升高等心肌缺血、易誘發(fā)心律失常、猝死等消化系統(tǒng)食欲降低厭食癥應激性潰瘍等血液系統(tǒng)WBC、Plt數(shù)目↑凝血因子濃度↑等貧血泌尿生殖系統(tǒng)尿少，尿比重↑,尿鈉濃度↓性功能減退、月經(jīng)紊亂、泌乳減少等系統(tǒng)第83頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

概述1

應激的發(fā)生機制23

第九章應激應激時機體的代謝和功能變化4

應激與疾病第84頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五第五節(jié)應激與疾病應激性疾病(stressdisease)：應激在發(fā)病中起主要致病作用的疾病。應激相關疾病(stressrelateddisease）應激在疾病發(fā)生發(fā)展中僅作為條件或誘因，可加重或加速其發(fā)生發(fā)展的一些疾病。應激性潰瘍原發(fā)性高血壓支氣管哮喘抑郁癥第85頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五一、應激性潰瘍

指在遭受重傷（包括大手術）、重病和其他應激情況下，機體出現(xiàn)的胃、十二指腸黏膜的急性病變主要表現(xiàn)：粘膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等發(fā)病率：75%～100%（一）概念第86頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五2、發(fā)生機制

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（+）胃腸血管收縮血流↓、黏膜缺血上皮細胞能量不足，碳酸氫鹽和黏液合成↓黏膜上皮細胞間的緊密連接、黏膜屏障被破壞應激性潰瘍（1）粘膜缺血——

基本條件第87頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五黏膜細胞損害胃腔內(nèi)H+反向彌散進入黏膜↑H+不能及時中和或運走H+在黏膜內(nèi)積聚，黏膜內(nèi)pH↓（2）H+反向彌散——

必要條件2、發(fā)生機制應激性潰瘍胃黏膜缺血應激狀態(tài)下黏膜屏障被破壞胃黏膜血流量↓第88頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

糖皮質激素的分泌↑2、發(fā)生機制應激性潰瘍（3）其他因素蛋白質的分解＞合成胃、十二指腸上皮細胞更新減慢、再生能力↓

酸中毒—對H+緩沖能力↓

膽汁逆流（膽汁酸等）

胃腸缺血－再灌注損傷

富含黃嘌呤氧化酶→氧自由基↑第89頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五（二）發(fā)生機制其他因素(次要因素）粘膜缺血(基本條件)H+反向彌散(必要條件)一、應激性潰瘍第90頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識不清，T36.3℃，P143次/分，R36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達70%，多數(shù)為Ⅱ度燒傷。診斷：①特重度燒傷總面積55%，其中淺Ⅱ度18%，深Ⅱ度20%，Ⅲ度17%；②休克。經(jīng)過清創(chuàng)、補液等急診處理后，轉入燒傷科。案例1第91頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五4h后患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)。2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，柏油樣便3次，伴有腹脹。血常規(guī)：RBC2.81×1012/L，Hb71g/L，WBC11.8×109/L，N90%。糞便潛血實驗（OB）:（++++）。電子內(nèi)窺鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸球部有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點狀，大小不等，表面有活動性出血。即予止血、輸血等治療。

4天后患者面色轉紅潤，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細胞、血細胞比容、血紅蛋白均接近正常。糞便OB（+）。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J有任何胃部疾病的病史。第92頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五燒傷性休克患者，應激性潰瘍發(fā)生的機制：

胃十二指腸粘膜缺血、胃腔H+反向彌散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多種因素。案例1第93頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五二、應激與心血管功能障礙

心血管系統(tǒng)是應激反應的主要靶器官，尤其情緒心理應激，常被認為是心血管急性事件的一個“扳機”。

原發(fā)性高血壓動脈粥樣硬化心律失常第94頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

高血壓糖皮質激素分泌↑血壓主要機制：交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活：心輸出量↑、外周小血管收縮，外周阻力↑：血管平滑肌對CAs的敏感性↑醛固酮、抗利尿激素↑：鈉水潴留，血容量↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：AngⅡ強烈縮血管第95頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

動脈粥樣硬化主要機制：血壓升高血脂升高血糖升高：損傷血管內(nèi)膜，利于脂質沉積，刺激血管平滑肌細胞增生及膠原纖維的合成→管壁增厚、管腔狹窄。：脂肪分解加速，血脂↑（尤其是LDL）：動脈壁山梨醇途徑代謝加快，管壁水腫、缺氧，損傷動脈中層和內(nèi)膜第96頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五心身疾?。╬sychosomaticdiseases）心理社會應激引起的軀體功能障礙，稱之為心身疾病，或稱心理生理障礙。第97頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五三、應激相關心理、精神障礙1、急性心因性反應2、延遲性心因性反應3、適應障礙第98頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五1、急性心因性反應（acutepsychogenicreaction）

指由于急劇而強烈的心理社會應激原作用后，在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)所引起的功能性精神障礙。表現(xiàn)：①伴有情感遲鈍的精神運動性抑制

如：不言不語、表情淡漠、呆若木雞②伴有恐懼的精神運動性興奮

如：興奮、恐懼、緊張、叫喊、無目的地外跑、甚至痙攣發(fā)作持續(xù)時間較短，一般在數(shù)天或一周內(nèi)緩解第99頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五【典型病例】

小小，女，15歲，一向懦弱膽小，依賴性強。在省城讀書，學習很刻苦，但成績不理想，壓力很大。父母都是商人，無暇輔導她的功課，決定把她送到鄉(xiāng)下當教師的舅舅與舅媽那里讀書。

到鄉(xiāng)下后，小小感到很不適應：聽不懂當?shù)胤窖裕钤O施簡陋（洗澡、廁所等），使她感到非常拘謹。第6天，突然被一只大狗驚嚇，頓時面色蒼白，呆滯無語。當晚緊張不安、徹夜未眠，出現(xiàn)幻覺、幻聽（如，“看到”燈泡里冒出一個人頭骷髏；“聽到”狗的狂吠聲，總覺得房間里有人）第100頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

第二天，不知飲食、不知梳洗，反復問同一個簡單的問題。并不停地向舅媽叩頭。舅舅只好把她送回省城。見到父母后，也毫無表示，只是哭叫:“我怕!”。經(jīng)反復勸慰，緊張情緒有所減輕，但變得敏感多疑，總認為同學故意搗鬼、要害她、在背后說她的壞話。

去醫(yī)院看病時，覺得醫(yī)師是偽裝的，對別人的交談感到迷惑不解、恐懼不安，不讓母親離開半步。

經(jīng)治療，癥狀消失，恢復正常。據(jù)小小說，轉學到鄉(xiāng)下后期望過高，受挫折后又不能回城，內(nèi)心矛盾加重，受到狗的驚嚇就一下子發(fā)病了。第101頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五2、延遲性心因性反應（delayedpsychogenicreaction）

又稱創(chuàng)傷后應激障礙。指機體在受到嚴重而劇烈的精神打擊（如經(jīng)歷恐怖、兇殺場面、惡性交通事故、殘酷戰(zhàn)爭等）而引起的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的精神障礙，一般在遭受打擊后數(shù)周至數(shù)月后發(fā)病。主要表現(xiàn)：

反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（做惡夢，觸景生情等）易出現(xiàn)驚恐反應（如心慌、出汗、易驚醒、不敢看電視電影、不與人接觸等）大多數(shù)可恢復，少數(shù)呈慢性病程，可長達數(shù)年之久第102頁，共111頁，2022年，5月20日，17點5分，星期五

患者，男性，36歲，外科醫(yī)生，因向妻子亂發(fā)火，很想打人而入院。自訴作為醫(yī)療救援志愿者在四川汶川大地震災區(qū)工作近兩周后回廣州，隨后出現(xiàn)精神緊張，失眠，做惡夢，易驚醒，心慌，出汗，不敢看電