職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表、回執(zhí)、變更表

－－PAGE4－附件1職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表機(jī)構(gòu)名稱（公章）：填表日期：年月日浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)制職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)社會(huì)統(tǒng)一信用代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話傳真郵政編碼備案診斷類別（按照《職業(yè)病分類和目錄》，在相對(duì)應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號(hào)內(nèi)打"√"，并明確具體病種名稱）（可多選）一、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病¨二、職業(yè)性皮膚病¨三、職業(yè)性眼病¨四、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病¨五、職業(yè)性化學(xué)中毒¨六、物理因素所致職業(yè)病¨七、職業(yè)性放射性疾病¨八、職業(yè)性傳染病¨九、職業(yè)性腫瘤¨十、其他職業(yè)病¨所附資料清單（1）持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并設(shè)有與職業(yè)病診斷相關(guān)的科目。¨是¨否（2）具有專門科室承擔(dān)職業(yè)病診斷的組織工作，設(shè)立職業(yè)病診斷辦公室，設(shè)主任、聯(lián)絡(luò)秘書各一名，并明確相應(yīng)的崗位職責(zé)；成立職業(yè)病診斷組，由取得《職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證》的醫(yī)師組成?！恰Х瘢?）有用于職業(yè)病診斷所需的辦公和檔案存放場(chǎng)所與設(shè)施?！恰Х瘢?）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應(yīng)的醫(yī)師、檢驗(yàn)、放射等醫(yī)（技）師人員（附表1、3）?！恰Х瘢?）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應(yīng)的儀器、設(shè)備。（附表2、3）¨是¨否（7）建立職業(yè)病診斷質(zhì)量管理體系以及相關(guān)規(guī)章制度?！恰Х瘢?）具有與職業(yè)病診斷信息報(bào)告相關(guān)的信息報(bào)送條件?！恰Х癖締挝槐ＷC上述資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）年月日備注：1.備案診斷類別，按照《職業(yè)病分類和目錄》，在相對(duì)應(yīng)職業(yè)病類別后面的括號(hào)內(nèi)打"√"。2.備案所需資料，資料齊備的在相對(duì)應(yīng)括號(hào)內(nèi)打"√"。3.相關(guān)表格可通過(guò)浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或浙里辦下載。附表1相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表序號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼職稱/職務(wù)所在科室從事專業(yè)相關(guān)工作年限醫(yī)師/護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書號(hào)取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書日期備注備注∶請(qǐng)?jiān)趶氖聦I(yè)欄中注明職業(yè)病診斷醫(yī)師類別、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)員等專業(yè)人員。－PAGE2－－PAGE11－附表2職業(yè)病診斷儀器、設(shè)備清單序號(hào)儀器、設(shè)備名稱數(shù)量用途工作狀態(tài)購(gòu)置日期計(jì)量檢定時(shí)間備注附表3職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)診斷醫(yī)師類別和儀器設(shè)備基本要求申請(qǐng)類別職業(yè)病診斷醫(yī)師類別和人數(shù)儀器設(shè)備1．職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病第一注冊(cè)點(diǎn)職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)師1名或以上心電圖機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，滿足高千伏攝片條件的X射線攝片機(jī)，肺功能儀，>3000CD三聯(lián)式以上觀片燈第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，免疫功能測(cè)定所需儀器3．職業(yè)性眼病第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師和職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師各1名或以上X射線攝片4．第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，符合條件的隔音室，純音電測(cè)聽儀、聽力客觀檢查所需儀器5．職業(yè)性化學(xué)中毒第一注冊(cè)點(diǎn)職業(yè)性化學(xué)中毒診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，裂隙燈，眼底鏡，血、尿等生物樣品中鉛、汞等重金屬檢測(cè)所需儀器6．物理因素所致職業(yè)病第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)7．職業(yè)性放射性疾病第一注冊(cè)點(diǎn)職業(yè)性放射性疾病診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，裂隙燈，眼底鏡，染色體畸變和微核試驗(yàn)所需儀器8．職業(yè)性傳染病第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，免疫功能測(cè)定所需儀器9．職業(yè)性腫瘤第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，腫瘤標(biāo)志物測(cè)定所需儀器10．第一注冊(cè)點(diǎn)其他類診斷醫(yī)師1名或以上X射線攝片機(jī)，血球計(jì)數(shù)儀，尿液分析儀，生化分析儀，心電圖機(jī)，B超機(jī)，肺功能儀，免疫功能測(cè)定所需儀器附件2職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)備案編號(hào)：機(jī)構(gòu)名稱：機(jī)構(gòu)社會(huì)統(tǒng)一信用代碼：法定代表人：機(jī)構(gòu)地址：備案的職業(yè)病診斷類別：年月日附件3職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案變更表備案單位名稱（公章）：填表日期：年月日浙江省衛(wèi)生健康委員會(huì)制職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案變更表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址機(jī)構(gòu)社會(huì)統(tǒng)一信用代碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話傳真郵政編碼執(zhí)業(yè)情況是否繼續(xù)開展職業(yè)病診斷工作是¨否¨變更日期年月日變更事項(xiàng)項(xiàng)目變更前變更后機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址診斷類別所附資料清單1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本復(fù)印件；2.原《職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》（原件）3．增加診斷類別的，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明具備開展工作所需的工作場(chǎng)所、專業(yè)技術(shù)人員和儀器設(shè)備等條件。本單位保證上述資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合法性，并承擔(dān)法律責(zé)任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽章）（公章）